расп. 17 Герпес простой Герпес простой
 Скачать 189.37 Kb.
|
|
17.1. Герпес простой Герпес простой (herpes simplex), или пузырьковый лишай, встречается наиболее часто. Инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ), известны человечеству со времен античности. Название «герпес» имеет греческое происхождение и означает «ползти», «подкрадываться». По данным Центра по контролю заболеваемости, в США регистрируется до 500 000 новых случаев герпетической инфекции в год, а по сообщениям органов массовой информации, такими инфекциями поражены 2-20 млн американцев. В Великобритании герпетические инфекции гениталий существенно превосходят другие инфекции, передающиеся половым путем. Эта инфекция часто встречается и в Скандинавских странах, где ее обнаруживали у 8% женщин, обращавшихся в венерологические клиники. К сожалению, случаи герпеса не регистрируются в нашей стране, хотя это заболевание распространено довольно широко и может приводить к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода. Этиология и патогенез. К вирусам герпеса относят 4 морфологически сходных вируса: ВПГ, вирус varicella zoster - возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус. Существуют два серотипа ВПГ. Контакт с ВПГ-1, согласно данным серологических исследований, происходит к 18-му месяцу жизни практически у всех людей. После первого контакта с организмом вирус, попадающий в него, как правило, через дыхательные пути, проникает в клетки ганглия тройничного нерва, где может сохраняться в латентной форме неопределенно долгое время, иногда всю жизнь, не вызывая клинических проявлений. Во Франции 60% обследованных старше 50 лет серопо-зитивны к ВПГ-1 и 15% - к ВПГ-2. Первый контакт с ВПГ-2 обычно наступает после полового созревания в начале сексуальной активности. После первичного проявления инфекции вирус, так же как и ВПГ-1, переходит в неактивную форму, локализуясь в клетках сакрального ганглия, и способен сохраняться там в латентной форме неопределенно долго. В обоих случаях при некоторых, зачастую прямо противоположных условиях (переохлаждение, перегревание, простудные заболевания, стрессовые состояния, носительство ВИЧ и пр.) оба вируса способны реактивироваться, вызывая рецидивы инфекции. ВПГ-1, как правило, вызывает высыпания в области рта, губ, керато-конъюнктивиты, а ВПГ-2 - высыпания в области гениталий. Особенности сексуального поведения могут приводить и к противоположным явлениям, когда ВПГ-1 обнаруживают в очагах на гениталиях, а ВПГ-2 - в очагах на лице. Очень большое значение имеет то, что ВПГ обладает онкогенными свойствами, особенно ВПГ-2. Заболевание отмечается у лиц обоего пола и любого возраста. Выделяют несколько клинических форм простого герпеса, различных по локализации, тяжести поражения, склонности к рецидивам.
Клиническая картина. Элементы простого герпеса локализуются вокруг естественных отверстий: на крыльях носа, в углах рта, на половых органах и красной кайме губ (herpes labialis) (рис. 52). Сначала на одном месте, реже на двух и более на фоне ограниченной гиперемии появляются мелкие, диаметром от 1 до 3 мм пузырьки. В каждом очаге от 2 до 10 пузырьков и более (рис. 67). Пузырьки располагаются группой, содержат прозрачный экссудат, который через 2-3 дня мутнеет. Иногда в результате слияния мелких пузырьков образуется один или два многокамерных пузыря диаметром до 1-1,5 см с фестончатыми очертаниями. Если пузырьки не подвергают трению или мацерации, то в дальнейшем их содержимое ссыхается в желтовато-серую корку, которая отпадает через 5-6 дней, оставляя после себя слегка гипе-ремированное или пигментированное пятно. На участках кожи,  Рис. 52. Простой герпес (локализация на губах - herpes labialis) подвергающихся трению, мацерации, а также на слизистых оболочках пузырьки вскрываются и образуется эрозия ярко-красного цвета с полициклическими очертаниями. Высыпание пузырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, болью, в отдельных случаях сильным отеком окружающей ткани. Общее состояние, как правило, не нарушается, хотя некоторые больные отмечают недомогание, мышечные боли, озноб. Температура тела может повышаться до 38-39 °С. В среднем весь процесс заканчивается в течение 1-1,5 нед, но длительность заболевания несколько увеличивается при осложнении вторичной инфекцией. Герпетический стоматит является одной из разновидностей простого герпеса. Распространенные высыпания пузырьков появляются на слизистых оболочках губ, щек, на деснах, нёбе. На фоне отечной и гипере-мированной слизистой оболочки возникают небольшие группы пузырьков, которые вскрываются в первые часы после появления. На их месте остаются эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями. На 2-4-й день эрозии покрываются нежной фибринозной пленкой. Через 6-14 дней, иногда позже, происходит эпителизация эрозий. Больные предъявляют жалобы на болезненность, повышенную саливацию.
Острый герпетический (острый афтозный) стоматит диагностируют у детей до 6 лет. Заболевание начинается внезапно, часто с продромальных явлений в виде недомогания, вялости, повышения температуры тела. На отечной и гиперемированной слизистой оболочке рта возникают афтоподобные высыпания диаметром от 0,5 до 1 см. В отличие от обычных герпетических высыпаний они имеют вид афт с некрозом в центре и резко выраженным воспалительным ободком по периферии. Высыпания сначала изолированные, что придает им еще большее сходство с афтами, но при большом количестве сливаются, образуя обширные эрозивно-язвенные участки. Процесс сопровождается обильной саливацией и сильной болезненностью. Разновидностью простого герпеса является рецидивирующий герпес. Рецидивы могут возникать с различной частотой и в разное время года. У некоторых больных рецидивы бывают 3-4 раза в месяц и заболевание становится перманентным. Рецидивирующий герпес по клиническим проявлениям не отличается от простого герпеса. В патогенезе рецидивирующего герпеса важная роль принадлежит предрасполагающим факторам, снижающим клеточный иммунитет, - перегреванию и переохлаждению, перенесенным инфекционным заболеваниям, особенно простудным, тяжелым общим заболеваниям, в пер- вую очередь лейкозу, раку и др. У женщин возникновение рецидивирующего герпеса нередко связано с менструальным циклом. Диагностика не представляет труда при типичной клинической картине и локализации. Простой герпес на половых органах иногда может иметь некоторое клиническое сходство с твердым шанкром, но при герпесе в отличие от шанкра эрозия имеет полициклические очертания, высыпания состоят из отдельных слившихся мелких эрозий, расположенных на воспаленном основании без инфильтрата, свойственного твердому шанкру. В отличие от сифилиса течение герпеса острое, нередко рецидивирующее. В сомнительных случаях прибегают к исследованию отделяемого эрозии на бледную трепонему.
Герпес на слизистой оболочке рта по типу герпетического стоматита необходимо дифференцировать с многоформной экссудативной эритемой и обыкновенной пузырчаткой. При многоформной экссудативной эритеме в отличие от герпеса отмечается выраженная сезонность рецидивов (весна и осень); на фоне резко гиперемированной и отечной слизистой оболочки рта появляются крупные пузыри, которые быстро вскрываются. На месте вскрывшихся пузырей остаются эрозии неправильных очертаний, покрытые плотной фибринозной пленкой. На красной кайме губ содержимое пузырей быстро ссыхается в массивные кровянистые корки. Отмечается обильная саливация, прием пищи затруднен. При обыкновенной пузырчатке эрозии располагаются на видимо не измененной слизистой оболочке, они не склонны к эпителизации, симптом Никольского положительный, в мазках-отпечатках с поверхности эрозий обнаруживают акантолитические клетки. Для подтверждения диагноза простого герпеса можно использовать цитологический метод. Исследование соскоба проводят в первые 2-3 дня после появления пузырьков. При окраске препарата по Романовско-му-Гимзе выявляются гигантские клетки с базофильной цитоплазмой, имеющие 3-4 ядра и больше. Ядра располагаются скученно, наслаиваясь одно на другое, что создает впечатление конгломерата. Иногда ядро не имеет четких контуров вследствие плохого окрашивания. ПЦР наиболее чувствительна для выявления ДНК ВПГ. Существует набор праймеров для ПЦР ВПГ-1 и ВПГ-2, но этот дорогостоящий метод требует специального оборудования. Лечение. Наружно применяют спиртовые растворы анилиновых красителей, в том числе фукорцин, мази, содержащие противовирусные вещества: 3% оксолиновую, 3-5% теброфеновую (зовиракс, ацикло- вир). Хороший терапевтический эффект наблюдается в случаях раннего (в первые 4-5 ч) применения препаратов. Раствор лейкоцитарного интерферона наносят на очаг поражения 6-7 раз в день.
Значительно труднее поддается лечению рецидивирующий герпес. Чтобы предотвратить рецидивы, необходимо повысить клеточный иммунитет. Герпетическую поливалентную вакцину вводят внутрикожно по 0,1-0,2 мл в наружную поверхность плеча с интервалом 2-3 дня; на курс 10 инъекций. Несколько меньший терапевтический эффект дает дезок-сирибонуклеаза (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10-25 мг, растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъекции делают через день; на курс 6-10 инъекций. Выраженное терапевтическое действие при рецидивирующих формах герпеса оказывает ацикловир (зовиракс, виролекс), который назначают с первого дня рецидива внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, одновременно с 5% мазью зовиракс, которой очаг поражения смазывают 6 раз в день. Профилактика. В предупреждении рецидивов герпеса определенная роль принадлежит средствам, повышающим иммунитет. 17.2. Опоясывающий лишай Заболевание вызывает нейротропный фильтрующийся вирус, который по антигенной структуре и способности развиваться на эмбриональных тканях человека сходен с вирусом ветряной оспы или идентичен ему. Случаи заболевания детей ветряной оспой после контакта с больным опоясывающим лишаем и заболевания взрослых опоясывающим лишаем после контакта с детьми, болеющими ветряной оспой, подтверждают близость этих штаммов. Наконец, имеются наблюдения, когда заболевание, начинающееся как типичный опоясывающий лишай, трансформируется в ветряную оспу, распространяясь по коже туловища и конечностей. Различают следующие клинические разновидности: - генерализованный опоясывающий лишай (herpes zoster generalisatus, disseminatus) при двусторонних и генерализованных высыпаниях; - геморрагический лишай, когда сначала прозрачное содержимое пузырьков становится гнойным, а при более глубоком распространении процесса в дерму - геморрагическим (herpes zoster haemor-rhagicus), после чего остаются рубцовые изменения;
- гангренозная форма, самая тяжелая, при которой развиваются некротические изменения дна пузырьков и более глубоких слоев кожи; - легкая (абортивная) форма; - буллезная форма с появлением больших пузырей. После инкубационного периода (7-8 дней) дерматоз проявляется групповыми высыпаниями пузырьков, располагающихся на гипере-мированном фоне на участках кожи соответственно одному или нескольким невральным сегментам (рис. 53). Высыпаниям предшествуют приступообразные боли, иррадиирующие по ходу нервных стволов, жжение, гиперемия пораженных мест, общая слабость, лихорадка, головная боль. Появившиеся пузырьки напряжены, с прозрачным серозным содержимым, диаметром до 1 см. После слияния пузырьков образуются очаги поражения с мелкофестончатыми краями. Расположение элементов одностороннее, больные жалуются на интенсивные болезненные ощущения типа невралгических в области высыпаний и далеко за их пределами. У пожилых боли могут длиться месяцы и даже годы после исчезновения кожных высыпаний. При поражении двигательных и чувствительных волокон VII черепного нерва иногда развивается так называемый синдром Ханта, включающий опоясывающий лишай, паралич лицевого нерва и боли в ухе со снижением слуха. Следует иметь в виду, что боли при опоясывающем герпесе обычно резко усиливаются при незначительном трении участков поражения платьем и даже при легком прикосновении к области поражения. Выраженность субъективных ощущений не всегда соответствует тяжести и распространению кожных элементов. Болезненность бывает более сильной, например, при опоясывающем герпесе, в области первой ветви тройничного нерва (рис. 54). Так как болезненные  Рис. 53. Herpes zoster на коже туловища Рис. 54. Herpes zoster в области иннервации I ветви тройничного нерва
ощущения нередко на 3-5 дней опережают клинические проявления на коже, известны случаи опоясывающего герпеса, имитирующие острый аппендицит, холецистит, инфаркт миокарда и т.п. Опоясывающий герпес может локализоваться на любом участке кожного покрова, т.е. может поражаться любой нерв. Излюбленная локализация - кожа головы, лба, области глаза и других частей лица, затылочной области и шеи, груди, живота, плеч, бедер и ягодиц. Изолированное поражение слизистой оболочки рта наблюдается редко, оно одностороннее, что отличает опоясывающий герпес от простого. Высыпания сопровождаются невралгическими болями, которые часто предшествуют высыпаниям. Пузырьки могут располагаться на слизистой оболочке нёба, щек, губ, языка. Большую опасность представляет локализация процесса в области глаз (herpes zoster ophtalmicus), проводящего иногда к изъязвлению роговицы и панофтальмии. Другими серьезными осложнениями являются парез тройничного или лицевого нерва, снижение слуха. Заболевание может осложняться менингитом (herpes zoster meningitidem), энцефалитом. Проявлению вирусной инфекции способствуют инфекционные заболевания, иммунодефицит, интоксикации, нарушения обмена, болезни крови, охлаждение, травмы. Процесс чаще возникает и обостряется в холодное время года (весной и осенью). Встречаясь у лиц любого возраста, опоясывающий лишай редко бывает у маленьких детей. У ослабленных или страдающих тяжелым заболеванием лиц может возникнуть гангренозная форма, в этих случаях на месте высыпаний образуются язвы, оставляющие рубцы. Опоясывающий герпес, как правило, оставляет после себя иммунитет; рецидивы не наблюдаются. Однако больных тяжелыми заболеваниями с резким снижением иммунитета (рак, лейкоз, СПИД), могут наблюдаться рецидивы и генерализованные формы болезни.
Диагностика основана на болевых ощущениях по ходу нервных ветвей в сочетании с сгруппированными герпетическими пузырьками на отечно-эритематозном фоне, расположенными линейно в соответствии с расположением нервных структур. От простого пузырькового лишая и рожистого воспаления опоясывающий лишай отличается иррадиирующими болевыми ощущениями, которые предшествуют и нередко сопутствуют высыпаниям, а также линейным расположением сгруппированных пузырьков по невральным сегментам. При установлении диагноза опоясывающего лишая, часто сопутствующего иммунодефициту, необходимо убедиться в том, что пациент не является носителем ВИЧ. Лечение. При легком течении назначают ацикловир внутрь по 800 мг 5 раз в день в течение 7-10 дней или фамцикловир по 250 мг 3 раза в день в течение 5-6 дней. При тяжелом течении ацикловир вводят в/в по 5-7,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 4-7 дней. При начинающейся вторичной инфекции или для ее профилактики показаны антибиотики широкого спектра. При болях рекомендуют парацетамол по 500 мг 3-4 раза в день, индометацин по 50-150 мг/сут или ибупрофен по 800 мг 2 раза в день. Местно показаны те же средства, что лечении простого герпеса: 3% видарабиновая мазь, анилиновые красители, мази с антибиотиками, а также лосьон с клоквинолом. Rp: Cloquinoli 2,0 Zinci oxydi 20,0 Talci aa 20,0 Glycerini 85% 30,0 Aq. destillatae ad 100,0 M.D.S. Наружное 17.3. Бородавки Различают простые (verrucae vulgaris); плоские, или юношеские (verrucae planae s. juveniles); остроконечные (остроконечные кондиломы); подошвенные бородавки. Возбудитель - некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ). Поражаются люди любого возраста, но особенно часто первыми двумя разновидностями дети и юноши. Заболевание контагиозно.
Простые бородавки, вызываемые ВПЧ-2 и ВПЧ-3, локализуются преимущественно на руках, но могут появиться на лице, красной кайме губ, особенно ближе к углу рта, крайне редко они бывают на слизистой оболочке рта. Простая бородавка представляет собой узелок диаметром до 1 см, значительно выступающий над поверхностью кожи, сероватого, серовато-бурого и телесного цвета, плотной консистенции. На крупной длительно существующей бородавке обычно имеются сосочковые разрастания с ороговением на поверхности (рис. 55). Плоские, или юношеские, бородавки, вызываемые ВПЧ-3, чаще возникают у детей и юношей. Они представляют собой узелки диаметром до 3 мм с плоской, слегка выступающей над уровнем кожи поверх- ностью, часто полигональной формы. По цвету не всегда отличаются от нормальной кожи, но иногда имеют розовый или буроватый оттенок, часто локализуются на тыле кистей и лице. При обильном высыпании на лице они нередко бывают и на красной кайме губ. Иногда больные жалуются на небольшой зуд. Ладонно-подошвенные бородавки локализуются только на ладонях и (преимущественно) на подошвах. Различают глубокую кератотичес-кую разновидность, вызываемую ВПЧ-1, и поверхностную (ВПЧ-2 и ВПЧ-4). Глубокая разновидность проявляется болезненными очагами гиперкератоза округлой формы, диаметром 1 см или больше. Эти бородавки возникают почти исключительно на местах давления, большей частью обувью. Число элементов при этом может быть различным, чаще появляется несколько бородавок. Центральную часть бородавки удается относительно легко удалить механически, после чего обнаруживается несколько влажная сосочковая поверхность мягкой консистенции, по ее окружности остается плотное роговое кольцо. Поверхностная разновидность безболезненная, существует годами в виде диффузных очагов гиперкератоза, напоминая омозолелость.
Диагноз установить легко. Иногда приходится дифференцировать с красным плоским лишаем, при котором папулы имеют восковидный блеск, пупкообразное вдавление в центре, фиолетово-красный цвет и вызывают зуд. При бородавчатом туберкулезе кожи отмечаются воспалительный инфильтрат и красновато-фиолетовый венчик по периферии очагов поражения. В последние годы для диагностики инфекции ВПЧ используют сигнальный амплификационный метод, в основе которого лежит система двойной генной ловушки - Digene Hybrid Capture System II (HCS-II). С помощью этого высокоспецифичного метода выявляют канцерогенные типы ВПЧ (16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и типы низкого риска (6, 11, 42, 43, 44). 16-й тип вируса выявляется в 50-70% случаев рака шейки матки. Лечение. Назначают противовирусные мази: 3% оксолиновую, 5% теброфеновую, 0,5% бонафтоно-вую, а также 5% фторурациловую,  Рис. 55. Папилломавирусная инфекция 20% раствор подофиллина, 10-15% растворы молочной и салициловой кислот. В упорных случаях показано внутриочаговое введение препаратов интерферона по 1,5 млн МЕ через день (всего 6-8 введений). Хороший терапевтический эффект дают криотерапия и электрокоагуляция, прижигания ферезолом, препарат солкодерм. Показана целесообразность применения у больных распространенными и рецидивирующими формами инфекции рекомбинантного интерферона (Интрон А). Остроконечные бородавки (остроконечные кондиломы) вызывают ВПЧ-6 и ВПЧ-11. Это образования тестоватой консистенции, имеющие дольчатое строение, по форме напоминающие цветную капусту или петушиный гребень, расположены на узком основании (ножке), сначала диаметром до 2-3 мм. Бородавки розового или телесного цвета, при мацерации их поверхность становится ярко-красной и при травмировании легко кровоточит. Разрастаясь, они могут образовывать обширные конгломераты. Остроконечные кондиломы чаще располагаются в области половых органов - в венечной борозде, на внутреннем листке крайней плоти у мужчин, во входе во влагалище, около заднего прохода - у женщин. У детей они встречаются в носощечной или носо-губной складке.
Лечение при единичных элементах обычно хирургическое (электрокоагуляция, криодеструкция, иссечение). При распространенном процессе назначают зовиракс (ацикловир) внутрь, мази с 20-25% подо-филлина, 5% фторурацила, солкодерм. 17.4. Контагиозный моллюск Вызывается самым крупным фильтрующимся вирусом - Molitor hominis, заразительность которого доказана экспериментально. Передача инфекции происходит при непосредственном контакте с больными или виру-соносителями, а также через загрязненные предметы ухода, ванны, бассейн, предметы домашнего обихода. Чаще болеют дети. В детских коллективах наблюдались эпидемические вспышки. Инкубационный период составляет от 2 нед до нескольких месяцев. Клинические проявления. Узелки размером от 1 до 8 мм, цвета нормальной кожи или жемчужно-серые («перламутровые»), полушаровидной формы с кратерообразным вдавлением в центре и творожистым содержимым. В нем микроскопически определяют дегенеративные эпителиальные блестящие овальные клетки с крупными протоплазматичес-кими включениями (моллюсковые тельца). Субъективные ощущения отсутствуют. Узелки могут быть как единичными, так и многочисленными (диссеминированные моллюски). У детей узелки локализуются преимущественно на коже лица (в окружности глаз), шеи, груди, на тыле кистей, у взрослых - чаще на наружных половых органах, коже лобка и живота, что свидетельствует о половом пути заражения. Различают несколько клинических вариантов контагиозного моллюска: Molluscum contagiosum miliare в виде множественных мелких высыпаний, Molluscum contagiosum pediculatum - моллюсковые узелки, сидящие на ножках. При слиянии отдельных узелков образуются гигантские моллюски. Диагностика. При надавливании на узелок с боков пинцетом из центральной части выходит кашицеобразная творожистая масса белого цвета, состоящая из ороговевших клеток и особых моллюсковых (овоидных) телец. Бородавки не имеют центрального западения и перламутровой окраски поверхности.
Лечение - выдавливание пинцетом или выскабливание острой ложечкой с последующим смазыванием 5-10% спиртовым раствором йода, диатермокоагуляция, криотерапия. Вирусные дерматозы – инфекционные болезни кожи, вызываемые внутриклеточными паразитами – вирусами. Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель. Пути передачи вируса: контактно-бытовой и воздушно-капельный. К вирусным дерматозам относятся: герпес простой, герпес опоясывающий, бородавки, в том числе остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск. Герпес простой (пузырьковый лишай – Herpes simplex) Этиопатогенез. Вирусоносителями являются примерно 90 % населения земного шара. При рождении ребенку от матери пассивно передаются гуморальные АТ, которые обычно к 3-му году жизни исчезают и ребенок становится восприимчивым к заражению вирусом. Обычно у 80 – 90 % детей первичное инфицирование проходит незамеченным и протекает без каких-либо клинических симптомов, реже – с наличием слабовыраженных клинических симптомов, после исчезновения которых инфекция переходит в латентную форму, когда вирус находится в неактивном состоянии в нервных ганглиях. Под воздействием различных провоцирующих факторов (простудные заболевания, стрессы, переохлаждения и др.) возникают рецидивы заболевания. Различают два типа данного вируса. Тип 1 – экстрагенитальный – вызывает поражения на коже рта (H. labialis, H. Buccalis), носа (H. nasalis), реже щек, ушных раковин. Тип 2 – генитальный – вызывает поражение кожи и слизистых оболочек половых органов. Рецидивы заболевания, вызванного вирусом второго типа, могут возникать у женщин во время менструации, у мужчин после полового акта. Однако, в настоящее время доказано появление клиники генитальной локализации под воздействием вирусов типа I и наоборот. Клиника Заболевание характеризуется наличием сгруппированных интра- и субэпидермальных пузырьков на отечно-гиперемированном фоне. Содержимое пузырьков прозрачное, постепенно мутнеет. Через 2-4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых корочек, под которыми постепенно наступает эпителизация. Иногда пузырьки сливаются в многокамерный плоский пузырь, при вскрытии которого выявляются эрозии неправильных очертаний. Постепенно корочки отпадают, эрозии эпителизируются. Субъективно – зуд, покалывание, болезненность. Герпес простой подразделяют на первичный и рецидивирующий. Герпес первичный. Герпес первичный чаще всего проявляется в виде острого язвенного гингивостоматита, вульвовагинита, кератоконъюнктивита, высыпаний на лице, туловище с рядом характерных черт, свойственных только первичному герпесу: острое начало болезни, большая площадь поражения, наличие выраженных явлений интоксикации и лихорадки, резкое увеличение регионарных лимфатических узлов. Крайне тяжело, часто с летальным исходом, протекает первичный герпес новорожденных. Заболевание обычно развивается на 4-7 день после рождения, сопровождается высокой лихорадкой, обильными кожными высыпаниями. Поражаются слизистые оболочки полости рта, кишечник, печень, надпочечники, легкие и ЦНС. На 4-21 день болезни может наступить летальный исход. Другой тяжелой формой первичного герпеса является герпетическая экзема Капоши, при которой летальность достигает 40%. Заболевание наблюдается в детском возрасте на фоне атопического дерматита или других поражений кожи, которые сопровождаются трещинами, эрозиями и язвами. Умеренно повышается температура тела, увеличиваются лимфоузлы. В процесс могут вовлекаться слизистые оболочки полости рта, глотки, гортани, трахеи. В крайне тяжелых случаях могут развиваться некроз надпочечников. Особую классическую форму представляют герпетическая лихорадка. Она возникает внезапно, начинается с озноба и повышения температуры до 39-40?С и сопровождается сильной головной болью, менингиальными проявлениями и рвотой, иногда помрачнением сознания и бредом. Наблюдаются мышечные боли, покраснение конъюнктивы глаз, болезненность л/узлов. На 2-3 день температура критически падает, самочувствие улучшается и происходит высыпание очагов герпеса, чаще всего вокруг рта и носа. Описаны случаи развития герпетического мениегоэнцефалита. Герпес рецидивирующий характеризуется весьма разнообразной клинической картиной. За несколько часов до появления сыпи на соответствующем участке кожи или слизистых оболочек возникают незначительный зуд, жжение. Затем на этих местах развивается воспалительное пятно с яркой гиперемией, умеренная отечность, на фоне которых возникают небольшие полушаровидные сгруппированные пузырьки, вскрываясь, образуются эрозии, затем корочки. Длительность рецидива обычно от 7 до 14 дней. Рецидивы часто сопровождаются головной болью, недомоганием, бессонницей, нарушениями функции ЖКТ. Выделяют атипичные формы рецидивирующего герпеса: 1) геморрагическая – кровянистое содержимое пузырьков; 2) геморрагически-некротическая – образуются некрозы на местах герпетических элементов, чаще наблюдается у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями; 3) эритематозная – при рецидиве образуются пятна гиперемии без везикул; 4) папулезная или абортивная – везикулы почти не содержат экссудата и внешне напоминают папулы; 5) зудящая – рецидив ограничивается лишь чисто субъективными ощущениями; 6) отечная – на фоне выраженной отечности тканей мельчайшие пузырьки практически становятся едва заметными; 7) руппиоидная – при присоединении вторичной инфекции на месте вскрывающихся пузырьков образуются массивные слоистые корки. 8) эрозивно-язвенная – на местах вскрывающихся пузырьков образуются долго незаживающие эрозивно-язвенные дефекты, заживающие с образованием рубцов. Причиной развития хронического эрозивно-язвенного герпеса являются тяжелые общие заболевания, связанные с повреждением иммунных механизмов, в частности, ВИЧ – инфекция. Считается. что эрозивно-язвенные герпетические поражения кожи, сохраняющиеся свыше 3-х месяцев, относятся к числу СПИД- индикаторных заболеваний и требуют тщательного обследования на наличие ВИЧ-инфекции. Дифференцировать простой герпес необходимо с первичной сифиломой (эрозивный твердый шанкр), опоясывающеим герпесом, фиксированной токсикодермией. Лечение Заключается в купировании острых проявлений болезни и предотвращении развития рецидивов. 1. При чувстве жжения, покалывания, до появления клинической симптоматики может быть эффективным применение наружно – прижигания 70% этиловым спиртом, орошение хлорэтилом, контрастные прикладывания кусочка льда и горячего тампона; при появлении пузырьков – анилиновые красители, цинковая паста, при корочковой стадии – мази – флореналь, мегосин, 3-5% теброфеновая, зовиракс, 0,5% бонафтоновая, ацикловир, интерфероновая, госсипола, 3% оксолиновая. При тяжелом течении процесса эффективны препараты специфического противовирусного действия. Их назначают внутрь, либо в/м: ацикловир (зовиракс, виролекс) – по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней; хелепин – по 0, 1 г 4 раза в день в течение 5 – 7 дней; изопринозин (модимунал) – по 0,8 г 4 раза в день; бонафтон – по 0,1 г 3-5 раз в день; алпизарин – по 1 г 4 раза в день; метисазон – по 0,6 г 2 раза в неделю. 2. Инъекции дезоксирибонуклеазы по 25 мг 4 раза в день; человеческого лейкоцитарного интерферона по 5000 МЕ 2 раза в день. 3. Из средств, оказывающих противорецидивный эффект, наиболее эффективна специфическая герпетическая поливакцина. Вводится по 0,1 – 0,2 мл внутрикожно 2 раза в неделю. Курс лечения – 5 инъекций. Общее число курсов – 6-8. Интервал между первыми двумя курсами – 2 недели, между последующими – 3-4 месяца. Перспективным является сочетанное применение вакцины и парентерального введения индукторов интерферона, в частности ридостина по 8 мг каждые 3 дня, всего 4 инъекции, а также одновременное применение ридостина и виферона в виде ректальных свечей – по 1 свече в день в течение 16 дней. 4. При лечении первичного герпеса новорожденных и тяжело протекающих форм герпетической экземы Капоши применяют внутривенное введение ацикловира из расчета 5 мг/кг веса 5 раз в течение 10 дней; ?-глобулин, витамины, растворы электролитов, анальгетики, жаропонижающие препараты, антибиотики. 5. Необходима санация очагов инфекции, коррекция нарушений ЖКТ, нервной и иммунной системы. Герпес опоясывающий (опоясывающий лишай, Herpes Zoster) Это острое вирусное заболевание. Этиопатогенез. Возбудитель – дерматонейротропный вирус, идентичный вирусу ветряной оспы. Пути передачи вируса: контактно-бытовой, воздушно-капельный, возможна трансплацентарная передача вируса с последующим тяжелым течением инфекции или с гибелью плода. Считается, что вирус долгое время в латентном состоянии находится в нервных ганглиях и при реактивации инфекции продвигается по ходу нерва к коже, где вызывает характерные высыпания. Инфекция может быть спровоцирована травмой, переохлаждением, иммунным дефицитом, рядом других факторов, в том числе опоясывающий герпес может являться паранеопластическим процессом, в том числе рецидивы возможны у больных на фоне поздних стадий ВИЧ – инфекции. Клиника В типичных случаях болезнь начинается с болей различной интенсивности в месте будущей локализации сыпи. В среднем через 3-5 дней после появления болей в очаге поражения возникает отечность и гиперемия кожи, на фоне которых появляются мелкие сгруппированные узелковые элементы, которые трансформируются в пузырьки с прозрачным, а затем мутным содержимым, ссыхающимся в корочки или эрозируются с последующим образованием корочек; после их отхождения – пятно вторичной пигментации. Процесс носит односторонний характер, локализуется по ходу нервов, причем чаще всего сыпь располагается на коже грудной клетки по межреберным промежуткам, реже – в зоне иннервации тройничного нерва, на коже шеи, в пояснично-крестцовой области и на конечностях. Общая продолжительность болезни 2-3 недели. Высыпаниям часто сопутствуют общее недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, особенно при присоединении вторичной инфекции. Клинические формы опоясывающего герпеса: 1) Буллезная форма – пузыри достигают величины сливы. 2) Геморрагическая форма – пузырьки наполнены кровянистым содержимым; и при их ссыхании образуются геморрагические корки. 3) Гангренозная форма – на дне пузырьков развиваются некротические изменения с вовлечением в процесс глубоких слоев кожи. 4) Абортивная форма – на фоне гиперемии и отечности возникают мелкие папулы без образования везикул. 5) Генерализованная форма – возникает, как правило, у лиц преклонного возраста на фоне имеющихся тяжелых заболеваний, кортикостероидной и цитостатической терапии. Характеризуется наличием помимо основного очага с высыпаниями распространенных пузырьковых элементов, похожих на высыпания при ветряной оспе. В процесс могут вовлекаться мозговые оболочки и легкие, что нередко приводит к летальному исходу. Особо тяжелым течением отличается опоясывающий лишай глаза, который развивается в области разветвления 1-ой ветви тройничного нерва. Опоясывающий лишай может наблюдаться в любом возрасте, однако, у детей до 10 лет встречается редко. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Дифференцировать опоясывающий лишай необходимо с простым лишаем, рожистым воспалением. Лечение. Лечение тем эффективнее, чем оно раньше начато. Назначают: 1. Противовирусные препараты: ацикловир (зовиракс, виролекс) внутрь по 800 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней или первые 2 дня в/в из расчета 7,5 –10 мг/кг и затем внутрь по 3200 – 4000 мг в день в течение недели. Хелепин – по 0,1 г 4-6 раз в сутки. Изопринозин (модимунал) – по 3,2 г/сутки. 2. Возможно в/м введение ДНК азы по 25 или 50 мг 4 и 2-3 раза в сутки соответственно, либо человеческого лейкоцитарного интерферона по 5000 МЕ 2 раза в день в течение недели. 3. Симптоматические средства (анальгин, пенталгин и др.). 4. При присоединении вторичной инфекции показана антибиотикотерапия. 5. Местное лечение. Запрещается контакт с водой, кожу вокруг очагов поражения протирают 2 % салициловым спиртом. Применяются анилиновые красители, р-р марганца. В корковую стадию – противовирусные мази: зовиракс, флореналь, теброфеновая, интерфероновая (содержит 20000 МЕ препарата в 1 г мази). 6. Физиопроцедуры: ультразвук, диадинамические токи, акупунктура после стихания островоспалительных явлений. В случае упорных невралгий – консультация невропатолога. Задача № 1 На прием к врачу обратилась мать с ребенком 8 лет, с жалобами на высыпания на коже тыла кистей и лице. Иногда беспокоит незначительный зуд. ИЗ АНАМНЕЗА: первые высыпания на коже рук появились три месяца назад. Сначала это были единичные элементы, затем их становилось больше, а недавно мама заметила высыпания на лице. Из перенесенных заболеваний, со слов матери, частые респираторные заболевания. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже тыла кистей, подбородка, правой щеки и на красной кайме губ имеются телесного цвета, безболезненные, возвышающиеся над уровнем кожи невоспалительные узелки размером от 0,1 до 0,3см в диаметре, с плоской поверхностью. ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ:
Задача № 2 На прием к врачу обратился мужчина 36 лет, слесарь. Жалуется на высыпания, появившиеся на кистях и в углу рта. Со временем их количество постепенно увеличивается. ИЗ АНАМНЕЗА: высыпания появились примерно год тому назад. Больной пытался срезать их, выжигал уксусной эссенцией, но они вновь возникали, сливались и вновь увеличивались в размерах. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже кистей рук и в углу рта справа имеются плотные, безболезненные серого и телесного цвета узелки, возвышающиеся над поверхностью кожи от 0,2 до 1,0см в диаметре. На крупных, длительно существующих папулах сосочковые разрастания с ороговением на поверхности. ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ:
Задача № 3 На прием к врачу обратилась мать с девочкой 4 лет с жалобами на высыпания на коже живота и рук. Субъективных жалоб ребенок не предъявляет. ИЗ АНАМНЕЗА: Впервые эти высыпания мама заметила 3 недели назад, их количество постоянно увеличивалось. Пробовали лечиться самостоятельно, смазывая элементы бриллиантовой зеленью – результатов данное лечение не дало. Подобные высыпания имеются еще у нескольких детей, посещающих ту же группу в детском учреждении. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже кистей рук и живота расположено до двух десятков узелков – плотных, цвета нормальной кожи с перламутровым оттенком, размером от 0,1 до 0,5см в диаметре, полушаровидной формы с кратерообразным вдавлением в центре. При сдавлении пинцетом из узелка выделяется белая кашицеобразная масса. ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ:
Задача № 4 На прием к врачу обратился мужчина 36 лет, кровельщик, с жалобами на высыпания в левом углу рта, а также на слизистой неба и нижней десны слева, беспокоит головная боль, общее недомогание и чувство жжения в области высыпаний. ИЗ АНАМНЕЗА: 4 дня назад после переохлаждения больной почувствовал озноб, недомогание, расстройство сна, через 3дня на коже в углу рта появилось покраснение, а затем несколько пузырьков с прозрачным содержимым, через день подобные высыпания появились и в полости рта. Появления высыпания сопровождалось чувством жжения и покалывания. Подобные высыпания были и год назад. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже лица у левого угла рта имеются сгруппированные пузырьки каждый диаметром от 1 до 3мм. Расположены пузырьки на фоне гиперемированной и отечной коже, содержимое пузырьков – серозное. В полости рта (на небе и нижней десне слева) на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями. Пальпация этих участков кожи и слизистых болезненна. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ:
Задача № 5 На прием к врачу обратился мужчина 52лет с жалобами на высыпания в виде пузырьков на лице и слизистой полости рта. Беспокоит недомогание, озноб, повышение температуры до 38,5˚С. ИЗ АНАМНЕЗА: заболел 2недели назад после сильного переохлаждения на работе. Первые дни чувствовал недомогание, озноб, головную боль, боль в ухе справа, затем поднялась температура и на коже лица (правой половине) на фоне покраснения появились пузырьки с прозрачным содержимым. Эти пузырьки быстро ссохлись. Через 2дня снова поднялась температура до 38,5˚С, а на коже лица и в полости рта появились новые пузырьки. Больной отмечает частые простудные заболевания в течение года. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Кожа правой половины лица гиперемирована, отечна; на этом фоне располагаются тесно сгруппированные напряженные пузырьки с серозным содержимым, величиной от 2 до 4 мм в диаметре. Кроме того, имеются ярко-красного цвета эрозии с фестончатыми краями на месте вскрывшихся пузырьков и коричневого цвета (серозные) корочки. Веки правого глаза отечны. В полости рта на слизистой правой щеки и 2/3 языка на резко отечном и гиперемированном фоне эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Отдельные эрозии покрыты плотным, фиброзным налетом. ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ:
110. О каком заболевании можно думать при наличии следующих симптомов: нарушение общего состояния, повышение температуры, невралгической боли, очаги поражения располагаются по ходу нервных стволов, ассиметрично, в очагах поражения на фоне эритемы и отека наблюдаются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым. Ответ: опоясывающий герпес 111. Какому заболеванию соответствует следующая клиническая картина: сгруппированные пузырьки на эритематозном фоне, расположение по ходу межреберных нервов, сильные боли. Ответ: опоясывающий лишай 112. У ребенка на лице перламутровые полупрозрачные папулы с пупковидным вдавлением в центре, размерами от просеянного зерна до горошины. При сдавливании папул выделяется творожистое содержимое. Какому заболеванию соответствует описание клинической картины: Ответ: контагиозный моллюск 113. На прием обратился пациент с жалобами на появление в области углу рта высыпаний, сопровождающихся ощущением зуда и чувства покалывания. Из анамнеза известно, что заболевание началось 3 дня назад с появлением розового пятна, сопровождающегося чувством стянутости и жжения. На фоне пятна появились множественные пузырьки, которые частично вскрылись с образованием эрозий. Появлению высыпаний предшествовали повышение температуры до 38о, головные боли, боли в мышцах. О каких заболеваниях можно думать? какая дальнейшая тактика в отношении больного: Ответ: простой герпес 114. На прием к врачу обратился мужчина с жалобами на появление неделю назад на головке полового члена эрозии, которая сопровождается болезненными явлениями. При осмотре больного следующая клиническая картина: в заголовочной борозде полового члена имеется эрозия полициклических очертаний, с четкими границами, при пальпаций мягкая и сопровождается болезненностью. Регионарные лимфатические узлы справа увеличены до 0,5см в диаметре, болезненные при пальпаций, мягкой консистенции. О каком заболевании можно думать? Ответ: простой герпес |