по. 3 уровень шпоры. 3уровень. Понятие о преждевременных родах. Особенности ведение родов при преждевременных родах
 Скачать 126.4 Kb.
|
|
26. Акушерские осложнения. Крупным является плод массой при рождении 4000 г и более (до 5000 г). При массе более 5000 г плод называется гигантским, В нашей стране крупный плод встречается в 8—10 % всех родов. Гигантские плоды встречаются редко (1 на 3000—5000 родов). Высокая частота рождения крупных детей может быть генетически обусловлена, а также связана с чрезмерным потреблением углеводов. Нередко наблюдается неоднократное рождение крупных детей у одной и той же женщины. Крупные дети могут быть при перенашивании, ожирении, при наличии отечной формы гемолитической болезни. Выясняют, не страдает ли пациентка сахарным диабетом, эндокринными нарушениями. Течение беременности при крупном плоде, как правило, существенно не отличается от таковой при меньшей массе. Но иногда в связи с высоким стоянием диафрагмы может появляться одышка. Роды крупным плодом в связи с перерастяжением матки и возникновением несоразмерности головки нередко осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил. При возникновении несоразмерности таза и головки роды протекают, как при клинически узком тазе. В связи со сдавливанием крупной головки костной основой родового канала во втором периоде родов могут возникать гипоксия плода, внутричерепная травма. После рождения головки нередко наблюдается затрудненное рождение плечиков, особенно часто это бывает при сахарном диабете у матери, когда плечевой пояс значительно больше размеров головки. В последовом и послеродовом периодах возможны осложнения, связанные с перерастяжением матки: нарушения отделения плаценты, гипотонические кровотечения. При родах крупным плодом возрастает частота травм мягких тканей родового канала, матки, влагалища, промежности. Тазовое предлежание — вариант расположения плода в матке, при котором его тазовый конец предлежит ко входу в малый таз женщины. Роды в тазовом предлежании встречаются в 3 — 5 % случаев и считаются патологическими из-за большого числа осложнений, особенно у плода. Перинатальная смертность в 4 — 5 раз выше, чем при головных предлежаниях. Диагноз тазового предлежания ставится по данным УЗИ, не ранее 32 недель беременности. До этого ребенок может переворачиваться из одной позиции в другую не один раз. После 32 — 34 недель можно применять специальную гимнастику, которая поможет ребенку перевернуться. Разработаны также методы принудительного переворота — наружный акушерский поворот. Однако после него некоторые дети все же возвращаются обратно в тазовое предлежание. Роды ведутся обычно кесаревым сечением. К неправильным положениям относят поперечное и косое положение плода. Поперечным называют положение плода, при котором продольная ось туловища перпендикулярна продольной оси матки. При косом положении плода продольная ось туловища плода образует острый угол с продольной осью матки. Частота неправильных положений составляет 0,5-0,7% всех родов. Этиология. Диагностика.Течение беременности: недонашивание, хроническая ФПН, преждевременное излитие околоплодных вод. Самопроизвольные роды через естественне родовые пути при неправильных положениях невозможны. Профилактический наружный поворот и комбинированный наружно-внутренний поворот на ножку из-за большого числа осложнений в настоящее время не рекомендуются. ии родов. Показания к операции кесарева сечения. Показано кесарево сечение в плановом порядке. Тазовые предлежания. Частота возникновения тазовых предлежаний – 2.7-5,4%.Классификация тазовых предлежаний. Чисто (неполное) ягодичное предлежание. Смешанное (полное) ягодичное предлежание. Ножные предлежания (полное и неполное). Этиология. Диагностика. Течение беременности и родов. При родах через естественные родовые пути отмечается высокая перинатальная смертность, в 4-5 раз превышающая аналогичный показатель при родах в головном предлежании. Это связано с высокой частотой осложнений во время родов. После изучения анамнеза, объективного осмотра, УЗИ, оценки состояния плода и оценки готовности организма женщины к родам, необходимо определить прогноз родов и выбрать акушерскую тактику. Показания к операции кесарева сечения. 27. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты .Отслойка плаценты – преждевременное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, обычно после 20 недель беременности. Она может стать экстренным акушерским состоянием. Симптомы включают влагалищное кровотечение, болезненные сокращения матки и ее чувствительность при пальпации, геморрагический шок и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Диагноз устанавливают клинически и иногда с помощью УЗИ. Лечение заключается в модификации режима физической активности (например, женщина большую часть дня проводит в постели) при легкой выраженности симптомов, и в срочных родах при нестабильности состояния матери или плода, либо при почти доношенной беременности. Преждевременная отслойка плаценты и другие акушерские нарушения увеличивают риск заболеваемости или смертности для женщины, плода или новорожденного.Отслойка плаценты случается в 0,4–1,5% всех беременностей; наиболее часто на 24–26 недель беременности.Факторы риска: Выделяют следующие факторы риска преждевременной отслойки плаценты:Немолодой возраст матери. Гипертензия (возникшая при беременности или хроническая) .Ишемия плаценты, проявляющаяся задержкой внутриутробного роста плода. Хориоамнионит.Васкулит .Другие сосудистые нарушения .Отслойка плаценты в анамнезе. Травма живота. Приобретенные тромботические нарушения у матери. Осложнения преждевременной отслойки плаценты включают:Кровопотеря у матери, которая может вызвать нестабильность гемодинамики, иногда - с развитием шока и/или диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) .Поражение плода (например, дистресс-синдром или гибель плода) или, при хронической отслойке плаценты – замедление роста плода или маловодие .Иногда трансфузия от плода к матери и аллоиммунизация (например, вследствие резус-сенсибилизации).Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может увеличиться. Дифференциальный диагноз проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки . Сходные симптомы иногда имеет синдром сдавления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности. При родоразрешении естественным путем нужен строгий мониторинг — контроль над состоянием плода и сократительной активностью матки. Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся регулярной родовой деятельности. Стимуляция родовой деятельности при преждевременной отслойке плаценты недопустима. После рождения плода необходимо сразу приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа, после чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища на наличие повреждений и их устранение. 28. Проведение беременности при истмикоцервикальной недостаточности. Диагностические методы. Способы лечения.ИЦН – это неспособность шейки матки оставаться в закрытом состоянии во время беременности. При этом происходит безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности на сроках от 14 недель и более.Последовательность физиологических процессов при ИЦН.Механическое увеличение нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева.Пролабирование (внедрение) плодного пузыря в цервикальный канал.Инфицирование околоплодных оболочек.Излитие околоплодных вод. Самопроизвольное прерывание беременности.ВИДЫ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.Различают следующие разновидности ИЦН: функциональная (гормональная) – при сниженной функции яичников или гиперандрогении, органическая (травмы шейки матки),врождённая (аномалии развития полового аппарата, дисплазия соединительной ткани).К группе риска возникновения ИЦН относят наличие выкидышей и ранних самопроизвольных родов в анамнезе пациентки; травмы шейки матки, возникшие вследствие выскабливания полости матки, травматичных родов, радикальных хирургических методов лечения эрозии; применение вспомогательных репродуктивных технологий, гормональные нарушения.ДИАГНОСТИКА ИЦНДиагностические методы выявления истмико-цервикальной недостаточности:УЗИ (трансвагинальное) - золотой стандарт» в диагностике ИЦН, позволяет получить полную информацию о состоянии шейки матки, а именно о наличии или отсутствии признаков истмико-цервикальной недостаточности .Гинекологическое обследование позволяет выявить признаки, которые могут указывать на ИЦН: укороченная, размягчённая шейка матки, расположенная по проводной оси таза; приоткрытый цервикальный канал; предлежащая часть плода расположена низко или прижата ко входу в малый таз.Лечение: В современной медицине применяются следующие методы лечения ИЦН: Хирургический метод предполагает наложение швов на шейку матки. Операция часто проводится профилактически (при ИЦН в анамнезе) в оптимальные сроки: от 12 до 16 недель беременности и, по срочным показаниям, до 25 недель беременности. Консервативный метод коррекции ИЦН – это введение с лечебной и профилактической целью разгружающих акушерских пессариев (РАП). Манипуляция проводится при выявленной ИЦН в сроках более 25 недель, а также при невозможности наложения швов на шейку матки. 29.Причины, клинические симптомы, диагностические методы при вульвовагитине у девочек.Вульвовагинит - воспаление женских наружных половых органов и влагалища. Согласно статистике, среди девочек 1 – 8 лет вульвовагинит занимает первое место по распространенности. Существует также неспецифический вульвовагинит, который часто возникает у девочек до 10-ти лет и становится основной причиной обращения к детским гинекологам.Причины развития вульвовагинита у девочек:Низкий уровень эстрогенов в детском возрасте. Нейтральная среда влагалища. Среда влагалища становится кислой во время полового созревания, это препятствует размножению бактерий и грибков. У девочек pН влагалища способствует размножению микроорганизмов.Плохая гигиена. Частые простуды. Насморк и простудные заболевания часто сопровождаются обострением вульвовагинита у девочек. Это происходит, потому что при попадании в организм инфекции воспаление распространяется на все слизистые оболочки.Глистные инвазии. Инфекция может попасть во влагалище из заднего прохода, тем самым провоцировать его воспаление.Щелочное мыло и гели использование их в гигиене половых органов пересушивает кожу и слизистые, а иногда вызывают аллергию. Тесное синтетическое белье. Такое белье плохо впитывает влагу и раздражает кожу, что делает ее беззащитной против бактерий и воспалений.Инородные тела во влагалище. Клинические симптомы Краснота, отек и покраснение вульвы. Как правило, отек распространяется на большие и малые половые губы, если вовремя не обратиться к врачуЗуд и жжение, которые усиливаются при активном движении или перегревании.Слизисто-гнойные выделения из половых путей, порой с примесью крови и неприятным запахом, что указывает наличие инородного тела или травмы, заражение шигеллами или сальмонеллами. Выделения белого цвета и творожистые по консистенции могут быть признаком кандидоза (молочницы).Диагностика. Для диагностики вульвовагинита проводится наружный осмотр влагалища и наружных половых губ, также специальные исследования – мазок влагалища на флору, бакпосев, ПЦР–диагностика, вагиноскопия (применяется для обнаружения инородных тел во ц21влагалище). 30.Диагностические критерии степени геморрагического шока.Обратимый геморрагический шок.Компенсированный геморрагический шок — умеренная тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либо отсутствует. Обнаруживают венозную гипотонию, умеренную одышку при физической нагрузке, олигурию, похолодание конечностей. По объёму кровопотери эта стадия соответствует лёгкой степени первой классификации.Декомпенсированный обратимый геморрагический шок — ЧСС 120–140 ударов в минуту, АД систолическое ниже 100 мм рт.ст., низкое пульсовое давление, низкое ЦВД, одышка в покое, выраженная олигурия (менее 20 мл в час), бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное поведение. По объёму кровопотери обычно соответствует средней степени первой классификации.Необратимый геморрагический шок. Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС свыше 140 ударов в минуту, отрицательное ЦВД, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания. Объём кровопотери — более 40% ОЦК.Выделяют 4 степени геморрагического шока. 1 степень геморрагического шока. Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.2 степень геморрагического шока. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.3 степень геморрагического шока. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.4 степень геморрагического шока Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.Оценка степени тяжести шока по кровопотере (по Неговскому) I ст. - 0,5 л 7 мл/кг массы тела.II ст. - 0,8 - 1,2 л 11-17 мл/кг массы тела.III ст.- 1,5 - 2 л 21,4 - 28,6 мл/кг массы тела.IV ст. - 2,5 - 3 л и более.По объёму кровопотери лёгкой степени — снижение ОЦК на 20%;средней степени — снижение ОЦК на 35–40%;тяжёлой степени — снижение ОЦК более чем на 40%. 31.Первичная помощь при геморрагическом шоке. Укажите алгоритм. Оценка объема кровопотери. При оценке величины кровопотери чрезвычайно важно ориентироваться на клинико-лабораторные признаки, а не только на визуальную оценку, которая, как правило, весьма субъективна. К патологической кровопотере следует относить: - при родах- кровопотеря более чем 500 мл. - при операции кесарева сечения -кровопотеря более чем 1000 мл.Неотложная помощь при кровотечении, осложненном геморрагическим шоком Приемное отделение: 1. Совместный осмотр: врачом акушером-гинекологом, анестезиологом-реаниматологом, трансфузиологом; зав. структурными подразделениями, оценка состояния. 2. Катетеризация периферической вены катетером наиболее возможного диаметра. 3. Минимальный объём обследования по базовому протоколу. 4. Инфузионная терапия: полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) - при нормальных величинах САД, препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 - при отсутствии) или растворы желатина от 500 мл (гелофузин) - при артериальной гипотонии. 5. Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания. 6. Ингаляция кислорода. 7. Профилактика синдрома Мендельсона: желудочный зонд, церукал 2 мл в/в. 8. Поднять на каталке в родильно-операционный блок; 9. Заказать одногруппные эритромассу 500 мл, СЗП 1000 мл. Родильно-операционный блок 1. Катетеризация мочевого пузыря. 2. Оценка состояния гемодинамики. 3. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определения акушерской ситуации и объёма кровопотери, решения вопроса о методе родоразрешения. 4. Обследование по базовому алгоритму.5. При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока с дыхательной недостаточностью, снижением SpO2 менее 90% и продолжающемся кровотечении - перевод на ИВЛ. 6. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером наиболее возможного диаметра.7. Инфузионно-трансфузионная терапия, согласно объёма определённой кровопотери.8. Преднизолон 90-150-300 мг в/в. 9. Контрикал 100-500 тыс.Ед, или Гордокс 500-1000 тыс.Ед. в/в с контролем фибринолиза и фибрин-мономеров - РФМК (лучше - Д-димеров). Kомпенсация Степень Легкая Умеренная Тяжелая Степень тяжести Степень I Cтепень II Степень III Степень IV Kровопотеря 500-1000 мл (10-15%) 1000-1500 мл (15-25%) 1500-2000 мл (25-35%) 2000-3000 мл (35-45%) Изменение АД (сист) нет Умеренное снижение (80- 100 мм.рт.ст) Значимое снижение (70-80 мм.рт.ст) Выраженное снижение (50-70 мм.рт.ст) Симптомы Учащенное сердцебиение, головокружение тахикардия Слабость, тахикардия, потоотделение Беспокойство спутанность, бледность, олигурия Kоллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания 10. Экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения. 11. При остановке гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. Таблицу №1). 12. Трансфузия СЗП (15-20 мл/кг) мл при кровопотере более 30% ОЦК или в сочетании с нарушениями свертывания: удлинение МНО, АЧТВ (ориентировочные значения АЧТВ контрольной плазмы - 25- 109/л, снижение уровня антитромбина III менее 60 %; особенно, появление D-димеров, клинические признаки35 сек, но эти значения должна предоставить лаборатория); тромбоциты менее 100 коагулопатии).13. Трансфузия эритромассы от 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 25%. 14. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, несостоятельности кислородтранспортной функции крови (любой из признаков) - продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. 32.Причины плотного прикрепления плаценты на стенку матки. Диагностика.В течение 30 минут после рождения ребенка должен родится послед. Если этого не происходит, врачи могут заподозрить плотное прикрепление или приращение плаценты.Более опасным считается приращение плаценты, которое встречается крайне редко: 1 случай на 24000 родов, и наблюдается почти исключительно у повторнородящих.Причины.структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки.Что происходит?В процессе образования плаценты ворсины хориона «внедряются» в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Возникает плотное прикрепление или приращение плаценты, различающиеся глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки.Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах, при операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде (III период родов) плацента самопроизвольно не отделяется.Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором — при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение, которое может быть весьма обильным.Диагностика.Пренатальная диагностика (то есть до родов) возможна при помощи ультразвукового исследования. В родах подозрение на приращение плаценты возникает при отрицательных признаках отделения плаценты и задержке последа, диагноз уточняется во время операции ручного отделения плаценты. |