ДИУРЕТИКИ ФАРМА АЛЯУТДИН + ИНЕТ. 21 мочегонные средства (диуретики)

• Название: 21 мочегонные средства (диуретики)
• Дата: 10.11.2019
• Размер: 59.47 Kb.
• Имя файла: ДИУРЕТИКИ ФАРМА АЛЯУТДИН + ИНЕТ.docx
• Тип: Документы; #94352
• страница: 1 из 3

21.4. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

При лечении артериальной гипертензии часто используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики. Диуретики вызывают ги­потензивный эффект вначале за счет снижения объема циркулирующей крови, что приводит к снижению сердечного выброса. Сердечный выброс вскоре вос­станавливается, а артериальное давление остается сниженным за счет умень­шения общего периферического сопротивления. Для быстрого снижения арте­риального давления применяют фуросемид (Лазикс), при длительном лечении гипертонической болезни — гидрохлоротиазид (Дихлотиазид, Гипотиазид), хлорталидон (Оксодолин) и др. Применяют также антагонист альдостерона спи-ронолактон (Альдактон), который в отличие от тиазидных, тиазидоподобных и петлевых диуретиков не вызывает гипокалиемии (может вызвать гиперкалие-мию). Диуретики применяются чаще всего вместе с другими антигипертен-зивными средствами, а также в виде комбинированных таблеток, содержащих два диуретика с разными механизмами действия (подробнее см. гл. 28 «Моче­гонные средства»).

Комбинированные антигипертензивные препараты фиксированного состава

Адельфан - таблетки, содержащие резерпина 0,0001 г и дигидралазина 0,01 г.

Адельфан-эзидрекс содержит резерпина 0,0001 г, дигидралазина - 0,01 г и дихло­тиазид а — 0,01 г.

Адельфан-эзидрекс-К содержит также калия хлорида 0,6 г в одном драже.

Кристепин-драже содержит резерпина 0,0001 г, дигидроэргокристина 0,0005 г, клопамида (бринердин) — 0,005 г.

Трирезид-К — таблетки, содержащие резерпина 0,0001 г, дигидралазина суль­фат — 0,01 г, гидрохлоротиазида - 0,01 г с дополнительным содержанием ка­лия хлорида 0,35 г.

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

Мочегонные средства (диуретики) —'средства, которые увеличивают диурез (мочеотделение) и применяются для выведения из организма избыточных количеств воды и устранения отеков. Мочегонные средства также применяют для снижения артериального давления при артериальной гипертензии (см. гл. 21 «Гипотензивные средства»), для выведения токсичных веществ из организма (фор­сированный диурез).

Действие диуретиков реализуется в нефроне (структурном элементе почек), в котором происходит процесс образования мочи (рис. 28.1). В сосудистом клубочке нефрона происходит фильтрация плазмы крови через мембраны капилляров, в канальцевом аппарате нефрона 99% фильтрата реабсорбируется (подвергается обратному всасыванию), в канальцах происходит не только реабсорбция, но и секреция различных веществ в просвет канальцев.

В проксимальных канальцах обратному всасыванию подвергаются натрий, бикарбонаты, вода, ионы хлора. В целом подвергается реабсорбции 80-85% филь­трата. Реабсорбция ионов Na⁺ осуществляется с участием транспортных систем (№⁺,Н⁺-ионообменника апикальной мембраны эпителия проксимального ка­нальца). С помощью Na⁺,К⁺-АТФазы базальной мембраны эпителиальных кле­ток происходит дальнейшее выведение реабсорбированного Na⁺ в межклеточную жидкость. Протон, проникающий в просвет канальца, взаимодействует с ионом НС0₃

В результате образуется угольная кислота, которая при участии фермен­та карбоангидразы распадается на С0₂ и Н₂0, способные легко проникать через апикальную мембрану с помощью простой диффузии внутрь клетки. В эпители­альных клетках С0₂ при участии фермента карбоангидразы регидратируется в угольную кислоту, которая, в свою очередь, диссоциирует на протон и НС0₃. При этом Н⁺-ион вновь используется в транспортном механизме №⁺,Н⁺-ионообмен-ника апикальной мембраны, а НС0₃ переносится с помощью специфического носителя через базальную мембрану в межклеточную жидкость и затем в общий кровоток. Ионы С1" и вода реабсорбируются пассивно. Поскольку ионы реаб-сорбируются вместе с водой, внутриканальцевая жидкость изоосмотична плаз­ме крови.

В нисходящей части, в колене и тонкой восходящей части петли Генле актив­ной реабсорбции электролитов не происходит. Вместе с тем вода легко про­никает из нисходящей части петли Генле путем простой диффузии (эта часть нефрона проницаема для воды). При этом осмотическое давление фильтрата повышается.

В толстой восходящей части петли Генле активно реабсорбируются ионы Na⁺, К⁺ и 2С1 (совместный транспорт, котранспорт). Транспорт Na⁺, K⁺ и 2С1 осуще­ствляется котранспортером, который сам по себе электрически нейтрален, так как одновременно через апикальную мембрану переносятся два катиона и два аниона. При этом в клетках эпителия накапливается избыток ионов К⁺, так как калий переносится через базальную мембрану внутрь клетки с помощью Na⁺, K⁺-АТФазы. Это способствует обратной диффузии ионов К⁺ в просвет толстой вос­ходящей части петли Генле, что приводит, в конечном итоге, к формированию потенциала апикальной мембраны, создающего условия для транспорта ионов Mg²⁺ и Са²⁺из просвета петли Генле по межклеточным промежуткам. Вода, в от­личие от предыдущих отделов нефрона, очень плохо проникает через апикаль­ную мембрану. Поскольку вода в этом отделе нефрона не реабсорбируется, внут-риканальцевая жидкость становится гипотоничной (осмотическое давление фильтрата снижается), в то же время осмотическое давление интерстициальной жидкости в мозговом слое почек повышается (гипертоничность интерстициаль­ной жидкости становится выше). Это способствует реабсорбции воды из нисхо­дящей части петли Генле и из собирательных трубок.

В начальном сегменте дистального канальца активно реабсорбируются ионы Na⁺ и СГ. Активный перенос Na⁺ и С1 через апикальную мембрану внутрь клет­ки осуществляет специфический №⁺,С1-транспортер в изоэквивалентном соот­ношении. Эта часть нефрона плохо проницаема для воды и гипотоничность внут-риканальцевой жидкости увеличивается. Кроме того, в дистальных канальцах активно реабсорбируются ионы Са²⁺. Транспорт ионов Са²⁺ в дистальном каналь­це регулируете^ паратгормоном.

В конечном сегменте дистального канальца и корковом отделе собирательных трубок реабсорбция Na⁺ сопряжена с секрецией (выделением в просвет каналь­цев) К⁺. В апикальной мембране канальцев этой части нефрона имеются раздель­ные ионные каналы для Na⁺H K⁺. Na⁺реабсорбируется через натриевые каналы в апикальной мембране и далее удаляется из эпителиальных клеток с помощью Na.⁺, К⁺-АТФазы базальной мембраны в обмен на К⁺, который затем секретируется через калиевые каналы в апикальной мембране в просвет канальцев. Поскольку транспорт ионов Na⁺ внутрь клетки превышает секрецию ионов К⁺, снижается потенциал апикальной мембраны эпителиальных клеток канальцев и увели­чивается транспорт К⁺ из клетки в просвет канальцев. Таким образом, между реабсорбцией Na⁺ и секрецией К⁺ в просвет канальцев существует тесная взаи­мосвязь. Чем больше реабсорбируется Na⁺, тем выше секреция К⁺. Указанный сегмент является областью, в которой обмен электролитов регулируется с по­мощью минералокортикоидов (стимулируют синтез натриевых каналов и Na⁺, К⁺-АТФазы).

В собирательных трубках происходит пассивная реабсорбция воды. Транс­порт воды через апикальную мембрану регулируется антидиуретическим гор­моном задней доли гипофиза — вазопрессином. При его отсутствии или значи­тельном снижении концентрации в крови собирательные трубки непроницаемы для воды.

В соответствии с основными механизмами действия мочегонные средства мож­но разделить на следующие группы:

• 
  
  средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев;
  
• 
  
  антагонисты альдостерона;
  
• 
  
  осмотические диуретики.
  

28.1. СРЕДСТВА, НАРУШАЮЩИЕ ФУНКЦИЮ ЭПИТЕЛИЯ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ

28.1.1. Средства, действующие преимущественно в начальной части дистальных канальцев

Тиазидные диуретики

Гидрохлоротиазид (Гипотиазид, Дихлотиазид), циклопентиазид (Цикло-метиазид).



К этой группе диуретиков относятся производные бензотиадиазепина (тиази-ды) и тиазидоподобные диуретики. Их диуретический эффект обусловлен спо­собностью подавлять реабсорбцию (сочетанный транспорт) ионов Na⁺ и О" че­рез апикальную мембрану в начальной части дистальных канальцев и таким образом способствовать выведению этих ионов. Выведение ионов К⁺ и Mg²⁺ так­же увеличивается, а выведение ионов Са²⁺ задерживается. Препараты этой груп­пы сохраняют диуретическое действие при любых смещениях рН крови, они рав­но эффективны и при ацидозе, и при алкалозе.

_нПрепараты этой группы обладают близкими фармакологическими свойства­ми и показаниями к применению. Они хорошо всасываются из желудочно-ки­шечного тракта, а выводятся почками и кишечником.

Основными показаниями к применению препаратов этой группы явля­ются отеки, связанные с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и печени, гипертоническая болезнь. Поскольку эти препараты задерживают кальций и уменьшают его выведение, их можно использовать при нефроли-тиазе с явлениями гиперкальциурии (препятствуют образованию нераство­римых кальциевых солей), эффективны при несахарном диабете, при кото­ром они снижают диурез (механизм неясен), в ряде случаев применяются при глаукоме.

Основные различия между препаратами этой группы касаются их активности и продолжительности действия:

Гидрохлоротиазид хорошо всасывается из ЖКТ, действие развивается через 30—60 мин и достигает максимума через 2 ч, продолжительность эффекта 8 - 12 ч, назначают 1 раз в сутки.

Циклопентиазид в 50 раз активнее гидрохлоротиазида (применяется в 50 раз меньших дозах).

Продолжительность действия хлорталидона доЗ сут, назначают 2—3 раза в неделю.

Клопамид характеризуется высокой активностью и относительно продол­жительным действием (до 18 ч), назначают 1 раз в сутки.

При длительном применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков воз­можно развитие гипокалиемии. С целью предотвращения побочного действия препараты этой группы следует назначать в комбинации с препаратами, содер­жащими калий и магний (аспаркам, панангин и др.). Другим побочным эффек­том длительного приема препаратов этой группы может быть гиперурикемия и учащение приступов подагры. Это явление связано со снижением секреции мо­чевой кислоты в проксимальных канальцах при участии транспортных систем для органических кислот. Кроме того, возможны гипергликемия и повышение уров­ня атерогенных липопротеинов.

28.1.2. Средства, действующие преимущественно в толстом сегменте восходящей части петли Генле (петлевые диуретики)

Фуросемид (Лазикс), б у метан ид (Юринекс), этакри новая кис­лота (Урегит).

Препараты этой группы являются наиболее мощными из существующих се­годня диуретиков. Их быстрый и очень сильный диуретический эффект позволя­ет применять их при многих неотложных состояниях: отеке легких, отеке мозга, при острых отравлениях (для форсированного диуреза) и др.



Петлевые диуретики подавляют сочетанный транспорт ионов Na⁺, К⁺ и 2С1 через апикальную мембрану эпителиальных клеток в толстом сегменте восходя­щего отдела петли Генле, селективно блокируя транспортную систему, осуществ­ляющую активный перенос этих электролитов внутрь клетки. Таким образом, подавляется реабсорбция этих ионов и они выводятся из организма. Кроме того, петлевые диуретики увеличивают выведение из организма ионов Mg²⁺ и Са²⁺. Гипокальциемия обычно не развивается, так как ионы Са²⁺ активно реабсорби-руются в дистальном извитом канальце. Что же касается ионов Mg²⁺, то продол­жительное применение петлевых диуретиков может вызывать развитие гипомаг-ниемии. Петлевые диуретики одинаково эффективны при любых колебаниях кислотно-основного состояния крови.

Петлевые диуретики быстро всасываются при введении внутрь. Фуросемид проявляет свое действие через 0,5 ч, буметанид - через 30-40 мин, а этакриновая кислота - через 1 ч, продолжительность действия 3—4 ч, 4—6 ч и 6—8 ч соответ­ственно. Препараты в неотложных случаях вводят парентерально (внутривенно и внутримышечно). Фуросемид при внутривенном введении начинает действовать через 3-4 мин, продолжительность действия 1-2 ч. Действие этакриновой кис­лоты при внутривенном введении продолжительнее — 3—4 ч, начинает дейст­вовать через 15 мин. Все препараты этой группы выводятся преимущественно

почками (путем клубочковой фильтрации и активной секреции в проксимальных канальцах) и частично кишечником.

Кроме уже отмеченных показаний, петлевые диуретики могут применяться также при артериальной гипертензии, циррозах печени с явлениями портальной гипертензии, хронической и острой почечной недостаточности, при гиперкаль-циемии и др. Назначают эти препараты натощак, обычно утром, иногда 2 раза в день (в зависимости от показаний и тяжести состояния).

Среди побочных эффектов можно отметить увеличение экскреции ионов К⁺ и возможность развития гипокалиемического алкалоза, гипомагниемию, гипе-рурикемию в связи со снижением секреции мочевой кислоты в проксимальных канальцах, обратимую ототоксичность, гипергликемию. Этакриновая кисло­та в большей степени, чем фуросемид, нарушает слух, обладает раздражающими свойствами.