Коробов А.С.516гр.. 1. Определение и классификация перикардитов
 Скачать 1.24 Mb.
|
 Тест: 1-В 2-Б 3-ВД 4-АГД 5-Д 6-В 7-БВ 8-В 9-В 10-АГ 1. Определение и классификация перикардитов Перикардит — это патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, выражающееся в воспалительном процессе наружной оболочки сердца (перикарда). Он чаще всего возникает как следствие перенесённой инфекции либо после инфаркта. КЛАССИФИКАЦИЯ • По этиологии: идиопатический, инфекционный, при системных заболеваниях соединительной ткани и др. • По длительности течения: острый (менее 6 нед), подострый (от 6 нед до 6 мес), хронический (более 6 мес) • По морфологическим признакам: сухой или фибринозный, экссудативный, экссудативно-констриктивный, адгезивный без констрикции, констриктивный, с кальцификацией перикарда 2. Клиника различных вариантов перикардитов. ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Боль в груди — основной симптом. Начало боли может быть внезапным, затем она становится постоянной (длится часами и сутками); часто однообразная; может быть острой, тупой или проявляться ощущением жжения или давления. По интенсивности она может быть от слабой до выраженной, возникает за грудиной с распространением в шею, левое плечо и руку, трапециевидные мышцы. Боль усиливается при вдохе, в положении лежа на спине, во время глотания, при движении тела; уменьшается в положении сидя прямо, при наклоне вперед. По мере накопления экссудата и расхождения листков перикарда боли уменьшаются и исчезают. Тем не менее, многие больные все же отмечают сохраняющееся ощущение тяжести в области сердца («камень на сердце»). Могут появиться симптомы, связанные со сдавлением близлежащих органов: • трахеи («лающий» кашель); • пищевода (нарушение проглатывания пищи — дисфагия); • легких (одышка); • возвратного гортанного нерва (осиплость голоса) и т.п. В соответствии с этиологией могут присутствовать жалобы, связанные с основным заболеванием ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИКАРДИТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Одышка при нагрузке, кашель (не нарастает в положении лежа) • Слабость при физической нагрузке • Боль в груди (редко) • Тяжесть и боли в правом подреберье, тошнота, рвота (вследствие нарушения венозного кровообращения в печени, кишечнике) • Увеличение живота, позднее отеки нижних конечностей 3. Диагностика перикардитов. ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ ДИАГНОСТИКА Диагноз острого перикардита устанавливают больным при наличии характерной триады: шума трения перикарда, боли в груди и типичных последовательных изменений ЭКГ. Дальнейшее обследование направлено на оценку наличия перикардиального выпота, нарушений гемодинамики и определение причины болезни. Клиническое обследование Шум трения перикарда — основной признак острого перикардита. По своему характеру он обычно царапающий, скребущий, типа трения кожи о кожу. Его лучше выслушивать над левым нижним краем грудины в пределах абсолютной тупости сердца. Шум чаще всего слышен в систолу и в конце диастолы, он никуда не проводится, изменчив во времени, слабее слышен в начале болезни (необходима частая повторная аускультация), может сохраняться и при появлении перикардиального выпота. Шум лучше слышен в положении лежа в конце вдоха (признак Потена) или при запрокидывании головы назад (признак Герке). Нередко у больных повышается температура тела до субфебрильной. Симптомы, обусловленные перикардиальным выпотом • Сердечно-сосудистая система - Расширение сердечной тупости во все стороны, изменение границ сердца при перемене положения (в положении стоя зона тупости во втором и третьем межреберьях сокращается, а в нижних отделах расширяется), необычная интенсивность тупости сердца, совпадение зоны абсолютной тупости сердца с зоной относительной тупости в нижних отделах - Смещение верхушечного толчка вверх и кнутри от нижне-левой границы тупости сердца (признак Жардена), верхушечный толчок ослаблен - Набухание шейных вен, увеличение центрального венозного давления - Тоны сердца резко ослаблены в нижних левых отделах тупости сердца, но могут быть хорошо слышны кнутри от верхушечного толчка - Тахикардия (может отсутствовать при гипотиреозе или уремии) - Акроцианоз • Система органов дыхания. - Признак Эварда — тупой перкуторный звук ниже угла левой лопатки изза сдавления левого легкого перикардиальным выпотом. В этом месте усилено голосовое дрожание, дыхание ослаблено. При наклоне вперед тупость под лопаткой исчезает, но появляются не звонкие мелкопузырчатые хрипы (признак Пена). Нераспознанный перикардиальный выпот может привести к быстрому ухудшению состояния и смерти больного в результате тампонады сердца. Лабораторная диагностика • Общий анализ крови (признаки воспаления) • Биохимический анализ крови (повышен уровень С-реактивного белка, в 30–50% вирусных перикардитов может быть повышен уровень тропонина I, креатинин резко повышен при уремическом перикардите). • Выполняют исследование на ВИЧ-инфекцию. Анализ перикардиального выпота показан при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит. Дополнительные исследования выполняют для уточнения причины перикардита в соответствии с предполагаемым диагнозом. Инструментальные методы диагностики Электрокардиография Электрокардиографические изменения при остром перикардите обусловлены сопутствующим повреждением субэпикардиальных слоев миокарда, что выражается в вогнутом смещении сегмента ST выше изолинии, отклонении сегмента PQ в противоположном направлении по отношению к зубцу Р. В отличие от субэпикардиального (или трансмуралыюго) повреждения миокарда при ишемической болезни сердца, когда эти изменения выявляются, как правило, лишь в нескольких электрокардиографических отведениях, при острых перикардитах подъем сегмента ST регистрируется в большинстве стандартных, усиленных однополюсных отведений от конечностей и в нескольких грудных отведениях. Это обусловлено тем, что при остром перикардите, как правило, имеет место большая площадь поражения, затрагивающая многие участки сердечной мышцы. Кроме того, в отличие от инфаркта миокарда при острых перикардитах обычно имеет место конкордантный (однонаправленный) подъем сегмента ST, т.е. не наблюдается дискордантного смещения сегмента ниже изолинии в отведениях, активные электроды которых расположены над участками миокарда, противоположными субэпикардиальному повреждению. Через несколько дней сегмент ST, а затем и сегмент PQ возвращаются к изолинии, зубцы Т прогрессивно уплощаются и становятся отрицательными. Обычно через 2 нед ЭКГ возвращается к исходной. При перикардиальном выпоте типичны низкий вольтаж ЭКГ и синусовая тахикардия. При тампонаде сердца может наблюдаться электрическая альтерация (вариабельность вольтажа QRS, вызванная избыточной подвижностью сердца). Трансторакальная эхокардиография — основа неинвазивной диагностики перикардиального выпота. При этом выявляют эхо-свободное пространство между висцеральным и париетальным перикардом. В большинстве случаев при сухом остром перикардите изменения отсутствуют. Рентгенография грудной клетки. Ее выполняют для оценки тени сердца, исключения изменений легких и средостения, указывающих на специфическую этиологию перикардита. При значительном перикардиальном выпоте (более 250 мл) наблюдают увеличение размеров, а также изменение конфигурации тени сердца («тень фляги», шаровидная форма при остром большом выпоте, треугольная форма при длительно существующих выпотах), ослабление пульсации контура тени сердца. Перикардиоцентез экстренно необходим при тампонаде сердца. Диагностический перикардиоцентез проводится при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит и не показан, если диагноз может быть установлен без этого вмешательства. Перикардиоцентез противопоказан при подозрении на расслаивающую аневризму аорты, при некорригированной коагулопатии, приеме антикоагулянтов, тромбоцитопении менее 50×109/л. При противоречивых результатах других визуализирующих исследований показаны компьютерная и магнитно-резонансная томография. Основные осложнения • Тампонада сердца • Рецидивы острого перикардита. • Хронический констриктивный перикардит (менее 10% случаев). ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИКАРДИТЫ ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование Наиболее характерна триада Бека: высокое венозное давление, асцит, «малое тихое сердце». Сердечно-сосудистая система • Набухание шейных вен (обследуют больных в вертикальном положении и лежа; усиливается при надавливании на область правого подреберья), признак Куссмауля (повышение или отсутствие снижения системного венозного давления при вдохе), пульсация вен, их диастолический коллапс (симптом Фридрейха), одутловатость лица, шеи («воротник Стокса»), цианоз лица, усиливающийся в положении лежа • Верхушечный толчок обычно не пальпируется • Границы сердечной тупости мало изменены • Тахикардия при нагрузке и в покое • Тоны сердца могут быть приглушенными, перикардиальный тон — дополнительный тон в протодиастолу (соответствует внезапному прекращению заполнения желудочков в ранней диастоле) выявляют почти у половины больных • Парадоксальный пульс, во время глубокого вдоха может исчезать (признак Ригеля) • Артериальное давление нормальное или пониженное Система органов пищеварения, дыхания и другие • Гепатомегалия с пульсацией печени, спленомегалия (псевдоцирроз Пика) • Другие симптомы, обусловленные хроническим застоем в печени: асцит, сосудистые звездочки, эритема ладоней • Плевральный выпот Инструментальные методы Электрокардиография. В норме или выявляют низкий вольтаж комплексов QRS, распространенную инверсию или уплощение зубцов Т, расширенный высокий зубец Р. Могут возникать фибрилляция предсердий, атриовентрикулярные блокады, нарушения внутрижелудочковой проводимости. Рентгенография грудной клетки: небольшое, иногда измененной формы сердце, кальцификация перикарда, «фиксированное» сердце при смене положения тела, нередко выявляют плевральный выпот или плевральные спайки, легочную венозную гипертензию. Эхокардиография • Утолщение и кальцификация перикарда, а также непрямые признаки констрикции: - увеличение предсердий при нормальном виде и нормальной систолической функции желудочков; - парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в раннюю фазу диастолы; - диаметр левого желудочка не увеличивается после фазы раннего заполнения; - нижняя полая вена расширена без нормального коллабирования при вдохе. • Снижение скорости раннего диастолического трансмитрального потока при вдохе (более чем на 25%). При компьютерной/магнитно-резонансной томографии выявляют утолщение и/или кальцификацию перикарда, суженную конфигурацию одного или обоих желудочков, увеличение одного или обоих предсердий, растяжение полых вен. Катетеризация сердца (диастолическое западение и плато на кривой давления в правом и/или левом желудочке и др.) Вентрикулография (уменьшение размеров желудочков, увеличение размеров предсердий; быстрое заполнение в ранней фазе диастолы с прекращением дальнейшего увеличения. 4. Терапия перикардита Главным образом заключается в лечении основного заболевания, на фоне которого развился перикардит. Терапия активного периода проводится в стационаре. После купирования активности процесса больные должны наблюдаться амбулаторно врачом-кардиологом. Лечение острого фибринозного и экссудативного перикардита включает назначение НПВС (индометацин - 25-100 мг, ибупрофен - 400-800 мг 4 раза в сутки или другие препараты). При отсутствии эффекта - преднизолон до 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы. При экссудативном перикардите в случае отсутствия в течение 2 нед эффекта от проводимой терапии и сохранения большого объема выпота показан перикардиоцентез с введением кортикостероидов в полость сердечной сумки. Для профилактики рецидивов эффективен колхицин - 0,5 мг 2 раза в сутки в качестве монотерапии или в сочетании с НПВС, по жизненным показаниям проводится перикардиоцентез. Показания к перикардиоцентезу - расхождение листков перикарда в диастолу более 20 мм (по данным ЭхоКГ), при объемном выпоте, сохраняющимся на фоне медикаментозного лечения более 1-2 нед, а также с диагностической целью. Противопоказания - расслоение аорты, некомпенсированная коагулопатия, выраженная тромбоцитопения. Констриктивный перикардит. Лечение: хирургическое (перикардэктомия), направленное на устранение констрикции. Показания к операции - признаки нарушения кровообращения и венозного кровотока. Консервативное лечение проводится в предоперационный период, а также у пациентов, тяжесть состояния которых исключает хирургическое лечение. Консервативная терапия направлена на уменьшение явлений недостаточности кровообращения, снижение венозного давления (сердечные гликозиды в данном случае неэффективны), повышение уровня белка и нормализацию электролитного баланса. 5. Тампонада сердца. Механизм развития, клиника, лечение. Тампонада сердца возникает, когда повышение давления в полости перикарда нарушает процесс диастолического наполнения желудочков. Степень наполнения желудочков в конечном счете определяется величиной диастолического трансмурального (растягивающего) давления. Трансмуральное давление в каждой камере сердца равно давлению внутри камеры за вычетом давления в полости перикарда. Следовательно, любое повышение давления в полости перикарда относительно давления внутри камеры снижает степень наполнения. Давление в полости перикарда одинаково действует на все камеры сердца, но более чувствительны к его увеличению тонкостенные предсердия и правый желудочек. В норме давление в полости перикарда близко по величине к внутриплевральному (гл. 22) и циклически изменяется при дыхании от -4 до +4 мм рт. ст. Его повышение чаще всего обусловлено увеличением объема перикардиальной жидкости (вследствие выпота или кровотечения). Прирост давления зависит от скорости накопления жидкости: при внезапном увеличении объема перикардиальной жидкости (> 100-200 мл) давление в полости перикарда резко возрастает, очень медленное накопление до 1000 мл жидкости дает возможность перикарду растянуться при минимальном повышении давления. Отличительной гемодинамической характеристикой тампонады сердца является снижение сердечного выброса, обусловленное уменьшением ударного объема при повышенном ЦВД. Если нет выраженной дисфункции ЛЖ, то диастолическое давление становится одинаковым во всех четырех камерах сердца. Кривая ЦВД (гл. 19) при тампонаде сердца имеет характерную форму. Y-спад отсутствует (из-за нарушения диастолического наполнения и систолы предсердий), а х-спад (отражающий наполнение предсердий во время систолы желудочков) нормальный или даже усилен. При тампонаде сердца компенсаторно значительно повышается активность симпатической иннервации. Увеличение ЧСС и сократимости миокарда помогает поддержать сердечный выброс. Артериальная вазоконстрик-ция обеспечивает поддержание АД, тогда как ве-ноконстрикция увеличивает венозный возврат. Поскольку ударный объем остается относительно постоянным, сердечный выброс становится зависимым от ЧСС. Острая тампонада сердца обычно проявляется внезапной артериальной гипотонией, тахикардией и тахипноэ. Симптомы включают набухание шейных вен, снижение артериального пульсового давления и глухость сердечных тонов; нередко возникает выраженный парадоксальный пульс (на вдохе АДсист снижается на 10 мм рт. ст. и более). Механизм развития парадоксального пульса включает: снижение внутригрудного давления на вдохе, последующее увеличение венозного возврата, возрастание диастолического наполнения ПЖ, выбухание межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, уменьшение диастолического наполнения ЛЖ и снижение сердечного выброса на вдохе. Выраженный парадоксальный пульс наблюдается также при значительной обструкции дыхательных путей и инфаркте ПЖ. На рентгенограмме грудной клетки сердце может иметь нормальные или увеличенные размеры. Проявления тампонады на ЭКГ обычно неспецифичны и представлены, как правило, только низкой амплитудой комплексов QRS во всех отведениях и неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца Т. При большом выпоте в полость перикарда может возникать полная электрическая альтерация зубцов Р и Т и комплекса QRS; полагают, что она обусловлена маятникообразным раскачиванием сердца внутри перикардиального мешка. Подъем сегмента ST во многих отведениях наблюдается также при перикардите ЭхоКГ позволяет обнаружить выпот в полости перикарда, верифицировать тампонаду сердца и оптимизировать проведение перикардио-центеза. С помощью двухмерной ЭхоКГ удается точно определить объем выпота. Признаки тампонады сердца при ЭхоКГ включают диастолическое спадение правого предсердия и ПЖ, смещение межжелудочковой перегородки влево, чрезмерное увеличение размера ПЖ на вдохе в сочетании с ре-ципрокным уменьшением размера ЛЖ. Анестезия При тампонаде сердца показана неотложная эвакуация перикардиальной жидкости хирургическим путем или с помощью перикардиоцентеза. Перикардиоцентез сопряжен со значительным риском повреждения сердца, коронарных артерий и возникновения пневмоторакса. Послеоперационную тампонаду сердца (после кардиохирургического вмешательства) всегда лечат методом повторной торакотомии Хирургическое вмешательство используют для предотвращения тампонады сердца при рецидивирующем накоплении перикардиального выпота, обусловленною инфекцией, злокачественным новообразованием, уремией, облучением, аутоиммунным процессом. Для дренирования перикардиальной жидкости выполняют субксифоидальную перикардиотомию Если помимо дренирования необходимы биопсия перикарда или перикардэктомия, то применяют левую переднюю торакотомию или срединную стернотомию. Дренирование и биопсию также можно выполнить с помощью левосторонней торакоскопии (гл. 24). Анестезиологическая тактика зависит от клинической ситуации. У интубированного больного после операции на сердце реторакотомию в критической ситуации можно провести в отделении интенсивной терапии без анестезии (по крайней мере, сначала). У бодрствующего больного левосторонняя торакотомия или срединная стерното-мия выполняются под общей анестезией и после интубации трахеи. Для дренирования через субксифоидальный доступ часто применяют местную анестезию. Во избежание рефлекторной брадикардии, возникающей при манипуляциях на перикарде, целесообразна премедикация атропином. Малые дозы кетамина обеспечивают адекватную дополнительную анальгезию. Индукция общей анестезии при тампонаде сердца чрезвычайно опасна, поскольку может спровоцировать остановку сердца. Перед индукцией целесообразно выполнить перикардиоцен-тез или субксифоидальную перикардиотомию под местной анестезией. Эвакуация даже небольшого количества жидкости иногда значительно увеличивает сердечный выброс и тем самым обеспечивает безопасное проведение индукции анестезии. Необходимо установить в/в катетеры большого размера. Желателен инвазивный гемодинами-ческий мониторинг (АД и ЦВД); при нестабильной гемодинамике его налаживание не должно задерживать эвакуацию перикардиальной жидкости. До устранения тампонады сердца не используют анестетики, угнетающие симпатический тонус. Не допускаются депрессия миокарда, вазодилатация и брадикардия. Повышение среднего давления в дыхательных путях способно значительно уменьшить венозный возврат. Теоретически, проводить интубацию следует при сохраненном сознании, но в этом случае неизбежно возникновение кашля, натуживания, гипоксемии и дыхательного ацидоза, поэтому на практике ее осуществляют только после индукции анестезии Проведение торакоскопии требует однолегочной ИВЛ . Пока тампонада сердца не устранена, кетамин является препаратом выбора для индукции и поддержания анестезии. Миорелаксантом выбора, благодаря влиянию на кровообращение, считается панкуроний, хотя для интубации целесообразно использовать сукцинилхолин Адреналин в низких дозах (10 мкг) позволяет временно обеспечить адекватную сократимость миокарда и ЧСС. Для поддержания венозного возврата проводят инфузию большого объема растворов. 6. Пункция полости перикарда: показания, противопоказания, возможные осложнения и их профилактика. Показания: •устранение тампонады сердца; •удаление выпота при экссудативном или гнойном перикардите. Противопоказание: •нарушение свертываемости крови. +Техника: 1.Больной лежит на спине с приподнятым на 30° головным концом кровати (кровь или экссудат при этом скапливается в левых нижних отделах полости пери¬карда). Перед этим перкуторно или рентгенологически исключают декстрокардию. 2.Кожу предсердечной и эпигастральной области обрабатывают антисептическим раствором и отгоражи¬вают стерильным материалом. 3.Для обезболивания применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. При бессознательном состоянии пострадавшего пункцию проводят без обезболивания. 4.Метод Ларрея: тонкий троакар или иглу дли¬ной 7—8 см, присоединенную к шприцу, вводят через анестезированную кожу в углу, образованном основа¬нием мечевидного отростка и прикреплением VII ре¬берного хряща слева. Иглу направляют круто вверх (45° к поверхности грудной клетки), несколько назад и ме-диально, в шприце постоянно поддерживают разреже¬ние. На глубине 2—4 см, пройдя медиальный край пря¬мой мышцы живота, конец иглы попадает в полость перикарда, и в шприце появляются кровь, выпот или гной, которые полностью аспирируют. 5.Метод Марфана: пункцию осуществляют стро¬го по средней линии тела под мечевидным отростком, причем троакар или иглу вводят косо снизу вверх, вдоль задней поверхности грудины на глубину приблизитель¬но 4 см. 6.Если присоединить к игле стерильным зажимом «аллигатор» провод грудного отведения электрокарди¬ографа, можно контролировать положение иглы по ЭКГ. При контакте иглы с перикардом появляются отрица¬тельные комплексы QRS. Подъем сегмента ST и ощу¬щение ритмических толчков свидетельствуют о контак-те иглы с миокардом, чего следует избегать. 7.Для постоянного дренирования полости перикар¬да можно ввести в нее по методике Сельдингера мяг¬кий тефлоновый катетер: через иглу в полость пери-карда вводят проводник (леска), иглу удаляют, оставив проводник, и по нему проводят катетер. Проводник удаляют, удерживая катетер на месте, потом подшива¬ют его к коже и присоединяют к дренажной системе. Действия при возможных ослож¬нениях; •прокол миокарда или повреждение коронарной артерии: тщательный мониторинг гемодинамики, заместительная и гемостатическая терапия, мо¬жет понадобиться экстренная торакотомия; •нарушения ритма сердца: взять иглу на себя, при нестабильной гемодинамике — удалить ее; •гемоторакс или пневмоторакс: повторный рент¬генологический контроль, при значительной вы¬раженности — дренирование плевральной поло¬сти; •инфекция: антибиотики, не оставлять катетер бо¬лее чем на 48 часов. |