13. Церебральный вариант расстройств чувствительности
 Скачать 20.89 Kb.
|
|
13. Церебральный вариант расстройств чувствительности Может возникать при поражении чувствительных ядер черепных нервов (ядерный тип), церебральных структур, проводящих путей общей чувствительности на различных уровнях (продолговатый мозг, мост, средний мозг, зрительный бугор, внутренняя капсула, лучистый венец) и коры головного мозга — соответственно проводниковый церебральный и корковый типы. Общим признаком проводниковых церебральных расстройств чувствительности является то, что они локализуются на стороне тела, противоположной очагу поражения (гемианестезия, иногда альтернирующая). 1. Поражение проводящих путей общей чувствительности в стволе мозга ниже зрительного бугра. Характеризуется в первую очередь возникновением альтернирующих синдромов: на стороне поражения выявляется дефектность определенного черепного нерва (нервов), а на противоположной стороне — изолированные расстройства всех видов чувствительности по проводниковому типу (гемианестезия или гемигипостезия) или в сочетании с другими гемирасстройствами: пирамидными, мозжечковыми и др. 2. Поражение зрительного бугра. При этом проводниковые чувствительные расстройства обычно входят в синдром «трех геми»: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия. Часто при поражении зрительного бугра возникают своеобразные таламические боли в противоположной половине тела — гемиалгии. Они воспринимаются как мучительное чувство холода или жжения, с трудом описываются больным и плохо им локализуются. 3. Поражение внутренней капсулы. Чувствительные расстройства возникают вследствие повреждения волокон третьих нейронов чувствительности в задней трети заднего бедра внутренней капсулы. Характеризуются гемианестезией или глубокой гемигипостезией всех видов чувствительности на контралатеральной очагу поражения стороне тела без убедительной разницы их выраженности в руке и ноге. Чувствительные расстройства обычно входят в синдром «трех геми»: гемианестезия, гемиплегия, гемианопсия. 4. Поражение лучистого венца. Характеризуется более ограниченными по протяженности чувствительными расстройствами, которые захватывают преимущественно верхнюю (брахиофациальная локализация) или нижнюю конечность. При обширном поражении лучистого венца чувствительные расстройства могут сочетаться с гемипарезом и характеризуются, в отличие от капсулярного, неравномерностью распределения в руке или ноге, вплоть до монопареза и моногипостезии конечности. 5. Поражение коры. Корковые расстройства чувствительности могут быть обусловлены поражением задней центральной извилины и париетопостцентральных отделов, а также верхней теменной дольки. 14. Ноцицептивная система восприятия боли. Имеет рецепторный, проводниковый отдел и центральное представительство. Медиатор этой системы – вещество Р. Антиноцицептивная система – система обезболивания в организме, которое существляется путем воздействия эндорфинов и энкефалинов (опиоидные пептиды) на опиоидные рецепторы различных структур ЦНС: околоводопроводного серого вещества, ядер шва ретикулярной формации среднего мозга, гипоталамуса, таламуса, соматосенсорной зоны коры. Характеристика ноцицептивной системы. Периферический отдел болевого анализатора. Представлен рецепторами боли,называют ноцицепторами. Эти высокопороговые рецепторы, реагирующие на раздражающее действие факторов. По механизму возбуждения ноцицепторы делят на механоноцицепторы и хемоноцицепторы. Механорецепторы расположены преимущественно в коже, фасциях, суставных сумках и слизистых оболочках пищеварительного тракта. Это свободные нервные окончания группы АΔ (дельта; скорость проведения 4 – 30 м/с). Реагируют на деформирующие воздействия, возникающие при растяжении или сжатии тканей. Большинство из них хорошо адаптируются. Хеморецепторы расположены также на коже и слизистых внутренних органов, в стенках мелких артерий. Представлены свободными нервными окончаниями группы С со скоростью проведения 0,4 – 2 м/с. Реагируют на химические вещества и воздействия, создающие дефицит О2 в тканях нарушающие процесс окисления (т.е. на алгогены). К таким веществам относятся: 1) тканевые алгогены – серотонин, гистамин, АХ и другие, образуются при разрушении тучных клеток соединительной ткани. 2) плазменные алгогены: брадикинин, простагландины. Выполняют функцию модуляторов, повышая чувствительность хемоноцицепторов. 3) Тахикинины при повреждающих воздействиях выделяются из окончаний нервов (вещество Р). Воздействуют местно на мембранные рецепторы того же нервного окончания. Проводниковый отдел. I нейрон – тело в чувствительном ганглии соответствующих нервов, иннервирующих определенные участки организма. II нейрон – в задних рогах спинного мозга. Далее болевая информация проводится двумя путями: специфическим (лемнисковым) и неспецифическим (экстралемнисковым). Специфический путь начинается от вставочных нейронов спинного мозга. В составе спиноталамического тракта импульсы поступают к специфическим ядрам таламуса, (III нейрон), аксоны III нейрона достигают коры. Неспецифический путь несет информацию от вставочного нейрона к различным структурам мозга. Выделяют три основных тракта, неоспиноталамический, спиноталамический и спиномезэнцефалический. Возбуждение по этим трактам поступает в неспецифические ядра таламуса, оттуда во все отделы коры больших полушарий. Корковый отдел. Специфический путь заканчивается в соматосенсорной зоне коры. Здесь происходит формирование острой, точно локализованной боли. Кроме того, за счет связей с моторной корой осуществляются моторные акты при воздействии болевых раздражений, происходит осознание и выработка программ поведения при болевом воздействии. Неспецифический путь проецируется в различные области коры. Особое значение имеет проекция в орбитофронтальную область коры, которая участвует в организации эмоционального и вегетативного компонентов боли. Характеристика антиноцицептивной системы. Функция антиноцицептивной системы заключается в контроле над активностью ноцицептивной системы и предотвращении ее перевозбуждения. Ограничительная функция проявляется увеличением тормозного влияния антиноцицептивной системы на ноцицептивную систему в ответ на нарастающий по силе болевой стимул. Первый уровень представлен комплексом структур среднего, продолговатого и спинного мозга, к которым относятся околоводопроводное серое вещество, ядра шва и ретикулярной формации, а также желатинозная субстанция спинного мозга. Структуры этого уровня объединяются в морфофункциональную «систему нисходящего тормозного контроля». Медиаторами являются серотонин и опиоиды. Второй уровень представлен гипоталамусом, который: 1) оказывает нисходящее тормозное влияние на ноцицептивные структуры спинного мозга; 2) активизирует систему «нисходящего тормозного контроля», т. е. первый уровень антиноцицептивной системы; 3) тормозит таламические ноцицептивные нейроны. Медиаторами этого уровня являются катехоламины, адренергические вещества и опиоиды. Третьим уровнем является кора больших полушарий, а именно II соматотропная зона. Этому уровню отводится ведущая роль в формировании активности других уровней антиноцицептивной системы формирование адекватных реакций на повреждающие факторы. Механизм деятельности антиноцицептивной системы. Антиноцицептивная система оказывает свое действие посредством: 1) эндогенных опиоидных веществ: эндорфинов, энкефалинов, и динорфинов. Эти вещества, связываются с опиоидными рецепторами, имеющимися во многих тканях организма, особенно в ЦНС. 2) В механизме регуляции болевой чувствительности участвуют и неопиоидные пептиды: нейротензин, ангиотензин II, кальцитонин, бомбезин, холецистокинин, которые оказывают также тормозной эффект на проведение болевой импульсации. 3) В купировании определенных видов боли участвуют и непептидные вещества: серотонин, катехоламины. 15. Методы исследования различных видов чувствительности: Экстероцептивная (поверхностная) - Болевая - Температурная - Тактильная Проприоцептивная (глубокая) - Мышечно-суставное чувство - Вибрационное чувство - Чувство давления и веса - Кинестезия кожи - Неосознаваемая 1. Тактильная чувствительность или чувство осязания исследуется путем легкого прикосновения к коже ваткой, мягкой кисточкой или бумагой. Площадь прикосновения не должна превышать 1 см2 . Больного просят закрыть глаза, и при ощущении прикосновения говорить «да», сравнивают ощущения на симметричных участках тела. 2. Исследование болевой чувствительности начинаются с жалоб. К числу самых частых жалоб относят жалобу на боль. В ходе расспроса необходимо выяснить характер боли (острая, тупая, стреляющая, ноющая, колющая, жгучая, пульсирующая), ее локализацию и распространенность, является ли она постоянной или возникает периодически. Подобным образом могут быть охарактеризованы так называемые парестезии. Исследование производят путем прикосновения к коже тупым или острым предметом, а больному предлагают определить «тупо» или «остро», сравнивают ощущения на симметричных участках тела. 3. Для исследования температурной чувствительности в качестве раздражителя пользуются пробирками с горячей и холодной водой. Иногда можно воспользоваться металлическими предметами с высокой и малой теплопроводностью. Сначала выясняют отличает ли больной теплое от холодного. Затем сравнивают интенсивность восприятия температурных раздражений на разных участках кожной поверхности, находят границу пониженной или утраченной температурной чувствительности. 4. При исследовании суставно-мышечного чувства больному производят пассивные движения в суставах при закрытых глазах и просят определить направление производимого движения (вверх - вниз, кнаружи – кнутри). 5. Для исследования вибрационного чувства пользуются камертонами низкой частоты. Ножку вибрирующего камертона надо поставить на костный выступ. Определяют если ощущение вибрации, ее продолжительность и интенсивность. Интенсивность выясняют путем сравнения на симметричном участке. В норме вибрация ощущается в течение 9-11 сек. 6. Чувство давления и веса. Обследуемый должен отличить давление от прикосновения и отметить разницу степеней оказываемого давления. Чувство веса определяют набором гирек помещаемых на ладонь вытянутой руки обследуемого. В норме улавливается разница масс груза в 10%. 7. Кинестезию кожи проверяют, смещая складку кожи, а больного просят определить направление перемещения. 8. Чувство локализации проверяют нанесением на разные участки тела тактильного раздражения; больной должен определить место прикосновения. В норме обследуемый указывает это с точностью до 1 см. 9. При исследовании двумерно-пространственного чувства врач рисует тупым предметом на коже больного цифры, буквы или простые фигуры (круг, крест); больной должен распознать их с закрытыми глазами. 10. Дискриминационное чувство исследуют при помощи циркуля Вебера. Сближая и раздвигая ножки циркуля и одновременно касаясь ими кожи, выясняют у больного, различает ли он оба прикосновения или воспринимает их как одно. Минимальное расстояние, при котором раздражение воспринимается двойным, неодинаково на разных участках тела (в пределах от 1 мм на кончике языка до 60- 70 мм в лопаточной области). 11. Стереогностическое чувство проверяют путем ощупывания больным знакомого предмета с закрытыми глазами (монету, ключ, булавку и т.д.). |