Абрамов Игорь 394к контроль знаний Решить ситуационную задачу
 Скачать 43.72 Kb.
|
|
Абрамов Игорь 394К Контроль знаний: Решить ситуационную задачу Пациент А., 70 лет, поступил в клинику на обследование с предварительным диагнозом: «центральный рак легкого».У пациента кашель с отделением мокроты слизистого характера, слабость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Жалуется на жару и духоту в палате, с чем связывает плохой сон, головные боли. В полости носа образовались корочки, затрудняющее носовое дыхание, дышит через рот. Отмечает усиление отдышки в горизонтальном положении. При попытке лечь повыше все время сползает вниз. Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что мать умерла от онкологического заболевания, и ожидает такого же исхода.Кожные покровы бледные. Частота дыхания 24 в минуту, пульс 92 в минуту удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм рт. ст. Задания: 1.Определите проблемы пациента: сформируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме. 2.Обучите пациента и его родственников мероприятиям по профилактике пролежней. Ответ: 1. Проблемы настоящие: пациенту трудно дышать из-за нарушения носового дыхания, неправильного положения тела, жары и духоты в палате; пациент испытывает страх в связи с возможным неблагоприятным исходом заболевания. Проблемы потенциальные: риск развития осложнений (ОДН, легочное кровотечение). Приоритетная проблема: пациенту трудно дышать из-за нарушения носового дыхания, неправильного положения тела, жары и духоты в палате. Цель: пациент будет дышать свободно через нос. План Обеспечить пациенту устойчивое возвышенное положение в постели, с упором для стоп. Регулярно проветривать палату. Регулярно осуществлять уход за полости носа. М/с будет следить за состоянием пациента: цвет кожных покровов, показатели гемодинамики. 2. ПАМЯТКА ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ И ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНЕЙ• При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов. • Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой. • Пользуйтесь защитными кремами, если это показано. • Не делайте массаж в области выступающих костных выступов. • Изменяйте положение пациента каждые 2 часа (даже ночью): «на левом боку»; «на правом боку». Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью. • Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.) • Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати. • Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу. • Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30°). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций. • Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. • Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла. • Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления: - регулярно изменяйте положение тела; - используйте приспособления, уменьшающие давление тела; - соблюдайте правила приподнимания и перемещения; - осматривайте кожу не реже 1 раза в день; - осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости. • Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи. • Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час. •Используйте непромокаемые пеленки, подгузники. Самостоятельная аудиторная работа:1. Составить глоссарий по данной теме Плеврит — воспалительное заболевание различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фиброзных наложений и (или) скоплением в плевральной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хилезного) экссудата. Рак легкого — злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия легочных альвеол. 2. Решить ситуационные задачи и заполнить сестринскую историю болезни Ситуационная задача №1. Пациентка З., 29 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: Правосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст. При сестринском обследовании установлены жалобы: на: тупые боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся во время кашля, одышку смешанного типа, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела. Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 37,8 С. Грудная клетка ассиметрична, отмечается выбухание межреберных промежутков справа в подлопаточной области, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДД — 26 в минуту. Перкуторно справа определяется тупость. При аускультации дыхание резко ослаблено. Пульс 88 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 135/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. На обзорной рентгенограмме отмечено затемнение левого нижнего левого легочного поля с косой границей, смещение органов средостения в здоровую сторону. Задания: 1. Определить и сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств. Ответ: 1. Настоящие проблемы: тупые боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся во время кашля, одышку смешанного типа, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела. Потенциальные проблемы: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности эмпиема плевры Приоритетные проблемы: отдышка, боли в грудной клетки. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 3-5 дней. Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки. План Своевременно и правильно выполнять назначения врача Обеспечить постельный режим, удобное положение в постели Следить за питанием, обеспечить теплым питьем Поставить согревающий компресс на грудную клетку по назначению врача Обеспечить контроль температуры тела, пульса, ЧДД, АД Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента. Следить за санитарным состоянием палаты Провести беседы: по улучшению питания с высоким содержанием белка и витаминов; о положительном влиянии дыхательных упражнений для улучшения функции органов дыхания; о вреде курения Ситуационная задача № 3. Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит. Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 390 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье. Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 вмин., правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд. /мин. АД 100/50 мм рт. ст. Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево. Задания: 1.Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2.Объясните пациенту необходимость проведения плевральной пункции. Ответ Настоящие проблемы: повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Потенциальные проблемы: эмпиема плевры, сепсис, легочно-сердечная недостаточность. Приоритетные проблемы: лихорадка, отдышка. Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3 дней, пациент отметит уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения. Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки, пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки. План 1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному. 2. Правильно и своевременно выполнять назначения врача 3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника). Для снижения интоксикации. 4. Обеспечить проведение оксигенотерапии. Для купирования гипоксии. 5. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции. 6. Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции. 7. Обеспечить контроль температуры тела, пульса, ЧДД, АД 8. Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики. 9. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента. Следить за санитарным состоянием палаты Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания. Сестринская карта (схема) Наименование лечебного учреждения ГБУЗ «Городская клиническая больница №1» Дата и время поступления 3.09.2020 г. 10.00 Дата и время выписки 9.09.2020 г. 17.00 ОтделениеПульмонологическое Проведено койко-дней 7 дней Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови I (B) Резус-принадлежность положителен_ Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов отсутствует Ф. И. О.Сергеев Сергей Сергеевич Пол мужской Возраст 38 полных лет) _________________________________________ Постоянное место жительства (почтовый индекс, город, село, улица, дом. Адрес, номер телефона ближайших родственников) г.Оренбург, ул. Пролетарская 276 кв.20 , 89225346632 Место работыОАО Транзит профессия, должность (место учебы, инвалид)электрик Кем направлен больнойврачом скорой помощи Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), госпитализирован в плановом порядке_____________________________ Клинический диагноз: экссудативный плеврит. Субъективное обследование: Жалобы больного температура, одышка, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. История заболевания (когда заболел, с чего началось заболевание, как оно протекало, обращение за медицинской помощью, полученное лечение, его эффективность) Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 390 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье. История жизни (когда и где родился, как рос и развивался) Родился в 1982, в г.Оренбурге. Рос и развивался нормально. Образование - высшее. не женат, детей нет, проживает с семьей в городе. Перенесенные заболевания и операции отрицает туберкулез (да, нет), вирусный гепатит (да, нет ) Переносимость лекарственных препаратов, бытовые аллергены, характер аллергических реакций отсутствуют Наследственность (отягощена – тяжелые заболевания, причина смерти родителей, братьев, сестер) наследственные заболевания отсутствуют Бытовые условия хорошие Вредные привычки курение Переливание крови не нуждается Способность к удовлетворению физиологических потребностей (стул, мочеиспускание) самостоятельно Способность к самообслуживанию (способность принимать пищу, пользоваться туалетом, принимать лекарственные препараты, личная гигиена) нужна помощь Отношение к лечению (адекватное, не адекватное) не адекватное Другое ___________________________________________________________________ Общий осмотр: оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, угрожаемое для жизни) тяжелое Сознание (ясное, заторможено, сопор, кома) ясное Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) пассивное Телосложение нормостеник Рост 172 вес 56 Питание (соотношение роста и веса по формулам Брока и ИМТ - пониженное, нормальное, избыточное) Состояние кожи и слизистых оболочек: бледный цвет нормальный тургор повышенная влажность нет дефекты (рубцы, расчесы, сыпь, гематомы, кровоподтеки, сосудистый рисунок) Органы дыхания Осмотр: ЧДД 40 в 1 мин., правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) смешанная Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное) поверхностное Наличие и характер мокроты отсутствует Пальпация грудной клетки (болезненность, эластичность, голосовое дрожание) Сравнительная перкуссия (характер легочного звука в надлопаточных, межлопаточных, подлопаточных, подмышечных областях и передней поверхности грудной клетки) ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость Аускультация (дыхание везикулярное, ослабленное, резко ослабленное, жесткое, бронхиальное) дыхание справа не проводится Хрипы (локализация, сухие, влажные, количество) Органы кровообращения Осмотр: (видимая пульсация периферических сосудов, пульсация верхушечного толчка сердца) ___________________________________________ Пальпация (пульс — синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение) ритмичный частота 120 уд./мин наполнение удовлетворительное напряжение мягкий АД на обеих руках: правая 100/50 мм рт. ст левая100/50 мм рт. ст Органы пищеварения Осмотр (язык, зубы, десны, небо, акт глотания) Живот (форма, величина, симметричность, участие в акте дыхания) симметричен Пальпация живота (мягкий, напряжен, болезненность, другое) мягкий Печень (пальпируется, не пальпируется, выступает из-под реберного края на ______ см). Стул со слов пациента нормальный 1раз/сут (форма, консистенция, цвет, объем, количество раз/сут) Органы мочевыделения Симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный), количество мочеиспусканий/сут 6р/д Эндокринная система Видимое увеличение щитовидной железы нет Костно-мышечная система Деформация скелета, суставов, атрофия мышц нет Данные лабораторных и инструментальных исследований (приводятся все результаты лабораторных и инструментальных исследований, имеющихся у пациента) Проблемы настоящие одышка, лихорадка, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Проблемы потенциальные эмпиема плевры, сепсис, легочно-сердечная недостаточность. Дневник сестринского наблюдения Показатели Дата/дни наблюдения 03. 09/1 04.09/2 05. 09/3 06.09/4 07.09/5 08.09/6 09.09/7
Настоящие проблемы: повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Потенциальные проблемы: эмпиема плевры, сепсис, легочно-сердечная недостаточность Приоритетные проблемы: лихорадка, отдышка. Оценка эффективности сестринских вмешательств: цель достигнута, цель частично достигнута, цель не достигнута. При отрицательной оценке дается анализ причин с последующей коррекцией плана ухода за пациентом. План мероприятий по уходу На отдельном листе перечисляются основные действия медицинской сестры по уходу и созданию психотерапевтической установки на выздоровление: 1. Обеспечить режим 2. Обеспечить диету № 3. Обеспечить СПЭР: кварцевание; влажную уборку с дезсредством; проветривание 4. Обеспечить личную гигиену 5. Обеспечить прием лекарственных препаратов 6. Обеспечить дополнительные иследования. План 1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному. 2. Правильно и своевременно выполнять назначения врача 3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника). Для снижения интоксикации. 4. Обеспечить проведение оксигенотерапии. Для купирования гипоксии. 5. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции. 6. Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции. 7. Обеспечить контроль температуры тела, пульса, ЧДД, АД 8. Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики. 9. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента. Следить за санитарным состоянием палаты Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания. |