по. 3 уровень шпоры. 3уровень. Понятие о преждевременных родах. Особенности ведение родов при преждевременных родах
 Скачать 126.4 Kb.
|
|
20.Рвота на ранних сроках беременности. Методы диагностики и лечения.Рвота беременных — это выделение желудочного содержимого (химуса) через ротовую полость в результате сокращения гладких мышц ЖКТ и брюшного пресса, возникшее во время гестации и связанное с ней. Диагностика.АнамнезИстория настоящего заболевания должна прежде всего содержать информацию:о начале и продолжительности рвоты;Факторы, усиливающие и ослабляющие больтипе (кровянистая, водянистая, желчная) и количестве рвоты;частоте (периодически или постоянно).Важные сопутствующие симптомы включают диарею, запор и боль в животе. При наличии боли следует установить ее локализацию, распространение и выраженность. Врач также должен узнать у пациентки о социальных последствиях симптомов для пациентки и ее семьи (например, в состоянии ли она работать или заботиться о детях).Обзор общего состояния выявляет симптомы неакушерских причин тошноты и рвоты, таких как лихорадка и озноб, особенно если они сопровождаются болью в боку или дизурическими симптомами (инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрит), и неврологические симптомы, такие как головная боль, слабость, очаговые симптомы и спутанность сознания (мигрень или кровоизлияние ЦНС).Анамнез включает информацию об утреннем токсикозе или неукротимой рвоте при прошлых беременностях. Анамнез хирургических вмешательств должен включать упоминания о любых вмешательствах на органах брюшной полости, которые могли привести к механической непроходимости кишечника.Следует проверить, не принимает ли пациентка препараты, которые могут усугубить данные проявления (железосодержащие компоненты, гормональные), а также оценить безопасность приема препаратов во время беременности.Объективное обследованиеПри физикальном исследовании сначала проверяют физиологические показатели при лихорадке, тахикардии, а также артериальном давлении (повышенное или пониженное).Общая оценка проводится для выявления признаков отравления (заторможенность, спутанность сознания, тревожное возбуждение). Полное медицинское обследование, включая гинекологический осмотр, проводится с целью получения данных, позволяющих предположить наличие серьезных или потенциально опасных для жизни причин возникновения тошноты и рвоты Причиной рвоты более вероятно является беременность, еслиОна начинается во время 1 триместра.Она длится или рецидивирует в течение нескольких дней или недель.Боль в животе отсутствует.Нет никаких симптомов или признаков о вовлечении других систем органов.При тяжелой рвоте (частой, продолжительной, приводящей к обезвоживанию), связанной с беременностью.Лечение:Рвоту, вызванную беременностью, можно облегчить, принимая питье или пищу часто (5–6 перекусов в день), однако еда не должна быть резкой или кислой (можно употреблять крекеры, безалкогольные напитки, бананы, рис, яблочное пюре, тосты). Иногда может помочь прием пищи до утреннего подъема.При подозрении на обезвоживание (например, при чрезмерной рвоте беременных) назначается внутривенное введение 1–2 л изотонического раствора или лактата Рингера и корректируются обнаруженные электролитные нарушения.После первоначальной инфузионной терапии к поддерживающей жидкости может быть добавлена декстроза внутривенно, если пероральный прием остается ограниченным. Для предотвращения энцефалопатии Вернике перед введением декстрозы следует ввести 100 мг тиамина внутривенно.Разрешается использование некоторых препаратов для облегчения тошноты и рвоты в 1-м триместре беременности при отсутствии подтвержденных данных о нежелательных влияниях на плод.Витамин B6 используется как монотерапия; остальные препараты добавляются, если симптомы не исчезают. Женщинам, которые не реагируют на начальную терапию, можно назначать пролонгированный доксиламин в сочетании с пиридоксином.Могут также помочь: имбирь (имбирь в капсулах 250 мг перорально 3–4 раза в день, имбирные леденцы), акупунктура, браслеты от укачивания, гипноз, а также замена витаминов для беременных детскими жевательными витаминами с фолиевой кислотой. 21.Невынашивание беременности. Основные причины. Современная тактика.Невынашивание беременности — это самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке с момента зачатия до доношенного срока (37 недель). К основным причинам привычного невынашивания относятся:Аутоиммунные заболевания. Удельный вес иммунологических факторов в этиологии потери беременности составляет до 80%. К наиболее значимым аутоиммунным расстройствам можно отнести антифосфолипидный синдром (АФС), сенсибилизацию к хорионическому гонадотропину, тиреоидным гормонам и ядерным антигенам. В группу риска входят матери, страдающие аутоиммунными заболеваниями, вирусными инфекциями (гепатитом C, ВИЧ).Аллоиммунные нарушения. Среди аллоиммунных причин невынашивания – высокая гистосовместимость супругов, преобладание в крови матери и эндометрии провоспалительных цитокинов, дефицит прогестерон-индуцированного блокирующего фактора. К группе риска относятся женщины, состоящие в браке с кровным родственником, имеющие эндокринные патологии с дефицитом прогестерона.Врождённые тромбофилии. У трети беременных привычное невынашивание провоцируют мутации фактора V Лейден и гена протромбина, дефицит антитромбина III, протеинов C и S, гипергомоцистеинемия. Факторы риска: ранние (до сорока лет) тромбоэмболии, рецидивирующие тромбозы у женщины и её близких родственников, тромботические осложнения, связанные с гестацией, родами и применением гормональных контрацептивов.Эндокринные расстройства. У 8-20% пациенток причиной потерь является недостаточность лютеиновой фазы, повышенная секреция лютеинизирующего гормона, гиперандрогения, гипотиреоз и декомпенсированный сахарный диабет. Группу риска составляют женщины с ожирением, признаками вирилизации, поздним менархе, резкими колебаниями массы тела, олиго- и аменореей, нарушением менструального цикла.Инфекции эндометрия. У 87% больных с невынашиванием отмечается персистенция в эндометрии нескольких видов облигатно-анаэробной флоры и вирусных агентов (простого герпеса, цитомегаловируса, Коксаки, энтеровирусов). Вероятность эндометрита повышена у пациенток с хронической инфекцией нижних отделов полового тракта, бактериальным вагинозом, искусственными абортами и перенесёнными хирургическими операциями на матке.Анатомические дефекты матки. Врождённые (удвоение матки, седловидная, однорогая матка, внутриматочная перегородка) и приобретённые (субмукозные миоматозные узлы, внутриматочные спайки) анатомические нарушения являются причиной прерывания беременности у 10-16% женщин. Факторы риска приобретённых патологий: эндометрит, искусственные аборты, оперативные вмешательства на матке.Патология шейки матки. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦМ) может иметь анатомическую или функциональную природу и причастна к повторяющимся прерываниям гестации в 13-20% случаев. Часто развивается при гиперандрогении любого генеза, цервицитах, после тяжёлых родов (сопровождавшихся разрывами, применением акушерских щипцов), конизации шейки матки, индукции гиперовуляции.Генетические аномалии плода. Обычно это хромосомные аберрации, которые приводят к привычному невынашиванию в 3-6% случаев. Среди них моносомия X0 (синдром Шерешевского-Тёрнера), различные трисомии, полиплоидии. Факторы риска: близкородственный брак, наследственные заболевания в семьях больной и её супруга, наличие у семейной пары детей с врождёнными пороками, задержкой умственного развития.Современная тактика леченияГормональная терапия. При недостаточности яичников, приводящей к дефициту соответствующих гормонов, назначают препараты эстрогенов, прогестерона, хорионического гонадотропина, при нарушении функции надпочечников, АФС, других аутоиммунных процессах – глюкокортикоиды, при гипотиреозе – препараты тироксина.Антитромботическое лечение. Производится при установленных генетически детерминированных тромбофилиях, АФС. Применяются низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, при гипергомоцистеинемии – витамины B6, B12, фолаты. Вне беременности показано длительное использование непрямых антикоагулянтов.Антибактериальная терапия. При беременности назначается для борьбы с внутриутробной инфекцией при выявлении очагов в мочеполовом тракте, тонзиллите, хориоамнионите, однако на этом этапе не способствует адекватному формированию гравидарного эндометрия и нормальной имплантации. Лечение эндометрита с целью предотвращения беременности должно проводиться до гестации.Хирургическое лечение. Оперативное вмешательство рекомендовано при анатомических дефектах, осуществляется вне беременности. Выполняется метропластика, удаление добавочного рога матки, консервативная миомэктомия, вагинопластика. 22.Кровотечение во время беременности. Основные причины. Предлежание плаценты.Предлежание плаценты (р1асentа ргаеviа) - это опасное осложнение беременности, при котором плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, закрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. При этом плацента располагается ниже предлежащей части плода. При физиологической беременности плацента локализуется в области тела матки, чаще всего по задней стенке. Более редким местом прикрепления плаценты является передняя стенка матки и еще реже - область дна. В нормальных условиях плацента своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и более. Частота предлежания плаценты - 0,2-0,8 % общего числа родов.Существует классификация предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Во время беременности различают: полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев; неполное (частичное) предлежание – внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него низкое предлежание – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.Классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли: центральное предлежание плаценты (р1асеntа рrаevia totalis s.centralis) – внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются; боковое предлежание плаценты (р1асеntа рrаevia lateralis) – часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки. краевое предлежание плаценты (рlасеntа ргаеviа marginalis) – нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.Главным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Характерны повторяющиеся, не сопровождающиеся болью кровотечения, появляющиеся спонтанно, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Патогномоничны наружные кровотечения на фоне нормального тонуса матки. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее. Для центрального предлежания более типично появление кровотечения во время беременности, которое сразу же может достигать большой силы. При боковом предлежании плаценты кровотечение возникает в самом конце беременности или в родах, при краевом предлежании или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия.Причина кровотечения - сокращение и растяжение нижнего сегмента матки во время беременности и родов. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому во время растяжения нижнего сегмента рост ее материнской поверхности отстает от увеличения плацентарной площадки. Связь между плацентой и плацентарной площадкой нарушается, из разрушенных маточных сосудов, вскрывшихся межворсинчатых пространств, начинается кровотечение. Ретроплацентарная гематома не образуется. Тяжесть состояния женщины определяется объемом наружной кровопотери. Кровотечение останавливается из-за прекращения сокращений и тромбирования сосудов, появление новых сокращений ведет к его возобновлению. 23. Назовите классификацию по автору септических заболеваний послеродового периода. Укажите врачебную тактику.Согласно классификации Сазонова-Бартельса, все формы гнойно-септических осложнений, возникших после родов, представлены в виде отдельных этапов общего динамически текущего инфекционного процесса:Первый этапЗаболевания, которые ограничиваются площадью раневой поверхности: эндометрит (воспаление матки) и послеродовая язва, расположенная в месте разрывов и трещин либо промежности, либо стенки влагалища и шейки матки.Второй этап На данном этапе инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной: эндомиометрит, параметрит, аднексит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых и бедренных вен. В случае распространения инфекционных агентов из послеродовой язвы развиваются вульвиты, вагиниты, паракольпиты.Третий этапДанный этап послеродового гнойно-септического заболевания схож с генерализацией инфекционного процесса: разлитой перитонит, инфекционно-септический шок, прогрессирующий на вены голенитромбофлебит и газовая анаэробная инфекция.Четвертый этапИнфекция приобретает генерализованный характер, развивается сепсис с развитием или без метастазов. 24. Диагностика и лечение четвертого этапа послеродовых гнойно-септических заболеваний. Терапия послеродовых инфекционных осложнений должна быть начата как можно скорее. Задачами лечения являются создание психоэмоционального покоя, назначение антибактериальных препаратов, дезинтоксикация и восполнение объема циркулирующей крови. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны) одновременно с препаратами метронидазола (подавление анаэробной флоры). Антибиотики подбирают в зависимости от высеянного возбудителя и определения его чувствительности. На период лечения грудное вскармливание прекращают. Также показано назначение иммуномодуляторов и средств, повышающих неспецифический иммунитет (антистафилококковый гаммаглобулин или плазму, тактивин, метилурацил).Особое внимание уделяют местной терапии. При эндометрите или лохиометре эвакуируют гной из полости матки, матку промывают антисептиками и растворами антибиотиков. При развитии послеродовой язвы иссекают некротизированные ткани с наложением повязок с гипертоническим раствором, а впоследствии с противовоспалительными мазями (левомеколь).Клиникоанамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резусфактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц. 25. «Острый живот в гинекологии» — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной. Внематочная беременность при которой ополодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки. Классификация: Трубная (интерстициальная, истмическая, ампулярная),Яичниковая ,Брюшная. Этиология: Основной этиологический фактор –воспалительные заболевания придатков и матки. Аборты (воспаление после каждого аборта) и неполноценная реабилитация женщины после перенесенного аборта. Эндокринные расстройства, в результате которых наблюдается нарушение гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм Перенесенные операции на внутренних половых органах и смежных органах. Адгезивный пельвиоперитонит (воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз). Опухоли. Патогенез-наблюдается нарушение перистальтики трубы и имплантация плодного яйца происходит там, где оно оказывается к тому моменту, когда трофобласт начинает свою ферментативную деятельность. Ворсины хориона внедряются в стенку трубы, при этом ее мышечный слой гипертрофируется и маточная труба приобретает веретенообразную форму. Прогрессирующая внематочная беременность – основные признаки: задержка месячных, либо менструация приходит в срок, но выделения скудные, мажущие. Наличие сомнительных и вероятных признаков беременности. Симптоматика разрыва трубы:Внезапно возникают боли внизу живота, в подвздошных областях, иррадиирующие в прямую кишку, отмечается чувство давления на прямую кишку, боли иррадиируют в плечо и лопатку – френикус-симптом). Диагностика: Анамнез: (Этиологические факторы), задержка менструации либо менструация была но не такая как обычно (скудные мажущие выделения, короткая). ИФА, определение ХГЧ «±» .Пальпация живота – болезненная со стороны, где произошел разрыв трубы, с-м Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Влагалищное исследование: ps цианоз слизистой и шейки матки, могут быть кровянистые выделения различной интенсивности pv Матка увеличена, но не соответствует сроку беременности, в области придатков – пастозность или пальпируется опухолевидное образование, резкая болезненность при попытке сместить шейку матки, резкая болезненность и нависание заднего свода «Крик Дугласа» УЗИ определяет несколько увеличенную матку, в области придатков округлое или овальное образование плодное яйцо, скопившаяся в трубе кровь. Позади матки возникает картина гематомы различных размеров. Пункция заднего свода влагалища – кровь темная не свертывается, содержит мелкие сгустки. Если кровь не получена, то это еще не говорит о том, что нет внематочной беременности, т.к. из-за спаек кровь может и не достичь прямокишечно-маточного пространства. Дифференциальную диагностику проводят с - Маточная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей). Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания, в анамнезе хронические заболевания органов пищеварения). Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Острый аппендицит. Неотложная помощь при «остром животе». При появлении симптомов «острого живота» требуется срочная госпитализация женщины для проведения противошоковой терапии по жизненным показаниям. |