шизоф. Частота встречаемости шизофрении в мире составляет около 1%. Болеют примерно одинаково мужчины и женщины, и относительно постоянно во всех культарах
 Скачать 37.81 Kb.
|
|
Шизофрения Шизофрения характеризуется развитием: психоза (потеря контакта с реальностью), галлюцинаций (ложные ощущения), бредовых состояний (ложные убеждения), дезорганизованной речи и поведения, аффективной тупости (сужение диапазона эмоций), когнитивного дефицита (нарушение логического мышления и решения задач), утраты трудоспособности и социальной активности. Причина неизвестна, но большая роль отводится генетическому и экологическому фактору. Симптомы чаще всего развиваются в подростковом и юношеском возрасте. Один или несколько эпизодов с выраженной симптоматикой должны продолжаться более 6 месяцев, до того как будет поставлен диагноз. Лечение – медикаментозная терапия, когнитивная терапия и психосоциальная реабилитация. Раннее определение и лечение положительно сказываются на продолжительной жизнедеятельности. Психоз предполагает наличие таких симптомов, как бредовые состояния, галлюцинации, дезорганизованное мышление и речь, причудливое и неадекватное моторное поведение (включая кататонию), что свидетельствует о потере контакта с реальностью. Частота встречаемости шизофрении в мире составляет около 1%. Болеют примерно одинаково мужчины и женщины, и относительно постоянно во всех культарах. Городская жизнь, бедность, детская травма, недостаток родительского внимания и пренатальные инфекции являются факторами риска, а также существует генетическая предрасположенность (1). Заболевание начинается в позднем подростковом возрасте и длится в течение всей жизни, обычно сопровождаясь ослаблением психосоциальных функций. Средний возраст начала заболевания середина 20-и лет у женщин и несколько раньше у мужчин; примерно у 40% мужчин первый эпизод происходит в возрасте до 20 лет. Редко дебютирует в детском возрасте; может возникать в раннем подростковом возрасте или в пожилом (что иногда называют парафренией). Этиология Хотя специфическая причина неизвестна, шизофрения имеет биологическую основу, о чем свидетельствуют Изменения в структуре мозга (например, увеличение желудочков головного мозга, утоньшение коры мозга, уменьшение размера передних отделов гиппокампа и других отделов головного мозга) Нейрохимические изменения, особенно изменение маркеров, указывающих на нарушение трансмиссии дофамина и глутамата Недавно выявленные генетические факторы риска (1) Некоторые ученые считают, что шизофрения чаще возникает у людей с восприимчивой нервной системой, и что начало, ремиссия и рецидив симптомов являются результатом взаимодействия между внутренними и внешними стрессовыми факторами. Нервно-психическая восприимчивость Хотя шизофрения редко проявляется в раннем детском возрасте, факторы детства влияют на начало заболевания во взрослом периоде. Эти факторы включают Генетическая предрасположенность Внутриутробные, родовые или послеродовые осложнения Вирусные инфекции ЦНС Детские травмы и пренебрежение потребностями ребенка Хотя у большинства людей с шизофренией наследственность по этому заболеванию не отягощена, генетические факторы оказывают сильное влияние на развитии болезни. При наличии родственников 1-ой линии с шизофренией риск развития заболевания повышается на 10-12%, по сравнению с риском в 1% среди населения в целом. Конкордантность у монозиготных близнецов составляет около 45%. Нарушение питания матери и перенесенный грипп во время второго триместра беременности, вес при рождении < 2,5 кг, резус-конфликт во время 2 беременности, гипоксия плода повышают риск развития заболевания. Нейробиологические и нейропсихологические тесты говорят о том, что у пациентов с шизофренией чаще, чем в общей популяции, наблюдается нистагм, нарушение когнитивных функций, концентрации внимания, дефицит сенсорного восприятия. Эти показатели также встречаются у родственников первой линии больных шизофренией и у пациентов со многими другими психотическими расстройствами и могут представлять собой наследственные компоненты восприимчивости. Общность этих результатов относительно психотических расстройств предполагает, что наши традиционные диагностические категории не отображают основных биологических различий между психозами (1). Внешние стрессогенные факторы Стрессогенные факторы внешней среды могут вызвать появление психотических симптомов или их рецидив у восприимчивых людей. Стресс может иметь фармакологическую (например, злоупотребление психоактивными веществами, в частности марихуаной) или социальную природу (например, потеря работы или низкий материальный достаток, выезд из дома при поступлении в вуз, несчастная любовь, уход в армию). Появляются доказательства того, что экологические происшествия могут инициировать эпигенетические изменения, которые могут влиять на транскрипцию генов и начало заболевания. Защитные факторы, которые могут смягчить влияние стресса на развитие симптомов или возникновение осложнений, включают сильную психосоциальную поддержку, хорошо развитое умение справляться с трудностями и применение нейролептических препаратов. Клинические проявления Шизофрения является хроническим заболеванием, которое может прогрессировать в несколько этапов, хотя их продолжительность и характер могут значительно отличаться у разных больных. Пациенты с шизофренией обычно обращаются за медицинской помощью после проявления психотических симптомов примерно в течение 12–24 мес, но в настоящее время в данном ключе заболевание распознается раньше. Симптомы шизофрении обычно ухудшают способность человека выполнять комплексные и сложные когнитивные и моторные функции, таким образом, симптомы часто заметно влияют на работу, социальные взаимоотношения и самообслуживание. В результате больной теряет работу, изолируется от общества, у него ухудшаются отношения и снижается качество жизни. Фазы шизофрении В продромальной фазе у лиц симптомы могут не проявляться либо возможны легкое нарушение социальной адаптации, умеренная когнитивная дезорганизация или перцептивное искажение, снижение способности испытывать удовольствие (ангедония) и коммуникативные проблемы. Такие признаки могут быть мягкими и выявляться только ретроспективно, или они могут быть более выраженными и проявляться в виде нарушений социальной, образовательной и профессиональной активности. Во время запущенного продромального периода могут проявиться субклинические симптомы: отстранение или изоляция, раздражительность, подозрительность, необычные мысли, искажение восприятия и дезорганизация [1]. Возникновение шизофрении (бред и галлюцинации) может быть внезапным (в течение нескольких дней или недель) или медленным и незаметным (в течение нескольких лет). Во время психоза на ранней стадии симптомы проявляются активно и в большинстве случаев в очень тяжелой форме. На промежуточном этапе симптоматика может быть эпизодической (с четким обострением и ремиссией) или персистирующей. В этом случае функциональный дефицит постепенно нарастает. Во время поздней стадии заболевания модель заболевания стабилизируется, но имеется большое количество вариаций: расстройство может стабилизироваться, ухудшиться или даже ослабевать. Категории симптомов при шизофрении Симптомы подразделяют на следующие группы: Положительные: искажение нормальных функций организма Негативные: снижение или потеря нормальных функций и эмоциональной реакции Дезорганизованные: Скачкообразность мышления и причудливое поведение Когнитивные: Снижение способности воспринимать и анализировать задачи, а также решать их У больного могут присутствовать симптомы из одной или двух категорий. Положительные симптомы в свою очередь делятся на: Бредовые состояния Галлюцинации Бред – ошибочные убеждения, которых пациент придерживается, несмотря на наличие явных противоречащих им фактов. Существует несколько типов бреда: Персекуторный бред: пациенты считают, что их мучали, преследовали, обманывали или следили за ними. Ложные взаимосвязи: пациенты считают, что отрывки из книг, газет, тексты песен, или другие сигналы окружающей среды направлены на них. Бред отстраненности мышления или навязанного мышления: пациенты считают, что окружающие могут читать их мысли, что их мысли передаются другим или что их собственные мысли и импульсы навязываются со стороны Бред в шизофрении, как правило, причудлив—т. е., явно не происходит из опыта обычных жизненных ситуаций (например, уверенность в том, что кто-то вынул внутренние органы пациента, не оставив шрамов). Галлюцинации – это чувственные ощущения, которые не воспринимаются другими людьми. Они могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми, тактильными, но наиболее распространены слуховые галлюцинации. Больные могут услышать голоса, которые комментируют их поведение, беседуют друг с другом, критикуют или высказывают оскорбительные комментарии в адрес больного. Бред и галлюцинации могут очень сильно досаждать пациентам. Отрицательные симптомы (дефекты) включают: Притупленный аффект: лицо больного неподвижно, с плохим зрительным контактом и отсутствием выразительности. Бедность речи: пациент говорит мало и дает краткие ответы на вопросы, создавая впечатление внутренней пустоты Ангедония: Отсутствие интереса к любому виду деятельности и усиление беспорядочной, суетливой активности. Асоциальность: отсутствие интереса к взаимоотношениям с окружающими. Негативные симптомы часто снижают мотивацию больного и чувство необходимости достижения цели. Дезорганизованные симптомы, которые можно рассматривать как позитивную симптоматику, включают Расстройства мышления Аномальное поведение Мышление у больного дезорганизовано, отличается бессвязной, бесцельной речью, он быстро переходит от одной темы к другой. Речь может варьировать от легкой дезорганизованности до полной непоследовательности и невразумительности. Причудливое поведение может проявляться ребячеством, ажитацией, отсутствием соблюдения гигиены, неряшливым внешним видом. Кататония – это крайняя степень нарушения поведения, при котором больной может принимать вынужденную ригидную позу и сопротивляться попыткам его переместить или вовлекаться в бесцельную и нестимулированную двигательную активность. Когнитивный дефицит включает нарушение в следующих сферах: Функции внимания Скорости обработки Рабочая или декларативная память Абстрактного мышления Способности решения проблем Понимание социального взаимодействия Мышление пациента может быть негибким, наблюдается снижение способности решать проблемы, понимать точку зрения других людей и обучаться на собственном опыте. Тяжесть когнитивных нарушений является основным фактором, приводящим к инвалидности. Подтипы шизофрении Некоторые ученые разделяют шизофрению на дефицитарный и недефицитарный тип в зависимости от наличия и степени проявления негативных симптомов, таких как аффективная тупость, отсутствие мотивации и снижение чувства достижения цели. У больных с дефицитарным типом преобладает негативная симптоматика со стертым проявлением других симптомов (таких как депрессия, тревожность, в побудительной обстановке, побочные действия лекарств). У больных с недефицитарным подтипом могут присутствовать бредовые состояния, галлюцинации и расстройства мышления, но негативная симптоматика встречается относительно редко. Ранее установленные подтипы шизофрении (параноидальный, неорганизованный, кататонический, остаточный, недифференцированный) оказались необоснованными или ненадежными и больше не используются. Суицид Примерно от 5 до 6% пациентов с шизофренией совершают самоубийство, около 20% - попытку самоубийства; многие другие серьезно задумываются о самоубийстве. Суицид – это основная причина смертности больных шизофренией, которая частично объясняет уменьшение продолжительности их жизни на 10 лет. Риск может быть особенно высоким для молодых мужчин, страдающих шизофренией и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Также увеличивается риск у пациентов, демонстрирующих симптомы депрессии или испытывающих чувство безнадежности, у безработных, у пациентов, только что переживших психотический эпизод или недавно выписанных из больницы. Больные с поздним началом и нормальным преморбидным течением (т. е., именно тот вариант шизофрении, который отличается наилучшим прогнозом для реабилитации) также входят в группу повышенного риска суицида. Поскольку эти пациенты сохраняют способность переживать печаль и тоску, они могут быть более склонны действовать в отчаянии, основанном на реалистичном осознании эффекта их расстройства. Насилие Шизофрения считается относительным фактором риска развития насильственного поведения. Угрожающее поведение и вспышки агрессии встречаются чаще, чем действительно опасное поведение. Действительно, лица с шизофренией в целом менее агрессивны, чем лица, не страдающие данным заболеванием. К насильственному поведению более склонны те больные, которые злоупотребляют психоактивными веществами, с бредовыми идеями или императивными галлюцинациями и те, которые не принимают назначенные им лекарства. Крайне редко больные с серьезной депрессией, аутизмом или паранойей нападают или убивают того, кого они воспринимают в качестве единственного источника их заболевания (например, начальника, знаменитость, их супруга-у). Диагностика Клинические критерии (диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание [DSM-5]) Сочетание данных анамнеза и клинической картины Чем раньше произведена диагностика и начато лечение, тем лучше будет результат. Специфического анализа для выявления шизофрении не существует. Диагностика основывается на анализе данных анамнеза и клинической картины. Большое значение имеет информация, полученная от третьих лиц, таких как члены семьи, друзья, учителя и коллеги. Согласно DSM-5, для постановки диагноза шизофрении необходимо наличие следующих симптомов: ≥ 2 специфических симптомов (бредовые состояния, галлюцинации, дезорганизованная речь, дезадаптированное поведение, негативные симптомы) за большую часть шестимесячного периода (среди симптомов должен присутствовать как минимум 1 из первых 3) Продромальное состояние или ослабление признаков заболевания с нарушением социальной, профессиональной активности или способностью к самообслуживанию в течение 6-месячного периода, который включает в себя 1 месяц проявления активной симптоматики Дифференциальная диагностика Необходимо исключить психоз, вызванный другими медицинскими расстройствами или употреблением психоактивных веществ, на основании данных истории болезни и экспертизы, которая включает в себя проведение лабораторных тестов и нейровизуализации ( Медицинская оценка больных с психическими нарушениями). Хотя у некоторых пациентов с шизофренией имеются структурные аномалии мозга, обнаруживаемые при визуализации, эти нарушения являются недостаточно конкретными, чтобы иметь диагностическое значение. К другим психическим расстройствам с аналогичными симптомами относятся следующие, имеющие отношение к шизофрении: Кратковременное психотическое расстройство Бредовое расстройство Шизоаффективное расстройство Шизофреноформное расстройство Шизотипическое расстройство личности. Кроме того, аффективные расстройства в некоторых случаях могут вызывать психоз. Нейропсихологические тесты, нейровизуализация, ЭЭГ, а также другие тесты для исследования функций головного мозга (например, окулография) не помогают выявить различия между основными психическими расстройствами. Тем не менее ранние исследования (1) предполагают, что результаты таких тестов могут быть использованы для группировки пациентов в 3 различных психобиотипа, не соответствующих применяющимся в настоящее время категориям клинической диагностики. Некоторые расстройства личности (особенно, шизотипические) могут проявляться симптомами, аналогичными для шизофрении, хотя они, как правило, менее выражены и не приводят к психозу. Прогноз Исследования, проведенные в рамках инициативы RAISE (Восстановление после начального эпизода шизофрении [Recovery After an Initial Schizophrenia Episode]), показали, что чем раньше начато лечение и чем оно интенсивнее, тем лучше результат (1). В течение первых пяти лет после начала проявления симптоматики активность человека нарушается, социальные и трудовые навыки снижаются, прогрессирует нарушение самообслуживания. Негативные симптомы могут усугубляться, а когнитивная функция – снижаться. Далее степень нарушения активности больного выходит на т. н. «плато». Некоторые данные позволяют предположить снижение степени тяжести заболевания в более зрелом возрасте, особенно среди женщин. У пациентов с тяжелой негативной симптоматикой и когнитивными нарушениями могут развиться спонтанные двигательные нарушения, даже если не назначаются нейролептики. Шизофрения может сопровождаться другими психическими расстройствами. При ассоциации с выраженной обсессивно-компульсивной симптоматикой прогноз крайне неблагоприятен; при ассоциации с пограничной психопатией прогноз несколько лучше. Примерно 80% больных шизофренией минимум один раз в жизни переживают эпизод глубокой депрессии. В течение первого года после постановки диагноза прогноз в большой степени зависит от степени соблюдения назначенного режима приема психотропных лекарств и избегания злоупотребления запрещенными препаратами. В целом, одна треть пациентов достигает значительного и долгосрочного улучшения; состояние одной трети незначительно улучшается, но остаются периодические рецидивы и остаточная инвалидность; и одна треть остается длительно недееспособной. Только около 15% всех больных возвращаются к изначальному состоянию, в котором они пребывали до заболевания. Факторы, связанные с благоприятным прогнозом, включают Хорошее преморбидное функционирование (например, хороший студент, усердная работа в анамнезе) Позднее и/или внезапное начало заболевания Наличие в анмнезе у родственников аффективных расстройств, кроме шизофрении Минимальные когнитивные нарушения Слабовыраженные негативные симптомы Меньшая продолжительность психоза при отсутствии лечения Факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом, включают Начало заболевания в молодом возрасте Плохое преморбидное функционирование Отягощенная семейная наследственность по шизофрении Многочисленные негативные симптомы Большая продолжительность психоза при отсутствии лечения У мужчин результаты терапии хуже, чем у женщин; женщины лучше реагируют на антипсихотические препараты. Злоупотребление запрещенными веществами – это серьезная проблема у многих пациентов с шизофренией. Имеются доказательства, что использование марихуаны и других галлюциногенов крайне вредно для пациентов с шизофренией и от них следует строго отказаться вплоть до принудительного лечения. Злоупотребление веществами – один из самых серьезных факторов неблагоприятного прогноза, который может приводить к нарушению режима терапии, развитию рецидивов, повторным госпитализациям, снижению активности больного и нарушению его социальной адаптации, приводя к бездомности. Лечение Антипсихотические препараты Реабилитация, включая когнитивное восстановление, тренинги по месту жительства и службы поддержки Психотерапия, ориентированная на тренировку стрессоустойчивости Время между появлением психотических симптомов и началом первого курса лечения коррелирует со скоростью наступления ответной реакции на лечение и ее качеством. Если лечение начато рано, ответная реакция пациента более быстрая и полная. Без продолжительного курса нейролептиков после первого эпизода у 70–80% пациентов наступает рецидив в течение 12 мес. Продолжительный прием нейролептиков может снизить частоту рецидива в течение первого года на 30% или еще ниже при использовании препаратов длительного действия Медикаментозное лечение проводится в течение как минимум 1 – 2 лет после первого эпизода. Если пациенты болели на протяжении более длительного периода, оно продолжается в течение многих лет. Общие цели лечения шизофрении выражаются в: Снижении выраженности психотических симптомов Сохранении психосоциальной функции Профилактике рецидивов и предупреждении ухудшения общего состояния больного Сокращении применения запрещенных лекарственных препаратов Терапия строится на применении нейролептиков, проведении групповых реабилитационных мероприятий и психотерапии. Поскольку шизофрения является долгосрочным и рецидивирующим заболеванием, обучение пациентов навыкам самоконтроля является важной общей задачей. Предоставление информации о расстройстве (психообразование) родителям молодых пациентов может снизить частоту рецидивов (1,2) (См. также the AmericanPsychiatricAssociation’sPracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithSchizophrenia, 2ndEdition.) Антипсихотические препараты подразделяют на типичные нейролептики и нейролептики второго поколения (или атипичные нейролептики – АНЛ) в зависимости от их афинности и активности в отношении определенных рецепторов нейромедиаторов. АНЛ могут повышать эффективность лечения (хотя последние исследования ставят под сомнение это преимущество АНЛ как класса препаратов) и снижать вероятность развития непроизвольных движений и связанных с ними побочных действий. Тем не менее, на фоне применения АНЛ риск развития метаболического синдрома (избыточное образование жировой ткани, резистентность к инсулину, дислипидемия и гипертония) выше, чем на фоне типичных нейролептиков. Некоторые нейролептики обоих классов могут привести к синдрому длительного интервала QT и в конечном счете увеличить риск фатальных аритмий; к этим препаратам относятся тиоридазин, галоперидол, оланзапин, рисперидон и зипразидон. Реабилитация и поддерживающие групповые занятия Группы психологической и профессиональной реабилитации помогают многим пациентам вернуться к работе, нормальной жизни, заботиться о себе, управлять домашним хозяйством; налаживать отношения с другими людьми. Особую ценность может представлять поддержание рабочей занятости, в процессе которой пациенты находятся в условиях конкурентной борьбы и обеспечиваются на рабочем месте тренером для содействия адаптации к работе. Через некоторое время психолог начинает действовать только в качестве подстраховки для решения проблем или общения с работодателями. Вспомогательные программы позволяют многим больным с шизофренией успешно интегрироваться в современное общество. Хотя большинство из них могут проживать самостоятельно, некоторые больные требуют постоянного наблюдения психолога. Специальные программы обеспечивают индивидуальный уровень контроля за такими пациентами: от круглосуточного наблюдения до периодических посещений на дому. Подобные программы помогают обеспечить самостоятельную жизнь пациенту, соблюдая при этом достаточную осторожность, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива и госпитализации. Программы лечения по месту жительства для повышения уверенности в себе предоставляют услуги у пациента дома или в другом месте пребывания, и основаны на высоком уровне взаимодействия персонал-пациент; лечебные бригады непосредственно предоставляют все или практически все необходимые для лечения услуги. Госпитализация или забота во время кризиса в альтернативной больнице может потребоваться в течение сильных обострений заболевания. Если пациент представляет опасность для себя или окружающих, ставится вопрос о принудительной госпитализации. Несмотря на реабилитационные мероприятия и групповые занятия, лишь относительно небольшое количество пациентов (особенно пациенты с тяжелым когнитивным дефицитом и слабой реакцией на медикаментозное лечение) нуждается в продолжительном поддерживающем лечении. Некоторым пациентам помогает когнитивная рекультивационная терапия. Эта терапия предназначена для улучшения нейрокогнитивной функции (например, внимания, оперативной памяти, исполнительной деятельности), а также для того, чтобы научить или повторно обучить пациентов тому, как решать задачи. Такая терапия может способствовать улучшению функций пациентов. Психотерапия Цель психотерапии состоит в развитии коммуникативных паттернов между пациентами, членами семьи и врачом, чтобы пациенты смогли понимать и управлять своим болезненным состоянием, вовремя принимать препараты и более эффективно справляться со стрессом. Хотя индивидуальная психотерапия в комбинации с медикаментозной терапией достаточно распространены, единых методических рекомендаций не существует. Наиболее эффективной представляется такая психотерапия, которая начинается с рассмотрения основных социальных потребностей пациента, обеспечивает поддержку и обучает больного природе своей болезни, способствует развитию адаптивных реакций и базируется на эмпатии и понимании сути шизофрении. Многим пациентам необходима психологическая поддержка, чтобы им было легче адаптироваться к новой жизни при шизофрении, которая может существенно ограничивать деятельность. В дополнение к индивидуальной психотерапии, в последнее время значительно усовершенствовалась когнитивно-поведенческая терапия шизофрении. К примеру, эта терапия, проводящаяся индивидуально или в группе, может быть сосредоточена на способах снижения интенсивности бредовых мыслей. Если больной проживает в семье, то семейные групповые занятия весьма эффективно помогают снизить риск развития рецидива. Такие группы поддержки и защиты, как Национальный альянс помощи душевнобольным (NationalAllianceonMentalIllness), часто являются полезными для семей. |