по. 3 уровень шпоры. 3уровень. Понятие о преждевременных родах. Особенности ведение родов при преждевременных родах
 Скачать 126.4 Kb.
|
|
3-уровень. 1.Понятие о преждевременных родах. Особенности ведение родов при преждевременных родах.Преждевременными родами считают роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 нед, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 г. Факторами риска преждевременных родов являются как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и медицинские (ранее перенесенные аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания половых органов). Важную роль в возникновении преждевременных родов играет осложненное течение данной беременности, чаще всего это угроза ее прерывания. Особое место занимают инфекции, перенесенные во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не позволяют прогнозировать исход преждевременных родов для плода. В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом преждевременных родов для плода целесообразно выделить 3 периода таких родов с учетом сроков гестации: • в 22—27 нед; • в 28—33 нед; • в 34—37 нед. Преждевременные роды в 22—27 нед (масса плода от 500 до 1000 г) составляет 5 % их общего количества. Чаще всего они обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода в этой группе наиболее неблагоприятный: чрезвычайно высоки перинатальные заболеваемость и смертность. Преждевременные роды при сроке гестации 28—33 нед (масса плода 1000—1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние преждевременные роды. Несмотря на то что легкие плода еще незрелые, с помощью назначения глюкокортикоидов или других медикаментозных средств удается добиться ускорения их созревания. В связи с этим исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный, чем в предыдущей группе. Преждевременные роды при сроке гестации 34—37 нед (масса плода 1900—2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицирования гораздо меньше, чем в предыдущих группах. Ведение преждевременных родов.При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо: 1) выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов; 2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища (околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность; 3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцированной. При Угрожающих или начинающихся родах может быть проведена терапия, направленная на сохранение беременности. При начавшихся родах такое лечение неэффективно. Для диагностики угрожающих и начинающихся преждевременных родов НеРедко требуется проведение специальных исследований, с целью определения возбудимости и сократительной активности матки (гистерография, т °иусометрия). При влагалищном исследовании определяют состояние шейки матки: ее консистенцию, длину (сглаженность), проходимость канала, отношение шейки матки к оси таза, наличие деформации шейки матки, состояние плодного пузыря. Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие непостоянных болей в нижней части живота и пояснице. При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. 2.Клинические признаки нерегулярных схваток. Методы лечения.Ложные схватки — это нерегулярные маточные сокращения, при которых возникают болезненные ощущения, но раскрытие шейки отсутствует. Возникают на поздних сроках беременности, чаще — после 20-й недели. Основные проявления: схваткообразные боли внизу живота или в области поясницы без чёткой периодичности. Симптомы ложных схваток.Ложные схватки ощущаются беременной как нерегулярное напряжение внизу живота. Ощущения могут напоминать дискомфорт при менструации. Боли тянущего, ноющего характера могут распространяться на область поясницы, иногда к ним присоединяется чувство распирания в области половых органов. Живот в период схватки становится плотным, округляется, «каменеет». При высоком болевом пороге схватки Брэкстона-Хикса вообще могут не чувствоваться и выявляться случайно, например, во время приёма врача.Ложные схватки начинаются и заканчиваются внезапно, никакого чёткого ритма у них нет. Приступы чаще развиваются в ночное время, когда в гипофизе увеличивается выработка окситоцина. От истинных схваток их отличает то, что сила сокращений со временем не нарастает, а интервалы между схватками не уменьшаются. Ложные схватки проходят при смене положения или прекращении физической деятельности. Могут возникать и заканчиваться по нескольку раз в день.Лечение ложных схваток.Тактика лечения подбирается в зависимости от срока гестации, на котором возникли ложные схватки. Начиная с 37 недель гестации, при нормальных анализах лечение ложных схваток не проводится. С 22 до 37 недель терапия, прежде всего, направлена на устранение причины вызвавшей маточные сокращения. При эндокринной патологии назначается гормональная коррекция, поддержание адекватного уровня прогестерона, как основного пролонгирующего беременность гормона.При повышенной склонности матки к сокращениям проводится токолитическая (расслабляющая миометрий) терапия. Проверенным средством является сульфат магния (магнезия). При внутривенном и внутримышечном введении оказывает противосудорожный эффект. Кроме того, препарат препятствует задержке жидкости в организме беременной и активизирует плодово-маточный кровоток. Иногда введение лекарства используется в качестве диагностической пробы: ложные схватки при этом прекращаются, а на истинные сокращения оно не влияет.Также из токолитиков по показаниям применяются селективные бета-адреномиметики (гексопреналин), ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин) и спазмолитики (дротаверин). Для профилактики внутриутробной гипоксии плода и нарушений кровообращения в матке и плаценте назначаются цитопротекторы и антиагреганты (пентоксифиллин). 3 Контрацепция. Возможные методы контрацепции к применению послеродовом периоде /после 8недель /. Эффективность.Контрацепция после родов:ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:отсутствие влияний на лактацию;надежность, но обратимость.РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕТОДЫ:физиологическая, “натуральная” контрацепция (6 месяцев);гестаген-содержащие препараты-мини-пили (микролют,эксклютон, континуин (через 6 недель после родов);ВМК – через 48 часов или через 6 недель после родов: во время или после кесарева сечения;ВМК – прогестаген-содержащие;барьерная методы в сочетании со спермицидами; инъекционные препараты;КОК только при отсутствии грудного вскармливания; добровольная хирургическая стерилизация.Метод лактационной аменореи. Если после родов прошло от 2 до 6 месяцев, лактация достаточная, кормление проводится по требованию, с перерывами не более 3 часов с обязательными ночными кормлениями, ребенок получает только грудное молоко, менструации нет, у полового партнера отсутствуют другие половые партнеры – возможно использовать метод лактационной аменореи. Проконсультируйтесь с врачом по технике и частоте кормления грудью.Метод лактационной аменореи может использоваться женщинами только в течение первых 6 месяцев после рождения ребенка.Метод эффективен только при исключительно грудном вскармливании и сохраняющейся аменорее.Эффективность метода составляет 98% (2-3% вероятности забеременеть на протяжении первых 6 месяцев). Эффективность метода уменьшается, если в рацион ребенка добавляется жидкость или дополнительное питание.Хирургическая контрацепция (стерилизация) .Хирургическая контрацепция включает методы женской и мужской стерилизации.При женской стерилизации блокируется проходимость маточных труб, в результате чего оплодотворение яйцеклетки становится невозможным. При мужской стерилизации (вазэктомии) блокируется проходимость семявыносящих протоков — это препятствует поступлению сперматозоидов в эякулят. Вазэктомия по сравнению с женской стерилизацией является более простым и безопасным методом. Эффективность данного метода контрацепции составляет практически 100%, однако его нужно применять весьма осознано, потому что изменения, вызываемые хирургическим путём, практически необратимы.Метод предохранения от беременности с помощью введенных в матку устройств, которые называются внутриматочными контрацептивами (ВМК) или внутриматочными средствами (ВМС). Этот метод широко распространен во всем мире, его используют более 80 миллионов женщин. Внутриматочная контрацепция является эффективным методом предохранения от беременности: индекс Перля составляет около 2. Существует два типа ВМК: нейтральные, состоящий только из пластмасс (в настоящее время не используются), и медикаментозные, содержащие медь или гормоны. Преимуществами внутриматочной контрацепции являются: высокая эффективность, длительность действия, простота использования, обратимость метода. В послеродовом периоде этот метод можно использовать, не опасаясь влияния на количество и качество грудного молока. При наличии противопоказаний (например, обильные, длительные и болезненные менструации, повышенный риск возникновения инфекций, передаваемых половым путем, эндометриоз и т.д.) вопрос о применении внутриматочной контрацепции нужно решать с врачом. 4.Показания к досрочному родоразрешению при преэклампсии. Укажите алгоритм.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДОСРОЧНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ (независимо от срока гестации) Тяжелая преэклампсия Ухудшение состояния плода Прогрессирование симптомов преэклампсии Осложнения преэклампсии, угрожающие жизни матери При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести. ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения. Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение). При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин. Метод обезболивания в родах - эпидуральная анестезия. ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при неготовых родовых путях Предпочтительный метод для обезболивания при кесаревом сечении является проводниковая анестезия: спинальная или эпидуральная. . ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ В первую очередь следует установить катетер в периферической вене. 2. Установить катетер в мочевом пузыре. 3. Обеспечить наличие увлажненного кислорода, приготовить респиратор для возможного перевода пациентки на ИВЛ. 4. Определить срок беременности, решить вопрос о способе и сроках родоразрешения. 5. Параллельно провести общий анализ мочи – оценка протеинурии, биохимический анализ крови: общий белок и его фракции – концентрация альбумина, натрий, калий, сахар; оценить состояние свертывающей системы – определить тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции. 6. Провести консультацию невропатолога и окулиста. При возможности провести магнитно-резонансную томографию головного мозга и транскраниальное допплерометрическое исследование тонуса мозговых сосудов. Тщательное наблюдение, контроль АД каждые 15 мин. до стабилизации состояния пациентки, и затем каждые 30 мин. в режиме обычного наблюдения. Если пациентка находится на стационарном лечении, её состояние стабильно и у нее отсутствуют патологические симптомы, артериальное давление следует измерять каждые 2 часа. Постоянный контроль АД может снизить тяжесть осложнений, вызванных тяжелой преэклампсией. Стабилизация состояния, предотвращение судорог. Родоразрешение в наиболее благоприятный для матери и плода срок. Необходимо наличие высококвалифицированного акушерского персонала и анестезиолога. 5) Алгоритм противосудорожного лечения при преэклампсии.Противосудорожная терапия Магния сульфат – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%. Магния сульфат – противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат – препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии. Схема применения: 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно. Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения. Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии и должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени: 15 Бензодиазепины: диазепам, мидазолам (группа D по FDA). Барбитураты: применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ. 6) Техника операции классического ручного пособия.Ручное классическое пособие. Цель этого пособия: Помочь рождению плечевого пояса и головки плода благодаря ручной помощи акушера согласно биомеханизму родов при тазовом вставлении плода.Пособие оказывается при: 1. Ножном предлежании.2. Смешанном ягодично–ножном предлежании.3.При неудавшемся пособии по Н.А.Цовьянову № 1 (выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение выведение головки).Техника пособия:Оказание ручной помощи по классическому способу состоит из четырех моментов. К пособию приступают с момента, когда плод родился до нижнего угла передней лопатки.1 момент. Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила:Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода – правой рукой, а левую – левой.Первой освобождается задняя ручка, размещенная над промежностью, поскольку здесь больше пространства для манипуляций.Ножки плода захватывают разноименной освобождаемой ручке рукой акушера (свободной рукой) в области голеностопных суставов и отводят их кпереди и кверху, сгибая в тазобедренных суставах к противоположной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы одноименной руки вводят во влагалище и, продвигаясь по спинке плода и плечику, находят локтевой сгиб и нажимают на него. Разгибают ручку так, чтобы она совершала «умывательное» движение. 2 момент. Поворот плода на 180 необходим для того, чтобы перевести «переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом. 3 момент. Освобождение второй ручки плода производится тем же образом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и, нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её.4 момент. Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: 1)Морисо-Левре; 2) Смелли-Фейта; 3) Смелли-Мейерс (при рождении недоношенных плодов).Способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы. 7) Тактика врача при сомнение целостности плаценты или отсутствие дольки плацентыв 3 периоде родов у женщины. Обьясните поэтапно. Родившийся послед подвергается тщательному осмотру. Послед (особенно плацентарную его часть) следует осмотреть очень внимательно. Задержка плацентарной ткани в матке может привести к тяжелым осложнениям в послеродовом периоде. Поэтому при малейшем подозрении на задержку в матке плацентарной ткани нужно со всем вниманием и осторожностью произвести проверку большой кюреткой (или рукой) под общим наркозом. Если сразу после родов такое выскабливание безопасно, то по прошествии 2-3 дней его произвести нельзя, так как к этому времени матка будет инфицирована и очень мягка, что создает большую угрозу перфорации ее при таком вмешательстве.Осмотр последа.1.Раскладывают плаценту на гладком подносе материнской поверхностью кверху.2.Двумя марлевыми тампонами удаляют сгустки крови.3.Осматривают одну дольку за другой. 4.Края плаценты гладкие, не имеют отходящих от них оборванных сосудов.5.Осматривают оболочки - плаценту переворачивают материнской стороной вниз, плодовой кверху.6.Края разрыва оболочек берут пальцами, расправляют их. Обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек; выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты.7.Определяют место разрыва оболочек - чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки.8.Осматривают пуповину: оп¬ределяют ее длину, наличие истинных, ложных узлов, прикрепление пуповины к плаценте.9.После осмотра послед взвешивают, измеряют. Все данные заносят в историю родов. |