ДИПЛОМНАЯ РАБОТА Определение оптимального типа и вида коррекции зрения для пациентов с анизометропией. Диплом Марина. Департамент образования города москвы
 Скачать 72.77 Kb.
|
ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА МОСКВЫГосударственное автономное профессионально образовательное учреждение города Москвы «Колледж предпринимательства №11»_____________________________________________________________________________ РЦ Московская школа медицинской оптики ДИПЛОМНАЯ РАБОТАслушателя курсов профессиональной переподготовки по специальности 31.02.04 «Медицинская оптика» (углубленная подготовка) по программе «Оптометрия» Тема: ______Определение оптимального типа и вида коррекции__________ ________________зрения для пациентов с анизометропией________________ Выполнил слушатель курсов _Кокорева М.А.___________________________ Москва 2018г. ОГЛАВЛЕНИЕОпределения, обозначения, сокращения…………………………………………...3Введение………………………………………………………………...……………4Глава 1. Анизометропия………………………………………………………….….81.1. Симптомы анизометропиия………………………..……...……………..81.2. Амблиопия…………………………………………………………....…..91.3. Косоглазие………….…………….………………………….…………..101.4. Астенопия…………..…………………………...……………………….151.5. Мышечная астенопия………………..………………………………….191.5.1 Примеры дифференциальной диагностики…………………...21 1.5.2. Лечение астенопии……………………………………………..22 Глава 2. Классификация анизометропии……………………………………….…262.1. Причины анизометропии……..………………………………………...272.2. Клиническая картина анизометропии…………………..……………..282.3. Диагностика анизометропии………..…………………………….……292.4. Лечение анизометропии……..…………………………………………302.4.1. Телескопические очки……………………………………..…..30 2.4.2. Очковая коррекция анизометропии…………………………..33 2.4.3. Контактактная коррекция анизометропии …………………..35 2.4.4. Хирургическое вмешательство…………………..……………35 2.4.5. Рефракционная терапия с помощью ночных линз………..….40 Глава 3. Прогноз и профилактика анизометропии……………………………….44 Заключение……………………………………………………………………...…..46 Список используемой литературы………………………………………………...48 ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ, СОКРАЩЕНИЯВ настоящей выпускной квалификационной работе используются следующие термины и сокращения:ИОЛ – интраокулярная линза. D – диоптрии. Дптр. – диоптрии. ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения. ОКЛ – ортокератологические линзы. ВВЕДЕНИЕ Зрение человека (зрительное восприятие) – это способность человека воспринимать информацию путём преобразования энергии электромагнитного излучения светового диапазона, осуществляемая зрительной системой. Это величайшая ценность для любого из нас. Зрение дает нам 80% информации об окружающем мире. Способность видеть, пожалуй, важнейшее из всех восприятий окружающего мира. Зрение – одно из пяти чувств, доступных человеку. На протяжении веков ученые исследовали орган зрения и сам процесс, позволяющий нам видеть окружающие предметы во всех красках, и смогли выявить немало интересных фактов. Ученые, объясняя феномен зрения, часто сравнивают глаз с фотоаппаратом. Нормальный глаз человека может отчетливо видеть очень далеко. Световые лучи, падающие на глаз от предмета, проходят, определенным образом преломляясь, через оптическую систему глаза и вырисовывают на сетчатке уменьшенное и перевернутое изображение. Человек видит предметы неперевернутыми благодаря работе зрительных центров головного мозга. Наши глаза способны различать около десяти миллионов градаций интенсивности света и около семи миллионов оттенков цветов. Человек, чтобы видеть, одновременно использует и глаза, и мозг, а для этого недостаточно простой аналогии с фотоаппаратом. Каждую секунду глаз посылает в мозг около миллиарда нервных импульсов (более 75 процентов всей воспринимаемой нами информации). По данным ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается около 150 млн. человек со значительными зрительными расстройствами, из них более 274 тыс. человек проживает в России. Дегенеративная близорукость занимает второе место (17%) как причина первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста. Одним из разделов офтальмологии является изучение вопросов рефракции и аккомодации глаза. Глаз является «живым» оптическим прибором и это обстоятельство требует от врача знаний элементов геометрической и физиологической оптики. Для оказания квалифицированной помощи необходимо знать вопросы общей и специфической (первичной и вторичной) профилактики, методы коррекции (очковая, контактная, хирургическая). Возрастающая потребность населения в качественной очковой коррекции зрения и недостаточное количество оптик в городах и населенных пунктах России привели к бурному развитию в стране оптического бизнеса. За последние 10 лет в России появилось большое количество оптических салонов и магазинов оптики, их количество продолжает расти из года в год. В них помимо оптиков–консультантов, рекомендующих дизайн линз пациенту с учетом его индивидуальных особенностей и владеющих правилами подбора и посадки оправ в соответствии с рецептом, анатомическими особенностями, а также со стилем и типом внешности клиента, должны работать и специалисты по проверке зрения–оптометристы или офтальмологи, которые проверяют остроту зрения и подбирают, в случае необходимости, средства коррекции (очки или контактные линзы). В настоящее время в оптиках предлагается широкий выбор сложных современных дизайнов очковых линз, а это требует точного и тщательного исследования зрения у пациентов, которое невозможно без знаний в области оптики, методик и тестов, применяемых для исследования зрения. Необходимы также знания и навыки для правильного использования специализированного оборудования, которым должны быть оснащены все современные оптические магазины и салоны. В противном случае клиентам назначается ошибочная коррекция, а это приводит к утомительному привыканию к очкам, изготовленным по таким рецептам, либо к постоянному дискомфорту при их ношении, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. Подбор очков для коррекции зрения чрезвычайно ответственное дело. Неправильно подобранные очки могут принести значительный вред здоровью и значительно ухудшить зрение. Во всем мире существует специальная профессия – оптометрист – это специалисты, специально обученные для правильного подбора средств коррекции зрения. Многие дистрибьюторы и компании–производители очковых линз, представленные на рынке России, создали учебные пособия и материалы для офтальмологов и оптометристов, проводят регулярные курсы по обучению и повышению их квалификации. Однако, как правило, информация, подаваемая во время обучения медицинскими консультантами компаний, рассчитана на сотрудников, у которых есть хоть какой–то опыт в области проверки и подбора очковой коррекции зрения, что не всегда является таковым. Повышение остроты зрения с помощью оптических средств, иными словами, оптическая коррекция зрения – процесс далеко не простой и необходимо глубокое понимание того, что происходит в глазу во время подбора очковых или контактных линз. Современная индустрия создала сложные, высокотехнологичные оптические изделия, работа с которыми требует грамотного подхода. Необходимо исследование состояния мышечного аппарата глаза, характера зрения, изучение поверхности глазного яблока, оптических сред и т.д. Все описано и очень подробно нашими отечественными и зарубежными авторами, но к сожалению, не усвоено целыми поколениями офтальмологов, т.к. специальности врача–оптометриста нет, и работая в оптике по совместительству или постоянно, каждый врач сам решает, что ему нужно знать и как применять свои знания. Единого обязательного стандарта нет ни для врачей, ни для средних медицинских работников, которые, как показала жизнь, успешно выполняют обязанности оптометриста. Нарушение симметрии рефракции двух глаз привлекает внимание офтальмологов и оптометристов в связи с тем, что при этой аномалии рефракции отмечается, как правило, не только снижение остроты зрения, но и нарушение бинокулярного зрения, нередко развиваются амблиопия и косоглазие. Частота анизометропии среди населения, по данным различных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8%. Основной проблемой при анизометропии является ее оптическая коррекция. Целью данной работы является определение оптимального типа и вида коррекции анизометропии. АНИЗОМЕТРОПИЯ 1.1. Симптомы анизометропии Анизометропия (лат. Anisometropia) – заболевание глаз, выражающееся в отклонении рефракции глаз от нормальной. Болезнь может протекать с астигматизмом и без него. Анизометропия – это патология клинической рефракции глаза, при которой разница преломляющей силы между глазными яблоками превышает 2 дптр. Заболевание проявляется диплопией, размытостью изображения перед глазами, снижением остроты зрения, быстрой утомляемостью при выполнении зрительной работы. Для постановки диагноза применяют визометрию, УЗИ, компьютерную рефрактометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, скиаскопию. Тактика лечения сводится к коррекции зрительной дисфункции при помощи контактных линз, очков или применению хирургических методов (эксимерлазерный интрастромальный кератомилез, имплантация ИОЛ). Анизометропия относится к группе аномалий рефракции. Согласно статистическим данным, распространенность патологии в структуре всех заболеваний органа зрения составляет 17%. Доказано, что разница силы преломления глаз у детей встречается чаще, чем у взрослых. В семилетнем возрасте болезнь диагностируют у 8% школьников, к десяти годам этот показатель достигает 17%. В процессе рефрактогенеза только у 38,2% детей клинические проявления остаются стабильными, у 25,5% пациентов наблюдается регресс симптоматики, у 36,3% выраженность симптомов нарастает. В европейских странах данным заболеванием страдает 1,5% населения, в Китае – 4%. Заболевание может приводить к опасным последствиям: косоглазию или амблиопии. Симптомы анизометропии: – невозможность бинокулярного зрения; – амблиопия – слепота одного глаза из–за постоянные подавления мозгом сигналов, от него поступающих; – косоглазие; – астенопия, как следствие. 1.2. Амблиопия При этой аномалии один глаз может иметь нормальную рефракцию, а другой – нарушенную, или оба глаза могут иметь одну и ту же аномалию рефракции, но в различной степени, или же один глаз может иметь рефракцию ниже, а другой выше нормальной. Если разница в рефракции левого и правого глаза невелика (аметропия), тогда каких–либо сильных расстройств зрения практически не ощущается, ибо человек привыкает подавлять в глазу круги светорассеяния вместе с получаемыми неясными изображениями. Но если разница в рефракции глаз более значительна, тогда бинокулярное зрение делается почти невозможным и предмет фиксируется попеременно то одним, то другим глазом, причём глаз, исключенный из акта бинокулярного зрения, отходит в сторону преобладания силы той или другой из прямых мышц глаза. У детей до 7–9 лет нормальное развитие зрения при анизометропии может нарушаться на более аметропичном глазу, приводя к амблиопии (синдром ленивого глаза). Амблиопия – это снижение остроты зрения с одной или двух сторон, причину которого невозможно обнаружить при обследовании глаза. Термин "функциональная амблиопия" часто используется для описания амблиопии, которая поддается лечению окклюзией. Под органической амблиопией подразумевают амблиопию, которая не поддается лечению. Большинство случаев снижения зрения при амблиопии поддаются профилактике или лечению с помощью адекватной коррекции. Способность зрительной системы восстанавливаться зависит от зрелости нейронных связей зрительной системы, сроков депривации, и от возраста, в котором началось лечение амблиопии. Важно, как можно точнее выявить все возможные органические причины снижения зрения, поскольку многие заболевания не могут быть выявлены при рутинном офтальмологическом обследовании. Несмотря на существование многих типов амблиопии, считается, что основные механизмы развития у них одинаковые, хотя различные факторы могут привносить специфику в тот или иной тип амблиопии. В целом амблиопия – это результат незадейственности центральной или периферической ретинальной стимуляции (фиксации) и/или ненормального бинокулярного взаимодействия, что ведет к разнице, поступающей на центральную часть сетчатки глаза (фовеола) информации. Существует множество причин амблиопии. Самой важной является анизометропия. Снижение участия в акте зрения фовеолы одного глаза происходит из–за ненормального бинокулярного взаимодействия, вызванного одним дефокусированным и одним четким изображением с разных глаз. Этот тип амблиопии более характерен для пациентов с анизогиперметропией, чем с анизомиопией. Небольшая разница при дальнозоркой анизометропии в 1–2 диоптрии может быть причиной амблиопии. При близорукости, небольшая миопическая анизометропия до 3–х диоптрий обычно не вызывает амблиопии. При гиперметропической анизометропии в 1.5 диоптрии или выше существует долгосрочный фактор риска снижения зрения после окклюзии. Амблиопия чаще встречается при эзотропии, чем при экзотропии. 1.3. Косоглазие Косоглазие – это отклонение зрительной линии одного из глаз от совместной точки фиксации. У этих пациентов фиксация происходит преимущественно одним глазом. Это ведет к снижению поступления зрительных импульсов в ретинокортикальные пути косящего глаза. Если эта линия отклоняется на один и тот же угол при равных направлениях взора, то косоглазие называется содружественным. Если отклонение в каком–то направлении взора уменьшается, увеличивается или исчезает, то косоглазие называется паралитическим. По направлению отклонения глаза различают косоглазие сходящееся, расходящееся и вертикальное. По тому, отклоняется ли постоянно один глаз или попеременно то один, то другой, различают монолатеральное (правостороннее или левостороннее) и альтернирующее косоглазие. Наконец, различают косоглазие явное (гетеротропия) и скрытое (гетерофория). При явном косоглазии один из глаз постоянно отклонен от точки фиксации. При скрытом косоглазии отклонение одного глаза появляется только при разобщении зрения двух глаз, например, с помощью заслонки. Тщательное исследование мышечного равновесия показывает, что скрытое косоглазие присуще большинству людей, но лишь у немногих оно вызывает расстройство зрения. Для компенсации косоглазия, особенно скрытого, могут применяться очки с призматическим действием. Для того чтобы с помощью призмы компенсировать косоглазие, необходимо поставить перед этим глазом призму, основанием направленную в сторону, обратную отклонению глаза. Сила призмы должна соответствовать углу косоглазия. Таким образом, при сходящемся косоглазии основание призмы должно быть направлено к виску, а при расходящемся – к носу. Косоглазие – это такое положение глаз, при котором зрительные оси не сходятся на рассматриваемом предмете. Внешне это проявляется тем, что глаз отклоняется в ту или иную сторону (вправо или влево, реже вверх или вниз, встречаются и различные сочетанные варианты). Если глаз приведен к носу, косоглазие называют сходящимся (встречается чаще), а если к виску – расходящимся. Косить может один глаз или оба. Чаще всего родители обращаются к детскому офтальмологу, заметив, что глаза ребенка смотрят «неправильно». Косоглазие – это не только проблема внешнего вида. Эффект косоглазия является следствием нарушений восприятия и проведения зрительной информации по всей зрительной системе ребенка. При косоглазии у детей снижается острота зрения, нарушаются связи между правым и левым глазом, а также правильный баланс между мышцами, которые двигают глаза в разные стороны. Кроме этого, нарушается способность к объемному зрительному восприятию. Косоглазие может быть врожденным, но чаще оно возникает в раннем детстве. Если патология проявилась до 1 года, то ее называют рано приобретенной. Возможно возникновение болезни и в 6 лет. Но чаще косоглазие развивается в возрасте от 1 до 3 лет. При рождении ребенок еще не умеет смотреть «двумя глазами», способность к бинокулярному зрению формируется постепенно до 4 лет. При этом любое отклонение зрительной оси от точки фиксации нужно квалифицировать как косоглазие и ни при каких обстоятельствах не рассматривать как вариант нормы. Это касается даже таких, казалось бы, косметически мало выраженных случаев, как косоглазие с малым углом и непостоянное косоглазие. Наиболее часто косоглазие развивается у детей с дальнозоркостью – когда малыш плохо видит предметы, находящиеся вблизи. Но также косоглазие может развиваться у детей с астигматизмом. При астигматизме некоторые участки изображения могут фокусироваться на сетчатке, другие – за или перед ней (бывают и более сложные случаи). В результате ребенок видит искаженное изображение. Представление об этом можно получить, если посмотреть на свое отражение в овальной чайной ложке. Такое же искаженное изображение формируется при астигматизме на сетчатке глаза. Но хотя сама картинка при астигматизме может быть размытой и неотчетливой, ребенок обычно не осознает этого искажения, так как головной мозг «исправляет» его восприятие. Косоглазие может встречаться и при близорукости – когда ребенок плохо видит предметы, расположенные вдали. При косоглазии на постоянно косящем глазу постепенно происходит понижение остроты зрения – амблиопия. Это осложнение связано с тем, что зрительная система, во избежание хаоса, блокирует передачу в мозг изображения предмета, который воспринимает косящий глаз. Такое состояние приводит к еще большему отклонению этого глаза, т.е. косоглазие усиливается. Процесс потери зрения зависит от возраста возникновения патологии. Если это произошло в раннем детстве, в первый год жизни, то снижение остроты зрения бывает очень и очень быстрым. Причинами возникновения косоглазия могут быть: – наследственная предрасположенность, когда заболевание есть у ближайших родственников (родители, дяди, тети и др.); – наличие того или иного оптического дефекта (расфокусировки) органа зрения ребенка, например, при дальнозоркости у детей; – различные интоксикации (отравления) плода в период беременности; – тяжелые инфекционные заболевания ребенка (например, скарлатина, дифтерия и др.); – неврологические болезни. Кроме того, толчком к возникновению косоглазия у ребенка (на фоне предпосылок) могут послужить высокая температура (свыше 38°С), физическая или психическая травма. Существует более 20 различных типов косоглазия. Внешне все они проявляются отклонением зрительной оси от точки фиксации, но по своим причинным факторам и механизму развития, а также по глубине нарушений сильно друг от друга отличаются. Каждый тип косоглазия требует индивидуального подхода. К сожалению, даже среди медиков бытует мнение, что до 6–летнего возраста ребенку с косоглазием ничего делать не нужно и все само пройдет. Это величайшее заблуждение. Любое отклонение глаза в любом возрасте следует считать началом болезни. Если не предпринимать никаких мер, может произойти потеря остроты зрения, и тогда лечение потребует гораздо больше сил и времени, а в некоторых случаях изменения становятся необратимыми. Иногда косоглазие у ребенка бывает мнимым. Из–за широкие переносицы новорожденного родители подозревают наличие этого дефекта зрения, а его на самом деле нет – это всего лишь иллюзия. У новорожденных глаза посажены очень близко, а переносица, в связи с особенностью их лицевого скелета, широкая. По мере формирования лицевого скелета расстояние между глазами увеличивается, а ширина переносицы уменьшается. Вот именно в таком случае все действительно с возрастом проходит и исправлять ничего не нужно, но определить, мнимое это косоглазие или реальное, может только детский врач. Любое подозрение на отклонение от нормы должно насторожить родителей и подвигнуть к скорейшему посещению детского офтальмолога. Первый осмотр новорожденного желателен сразу после родов. Однако в роддомах не проводится осмотр офтальмологом всех малышей без исключения. Неонатолог роддома или участковый педиатр могут отнести малыша в группу риска, тогда ему назначат консультацию окулиста уже в роддоме или сразу после выписки. К группе риска относятся дети с отягощенной наследственностью по заболеваниям глаз (если у родителей таковые имеются), недоношенные новорожденные, дети, родившиеся при патологических родах, а также дети, родители которых имеют вредные привычки (алкоголизм, курение). Далее осмотр офтальмолога необходим малышу в возрасте 2х месяцев, в полгода и в возрасте 1–го года. В эти сроки к офтальмологу направляют всех малышей. Специалист выявит наличие или отсутствие у ребенка дальнозоркости (близорукости), остроту и характер зрения, угол косоглазия и при необходимости направит на консультацию к другим специалистам, например, к детскому неврологу. Только после тщательного обследования может быть начато комплексное лечение косоглазия, включающее консервативную терапию и хирургическое лечение. К консервативной части лечения относят методы, направленные на повышение остроты зрения. При наличии дальнозоркости или близорукости, по показаниям, ребенку необходимы очки. Иногда они полностью исправляют косоглазие. Однако одного ношения очков недостаточно. Очень важно научить ребенка объединять изображения с правого и левого глаза в один образ. Достигается это посредством комплекса аппаратного лечения, проводимого курсами несколько раз в год. Следует особо отметить, что успех лечения косоглазия у детей зависит от правильно подобранной индивидуальной тактики лечения. Комплекс лечения часто предполагает применение как консервативного, так и, в большинстве случаев, хирургического пособия. При этом к операции не нужно относиться как к альтернативе консервативному лечению. При консервативном лечении применяют методики, позволяющие повысить функциональное состояние зрительной части коры головного мозга, заставить зрительные клетки коры работать в нормальном режиме и тем самым обеспечивать правильное и четкое зрительное восприятие. Эти методики носят стимулирующий характер. Занятия проводятся на специальных приборах в условиях детской поликлиники курсами по 2–3 недели несколько раз в год. К школе ребенок с косоглазием должен быть максимально реабилитирован. Если заниматься проблемой косоглазия комплексно, то излечение происходит в 97% случаев. Благодаря своевременно вылеченному заболеванию ребенок может нормально учиться, избавиться от психологических проблем из–за дефектов зрения, заниматься впоследствии любимым делом. |