Хирургия. хирургия. 4. Клиника, диагностика и консервативное лечение больных с пхэс. В настоящее время под термином постхолецистэктомический синдром
 Скачать 177.5 Kb.
|
|
4. Клиника, диагностика и консервативное лечение больных с ПХЭС. В настоящее время под термином «постхолецистэктомический синдром» подразумевается расстройство у больных, которые в прошлом перенесли операцию удаления желчного пузыря и, несмотря на это, продолжающие болеть. Симптомы постхолецистэктомического синдрома Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы. Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея. Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит. Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами. Диагностика I. Лабораторная диагностика Определение уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы. II. Инструментальная диагностика 1 УЗИ – позволяет верифицировать конкременты в желчном пузыре, в ряде случаев – в магистральных желчных путях, выявить признаки желчной гипертензии в виде расширения ВЖП. Чрезвычайно важно определить степень изменения стенки желчного пузыря. 2. ФГДС с осмотром БДС. Эффективная методика, позволяющая оценить состояние фатерова соска, а также поступление желчи в ДПК, либо его отсутствие, что имеет место при обструкции ВЖП. 3. ЭРХПГ – максимально диагностически ценная манипуляция, выполняется для диагностики причины окклюзии протоков. 4. ЧЧХГ. Чрескожная чреспеченочная холангиография Антероградная холангиография, выполняемая путём пункции внутрипечёночных желчных протоков под УЗИ-контролем 5. КТГ, МРТ. Проведение компьютерной томографии (КТ) желчного пузыря и желчевыводящих путей показано при нетипичной клинической картине, а также с целью дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений. Обычно при остром холецистите наблюдается утолщение стенок до 3–5 мм и более, что обусловлено интрамуральным воспалением и отеком. 6. Интраоперационная холангиография (ИОХГ) – метод исследования общего желчного протока был впервые предложен в 1931 г. Mirizzi в Аргентине. При проведении холангиографии оценивают следующие параметры: - ширина вне- и внутрипеченочных желчных протоков; - наличие или отсутствие теней подозрительных на конкременты как во внутри-, так и во внепеченочных желчных протоках; - тщательная визуализация терминального отдела холедоха с целью обнаружения стриктур и их протяженности, папиллостеноза, ущемленных конкрементов, дивертикулов; - отсутствие поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку; - контрастирование главного панкреатического протока и его топографо-анатомическое взаимоотношение с ампулой БДС и терминальным отделом холедоха. 7. Холедохоскопия – метод исследования общего желчного протока с помощью специального эндоскопа – холедохоскопа. Холедохоскопия выполняется во время открытой (полостной) или лапароскопической операции, которые проводятся с целью лечения желчнокаменной болезни. Показания к холедохоскопии: • Камни (конкременты) общего желчного протока или желчных протоков. • Множественные камни желчных путей. • Подозрение на опухоль желчного протока. • Стриктуры (сужения) желчного протока. 8. Фистулохолангиографию выполняют путем введения контрастного вещества (кардиотраст, трийотраст) через наружный желчный свищ или через дренаж, оставленный в гепатикохоледохе после операции на желчных путях. Это исследование позволяет определить состояние желчных протоков, установить наличие в них конкрементов, рубцовых стриктур и других изменений. При необходимости применяют динамическую холесцинтиграфию, магнитно-резонансную холангиографию, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ, Консервативное лечение ПХЭС. Основные принципы консервативной терапии при ПХЭС заключаются в купировании клинической симптоматики, восстановлении нормального биохимического состава желчи, адекватного оттока желчи и панкреатического сока, в лечении заболеваний, ассоциированных с патологией билиарного тракта. Назначают лечебное питание и заместительную терапию препаратами урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан). Общепризнанным считается назначение частого дробного питания (5–7 раз в день), соблюдение диеты (№5) с низким содержанием жира (40–60 г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов. Для купирования болевого синдрома, обусловленного спазмом сфинктера Одди, и обеспечения адекватного желчеоттока, показаны миотропные спазмолитики: гимекромон, мебеверина гидрохлорид или пинаверия бромид. При наличии синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, дуодените, папиллите в общепринятых дозах назначают антибактериальные препараты: котримоксазол, интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид, ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромицин. Курс лечения – 7 дней. При необходимости проводится несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе. После антибактериального курса назначают пробиотики (бифиформ, бифидумбактерин, споробактерин и др.), пребиотики (Хилак форте) с целью нормализации кишечной микрофлоры и стимуляции регенерации поврежденных деконъюгированными желчными кислотами эпителиоцитов кишечной стенки. Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминийсодержащих антацидов (маалокс, алмагель нео). По показаниям возможно применение ферментных препаратов (панкреатин и др.). Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ подразумевает проведение общепринятой антисекреторной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол или эзомепразол) в среднесуточных дозах, а при диагностике хеликобактериоза – эрадикационной терапии. 5. Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке на парентеральное введение лекарственных средств. 1. Прекратить введение препарата. Обеспечить внутривенный доступ. 2. Уложить голову набок, вынуть зубные протезы, ножной конец кровати приподнять. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха. 3. Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ введение эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением), максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет - 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг для купирования анафилаксии/АШ 4. Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ обеспечить поступление кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма. 5. Контроль артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений. 6. Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не менее, чем через 5 минут, в/м ввести повторную дозу эпинефрина** для достижения клинического эффекта 7. Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина** в/м, в/в введение эпинефрина** осуществлять только при мониторировании сердечной деятельности. 8. Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения эпинефрина** ввести его в/в в разведении до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина** на 10 мл раствора натрия хлорида** 0,9%) для купирования анафилаксии/АШ. 9. Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при неэффективности трех болюсов эпинефрина**, введенных в/в или в/м, начать инфузию эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) для купирования анафилаксии/АШ. 10. Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** в/в введение солевых растворов болюсно для профилактики гиповолемии. Комментарий: если вызвавшее аллергию ЛС вводилось в/в, то необходимо сохранить доступ. Рекомендованная доза солевых растворов составляет 20 мл/кг массы тела. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000 – 2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин, у детей – 20 мл/кг. Растворы декстрозы** не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема. 11. Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** введение кортикостероидов для системного использования для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений. Начальные дозы: Взрослым: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, или преднизолон 90-120мг в/в капельно или струйно, или #метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно, или гидрокортизон** 200 мг в/м или в/в медленно, #бетаметазон 8-32 мг в/в капельно. Комментарии: Длительность и доза кортикостероидов для системного использования подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Не рекомендуется пульс-терапия кортикостероидами для системного использования пациентам с анафилаксией/АШ. 12. Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, введение антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии. Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1% - 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м введения, детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин 2% - 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1-2 мл, детям – начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин** для взрослого – 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг. Комментарий: Начало действия антигистаминных препаратов существенно превышает начало действия эпинефрина**, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/АШ. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин** назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25-50 мг. Детям, весом менее 35-40 кг – 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности. 13. Рекомендуется пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина**, применение бета2-адреностимулятора селективного. 6. Предоперационная подготовка больных к плановому оперативному лечению в условиях ЦАХ, дневного стационара. Цели современной предоперационной подготовки: обеспечить переносимость операции; уменьшить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений; создать (заложить) условия для ранней реабилитации пациента. А) Психологическая подготовка. Должна проводиться во всех случаях, когда больной адекватен. Больной имеет право получить необходимую информацию о характере предстоящего оперативного вмешательства. Помимо общения врача с больным можно использовать фармакологические средства – седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты и др. Необходимо получить согласие больного на операцию с документальным подтверждением. При недееспособности больного операцию производят при согласии опекуна, а по абсолютным показаниям можно произвести при наличии врачебного консилиума. Родственникам больного можно сообщить информацию только с согласия больного. Б) подготовка пациента к плановой операции: – сердечно-сосудистая система – обязательно клиническое обследование, АД, РS, ЭКГ; при необходимости: ЭхоКГ, ФКГ, рентгенография, КТ, ЯМТ. – органы дыхания – обязательно клиническое обследование, проведение пробы Штанге (максимальная задержка дыхания на вдохе, в норме 40 – 50 сек), проба Соабразе (задержка дыхания на выдохе, в норме 15 – 20 сек); при необходимости: спирография, КТ, ЯМТ, спирометрия, рентгенография. – желудочно-кишечный тракт – обязательно проведение санации полости рта; проведение клинического обследования; исследование функции печени, поджелудочной железы с определением содержания билирубина, белка и белковых фракций, сахара, ферментов; назначается предоперационная диета; проводится подготовка кишечника (клизмы); при необходимости: УЗИ органов брюшной полости, рентгенография, КТ, ЯМТ. – мочеполовая система – обязательно клиническое обследование, общий анализ мочи, остаточный азот, мочевина плазмы; при необходимости – урологическое обследование. Женщины должны быть осмотрены гинекологом. При наличии менструации плановые операции не проводятся. – кровь и кроветворные органы – обязательно клиническое обследование, анализ крови (полный), определение время свёртываемости и длительности кровотечения, коагулограмма, определение группы крови и Rh – фактора. – нервно-психическая сфера – обязательно клиническое обследование; при необходимости – осмотр психоневролога, психиатра. – кожные покровы проверяются на наличие гнойничков, повреждений, особенно в области операционного поля. - Обязательно должен быть тщательно собран аллергологический анамнез. Подготовка желудка. При плановой операции – голод за 12 часов до операции. Катетеризация мочевого пузыря (по показаниям). Очистительная клизма (по показаниям) – при плановых операциях - Подготовка операционного поля. При плановой операции осуществляется полная санитарно-гигиеническая обработка. - Премедикация. (седативные препараты, снотворные и наркотические анальгетики). Цель премедикации – снижение эмоционального возбужденияи реакций на внешние раздражители; создание оптимальных условий для действия антисептиков; уменьшение секреции желез; нейровегетативная стабилизация; профилактика аллергических реакций на средства, используемые для анестезии. - При выполнении срочных, а тем более плановых операций объем предоперационной подготовки может быть значительно расширен. - Общесоматическая подготовка – лечение сопутствующей патологии, коррекция нарушений внутренней среды организма, санация эндогенных очагов инфекции и т.д. Особое внимание следует уделить ликвидации анемии, коррекции диспротеинемии. - Специальная подготовка – например подготовка толстой кишки (бесшлаковая диета, лаваж кишечника), санация бронхиального дерева при гнойных заболеваниях легких. - Профилактическая антибиотикотерапия. - Профилактика тромбоэмболических осложнений. 7. Подготовка хирурга к операции. Уровни деконтаминации рук. Техника мытья рук. 1. Принять гигиенический душ. 2. Обрезать ногти, заусенцы, снять кольца, часы и т.д. 3. Переодеться (операционный костюм, тапочки, бахилы, шапочка) 4. Одеть фартук (должен быть от уровня сосков до пола) 5. Обработать руки Выделяют следующие уровни деконтаминации рук медицинского персонала: - Социальный. Этот уровень считается самым простым, носит бытовой характер. Основан на применении мыла и воды, при такой чистке смывается большинство транзиторных бактерий. Актуален в быту, для медработников – при слабом загрязнении рук. Проводится после посещения туалета, перед едой и т.д. - Гигиенический. Метод включает в себя мытье рук мылом и обработку кожи антисептиком. Проводится перед проведением медицинских процедур, после и перед использованием перчаток, если был контакт с биологическими жидкостями и т.д. - Хирургический. На этом уровне необходимо мытье рук с мылом и обработка антисептиком не только кистей рук, но и запястий с предплечьями. Время дезинфекции увеличивается. Современный метод обработки рук хирурга (en-1500): 1) руки мыть теплой водой с мылом в течение 2 мин, затем высушить руки стерильной салфеткой 2) ногтевые ложа и околоногтевые области обработать одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком 3) нанести антисептик на кожу кистей и предплечья порциями, тщательно втирая: а) тереть ладонью о ладонь б) тереть левой ладонью по тыльной стороне правой и наоборот в) тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами не менее одной мин г) тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки д) поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук е) поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки На одну обработку 10 мл антисептика. После полного испарения антисептика надеваем стерильные перчатки. Для обработки рук применяют следующие растворы антисептиков: а) первомур С-4 (2,4% или 4,8%); б) церигель; в) хлоргексидина биглюконат (гибитан); г) септоцид |