Диф. диагноз абдоминальной боли. ДД абдоминальной боли. Дифференциальная диагностика абдоминальной боли определение абдоминальной боли
 Скачать 2.31 Mb.
|
Дифференциальная диагностика абдоминальной болиОПРЕДЕЛЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИМеждународной ассоциацией по изучению боли (IASP) дано следующее определение понятия «боль» — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах данного повреждения. Возникновение болей в животе связано с раздражением ноцицепторовв мышечной стенке полых органов; в капсуле паренхиматозных органов; в адвентиции сосудов; в париетальной брюшине, париетальной плевре, брыжейке. Патофизиологические процессы, лежащие в основе развития абдоминальных болей:Спазм гладкой мускулатуры полых органов (МКБ, ЖКБ, спастический колит) Растяжение стенок полых органов (при метеоризме, кишечной непроходимости) и капсулы паренхиматозных органов (вследствие быстрого увеличения размеров органа – острые гепатиты) Ишемия органов брюшной полости (результат – выброс биологически активных веществ, снижающих болевой порог) Воспалительные структурные изменения и повреждение внутренних органов (язвы, воспаление, некроз, перфорация, пенетрация) Онкологические процессы (сдавление и прорастание опухолью близлежащих органов, нервных сплетений и сосудов, перфорация опухоли в брюшную полость) Патологические изменения в брюшном отделе аорты и ее висцеральных ветвях, в системе нижней полой вены, в воротной вене (расслоение аневризмы аорты, тромбоз или эмболия мезентериальных сосудов, тромбоз портальной системы); КЛАССИФИКАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИпо этиологическому принципу по локализации по патогенезу Классификация по этиологическому принципу (1)1. Интраабдоминальные причины:Воспаление полых органов: острый аппендицит, острый холецистит, дивертикулит, острый панкреатит и др. Обструкция полого органа: кишечная непроходимость, обструкция желчных либо мочевыводящих путей, внематочная трубная беременность и др. Ишемические нарушения: острая или хроническая мезентериальная ишемия, расслоение аневризм аорты, перекруты органов (яичек, кишечных петель и т.д.). Распространенный перитонит Классификация по этиологическому принципу (2)2. Экстраабдоминальные причины:Заболевания органов забрюшинного пространства: острый панкреатит, почечная колика, пиелонефрит Заболевания органов грудной полости: , инфаркт миокарда, пневмонии, плевриты, эмболия легочной артерии, пневмоторакс, заболевания пищевода Неврогенные заболевания: Herpes zoster, полиневрит, радикулопатии различного генеза; Метаболические нарушения: декомпенсация сахарного диабета, надпочечниковая недостаточность, токсический зоб, уремия, порфирия; Воздействие токсинов: отравление ядами (свинцом) В эпигастрии: острый холецистит заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки острый панкреатит острый аппендицит (с-м Кохера) патология сердца, легких и пищевода В мезогастрии: болезни тонкой кишки (гастроэнтерит, тонкокишечная непроходимость) заболевания аорты (аневризмы) и ее висцеральных ветвей (эмболия или тромбоз верхней брыжеечной артерии) острый панкреатит мезентериальный лимфаденит В гипогастрии: Острый аппендицит болезни прямой кишки, мочевого пузыря и простаты патология женских внутренних половых органов - воспалительного характера (острые или хронические аднекситы), связанные с ишемией (перекрут миоматозного узла матки или маточной трубы) или их разрывом (маточной трубы при внематочной беременности или яичника при апоплексии) Патогенетическая классификацияВисцеральная боль (от ноцицепторов в стенках полых органов или капсуле паренхиматозных органов - вследствие повышения давления, растяжения, натяжения или расстройства кровообращения; + вегетативные проявлениями — потливость, бледность, беспокойство, тошнота и рвота, + возможна иррадиация) Париетальная боль (от ноцицепторов париетальной брюшины или корня брыжейки – вследствие развития воспалительного процесса в брюшной полости; отражается на соответствующие сегменты кожи + спазм мускулатуры передней стенки живота -положительный симптом Щеткина-Блюмберга) Психогенная боль (возникает при отсутствии соматических причин, причина часто психоэмоциональный стресс, постоянная, тупая, ноющая, продолжающаяся месяцами, при отсутствии объективных изменений в органах брюшной полости и без соотношения с физиологическими функциями -приемом пищи, актом дефекации, нарушением перистальтики кишечника). Сегментарные анатомические взаимосвязи между вегетативной нервной системой и спиноталамическими нервами являются причиной иррадиации висцеральных болей в другую область, далеко от истинного места локализации патологического процесса в брюшной полости. Иррадиация висцеральных болей происходит в области соответствующего нейросегмента, принадлежащего больному органу Отличительными признаками психогенной боли являются:прекращение боли или ее уменьшение в условиях психического покоя (например, в отпуске); отсутствие болей во время сна, в том числе ночного, т.е. пациент не просыпается из-за болей в животе; положительный эффект, а иногда и полное купирование болевого синдрома от применения психотропных средств. ХАРАКТЕРИСТИКИ АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМАлокализация болей в животе начало болевого синдрома миграция (острый аппендицит) характер болей (постоянная или перемежающаяся, поверхностная или глубокая) интенсивность болей влияние лекарственных веществ на боль продолжительность болей связь болей с приемом пищи возраст пациента НАЧАЛО БОЛЕВОГО СИНДРОМАВозможные причины болей в животе с острым внезапным началом:Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки; Разрыв пищевода; Внутрибрюшной разрыв абсцесса или гематомы; Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты; Перекрут яичника или яичка; Нарушенная внематочная беременность. Возможные причины болей в животе с постепенным началом:Острый аппендицит; Острый холецистит; Острый панкреатит; Дивертикулит сигмовидной кишки; Мезентериальный лимфаденит; НАЧАЛО БОЛЕВОГО СИНДРОМАМедленно развивающиеся боли в животеОбычно такие боли характерны для новообразований внутренних органов, хронических воспалительных заболеваний ХАРАКТЕР БОЛЕЙВисцеральная абдоминальная боль: Легкие коликообразные боли в животе наблюдаются большинства людей неоднократно в течение их жизни и не представляют угрозу для здоровья. Тяжелые схваткообразные боли могут быть проявлением ОКН и требуют госпитализации в хирургический стационар Длительность безболевого промежутка - позволяет судить и предварительно установить локализацию закупорки просвета кишечника. Чем более проксимально располагается препятствие, тем короче безболевые интервалы. ХАРАКТЕР БОЛЕЙПариетальные (соматические) боли в животе: Характерно - тупые и постоянные Постоянная тупая боль может быть поверхностной или глубокой. Причиной поверхностных болей являются патологические процессы, локализующиеся вблизи передней брюшной стенки (пример: расположение воспаленного червеобразного отростка вблизи передней брюшной стенки).Они сопровождаются хорошим локальным мышечным напряжением (дефансом) Глубокие боли в животе более характерны для патологических процессов, локализующихся ближе к задней стенки брюшной полости (пример: ретроцекальное расположение воспаленного червеобразного отростка). При этом, у таких пациентов напряжение мышц передней стенки живота может отсутствовать. ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛЕЙзависит от индивидуального восприятия пациента (внимание так же на поведение, положение и черты лица) зависит от локализации патологического процесса зависит от типа и количества патологического содержимого, раздражающего брюшину: соляная кислота, которая попадает в брюшную полость при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки даже в малых количествах вызывает мгновенно интенсивные боли с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки живота. А желчь или кровь в брюшной полости вызывают вначале значительно менее интенсивные боли, и лишь после инфицирования и размножения бактерий может привести к нарастанию интенсивности болей. ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВНередко пациенты с абдоминальным болевым синдромом принимают различные лекарственные препараты самостоятельно, с целью облегчения своего состояния. Прием ацетилсалициловой кислоты (аспирин) может усиливать боли в животе при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки Антациндные препараты (альмагель) или блокаторы протоновой помпы (омепразол) имеют противоположное действие при данной патологии. СВЯЗЬ БОЛЕЙ С ПРИЕМОМ ПИЩИОстрые боли в правом подреберье при холецистите или боли в эпигастрии при остром панкреатите имеют четкую связь с приемом жирной, жаренной или острой пищи. Голодные или ночные боли в эпигастрии при хронической язве желудка или двенадцатиперстной кишки после приема пищи ослабевают или вообще купируются ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТАИнвагинация кишечника более характера для детей раннего возраста до 2 лет Острая механическая толстокишечная непроходимость для пациентов пожилого возраста. Острый аппендицит чаще наблюдается у подростков и молодых людей. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКАВ момент опроса, следует выяснить, как начались боли в животе, что им предшествовало, их локализацию, миграцию, иррадиацию, продолжительность, есть ли какое – то вынужденное положение, которое способствует их уменьшению. Кроме этого, следует обратить внимание есть ли в клинической картине у больного еще какие-то синдромы, помимо, болевого, их взаимосвязь. Особое внимание следует уделить, анамнезу жизни. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКАПервичная диагностика обязательно должна включать в себя полноценный осмотр пациента – внешний вид, положение тела, измерение температуры тела, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота, ректальное и влагалищное исследование. После первичного осмотра нужно брать общие клинические и биохимические анализы крови. Дополнительно для уточнения диагноза назначаются инструментальные исследования: ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенологическое исследование грудной клетки и живота, эндоскопические исследования – эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, и лапароскопия; компьютерная томография с внутривенным усилением. При этом следует соблюдать основной принцип диагностики, от простых анализов к более сложным и дорогостоящим анализам, и от неинвазивных к инвазивным методам инструментальной диагностики. |