Дисгенезия гонад Шерешевского Тернера
Подготовил: студент 5 курса 5 группы Струканов В.А.
Классификация
Выделяют: ●типичную форму дисгенезии гонад (синдром Шерешевсого–Тернера) — кариотип 45,Х; ●стёртую форму дисгенезии гонад — кариотип имеет мозаичный характер, 45,Х/46,ХХ; ●смешанную форму — мозаичный кариотип с обязательным присутствием Y хромосомы или её участка (наиболее часто встречается кариотип 45,Х/46,ХY); ● чистую форму (синдром Свайера) — кариотип 46,ХX или 46 XY.
Дисгенезия гонад Шерешевкого Тернера Синдром Шерешевского—Тернера -хромосомная патология, обусловленная частичной или полной моносомией. Характерными проявлениями заболевания являются задержка роста, половой инфантилизм и различные врожденные аномалии физического развития.
Этиология - Синдром Шерешевского—Тернера обусловлен полной или частичной Х-моносомией, представленной во всех или же в части клеток организма.
- Это хромосомное заболевание встречается с часто- той 1:2000—1:2500 новорожденных девочек
Хромосомные аномалии
- отсутствие одной из двух хромосом Х: делеции части одной хромосомы Х или транслокации в пределах одной хромосомы Х, также возможны различные мозаичные варианты, когда хромосомный набор частично сохранен.
- Только 1% эмбрионов c кариотипом 45XO достигают стадии плода, остальные не достигают 28 нед. гестации, около 10% спонтанных абортов связано с моносомией Х.
- У некоторых пациентов возможно присутствие хромосомы Y (полное или частичное) в ряде клеток (вариант 45Х/46ХY клинически проявляется вирилизацией, отмечается смешанная дисгенезия гонад, что является фактором риска в развитии гонадобластомы).
Клиническая картина
К основным и наиболее постоянным клиническим характеристикам относятся: - задержка роста, гипергонадотропный гипогонадизм и целый ряд врожденных аномалий: крыловидные складки шеи, низкий рост волос, птоз, эпикант, высокое готическое небо, ротированные ушные рако- вины. При данном заболевании наблюдается ряд аномалий различных органов и систем.
Рост
- Нарушение роста наблюдается в 95—100% случаев . Отставание в росте проявляется внутриутробной задержкой роста ,начиная с 3 лет, отсутствием ростового скачка в пубертатном возрасте. Все это приводит к низкому конечному росту, который в среднем на 20 см ниже общепопуляционного .
- При в течение первых 3 лет жизни отмечается отставание костного возраста от хронологического. Затем примерно до 10 лет костный возраст увеличивается соответственно хронологическому. Однако после 10—12 лет снова отмечается задержка созревания скелета, что обусловлено дефицитом эстрогенов.
- Средняя величина конечного роста при СШТ варьирует в различных популяциях от 140—147 см.
Репродуктивная система
- Отсутствие собственного пубертатного развития характерно для пациенток , хотя у 30% девочек, преимущественно с мозаичным вариантом ка- риотипа, может отмечаться частичный собственный пубертат, и у единичных пациенток возможна само- стоятельная беременность.
- Гипогонадизм при обусловлен первичной яичниковой недостаточностью.
- Вторичное оволосение развивается спонтанно у всех девочек к 12—13 годам под влиянием надпочечниковых андрогенов, а отсутствие роста молочных желез, увеличения размеров матки и нормального развития влагалища обусловлено отсутствием выработки эстрогенов яичниками.
Кожа
- На коже у больных отмечают многочисленные доброкачественные невусы, которые обычно появляются после 3—4 лет. Величина их различна от малозаметных до крупных, выступающих над поверхностью. Невусы имеют тенденцию к росту в период пубертата
- Иногда отмечается гипертрихоз, особенно на разгибательной поверхности предплечий. Возможно появление алопеции на поверхности головы. Частым признаком при СШТ является витилиго.
- Лимфатический отек кистей и стоп у новорожденного позволяет диагностировать СШТ уже в родильном доме. Есть предположения, что лимфатический отек обусловливает возникновение таких характерных черт, как крыловидные складки шеи и изменения аорты.
- Отмечаются аномалии в строении ногтей. Ногти на пальцах деформированы: узкие и короткие, глубоко сидят на ногтевом ложе.
Область шеи
- У больных чаще всего форма шеи корот- кая и широкая. «Классическим» внешним признаком синдрома являются крыловидные складки на шее — pterygium coli, выраженность которых варьирует. Достаточно часто после косметической операции по удалению кожных складок образуются послеоперационные келоидные рубцы.
Грудная клетка
- Характерна широкая грудная клетка с хорошо развитой мускулатурой. Соски втянуты, отмечается их гипертелоризм (широко посаженные соски расположены ближе к боковой поверхности), возможно формирование воронкообразной (втянутой) грудной клетки.
Костная система
- Аномалии в строении кистей рук выражаются в укорочении IV и V пальцев кистей рук, особенно укорочены и расширены дистальные фаланги, отмечаются укорочение метакарпальных костей. У части больных V палец нередко искривлен.
- Укорочение III—V пальцев может наблюдаться и на стопе.
- Классическим признаком считается девиация локтевых суставов (cubitus valgus), при которой угол между осью плеча и осью предплечья составляет более 15°. Это обусловлено нарушениями развития скелета, в частности лучевой и плечевой кости, участвующих в образовании локтевого сустава.
- Рентгенография часто демонстрирует изменения в позвоночнике: сниженную высоту первого шейного позвонка; изменения тел позвонков
- В последние годы сообщается о развитии остеопении и остеопороза у больных с СШТ. Частота переломов у взрослых больных выше, чем у здоровых, и половина этих переломов происходят в местах, характерных для остеопороза (запястье, позвоночник, шейка бедра)
Сердечно-сосудистая система
- В 30% случаев встречаются врожденные пороки сердца (ВПС), преимущественно левого отдела. Чаще это коарктация аорты (30%) и аортальный клапан (30—50%), реже (5%) — дилатация корня аорты.
- Артериальная гипертензия часто сопутствует СШТ даже при отсутствии пороков сердечно-сосудистой системы или патологии почек.
- Причинами АГ могут быть развитие ожирения, СД2, лимфедема, повышение активности ренина плазмы. Это обусловливает необходимость систематического контроля артериального давления у таких пациентов. Поддержание нормальной массы тела является важной мерой профилактики и лечения гипертонии
Орган зрения
- Функционально незначимые особенности строения век включают в себя наличие «третьего века» (эпиканта), а также незначительное опущение века (птоз) и косоглазие (страбизм). Часто встречается на рушение зрения в виде гиперметропии, которая, как правило, поддается коррекции с помощью очков или контактных линз .
Орган слуха
- Аномалии строения ушных раковин иногда представляют косметическую проблему. При СШТ с высокой частотой встречаются средние отиты, ма- нифестация которых приходится на возраст от 1 до 6 лет (пик — в 3 года).
- Вероятно, это связано с анома-лиями строения и расположения евстахиевой трубы, что приводит к нарушенной вентиляции среднего уха. Высока опасность осложнений в виде мастоидита и холестеатомы.
- Нарушение слуха в виде прогрессирующей ней- росенсорной или кондуктивной тугоухости может появиться с 6-летнего возраста, но чаще наблюдается после 35 лет.
Мочевыделительная система
- Пороки мочевыделительной системы довольно частое явление (40—59%).
- Наиболее типична для СШТ подковообразная почка, одно- или двухсторонняя гипоплазия почек, удвоение лоханки и мочеточников, изменение числа почечных вен или артерий, их нетипичное расположение.
Умственное развитие
- Уровень умственного развития варьирует у боль- ных с СШТ так же, как в остальной популяции. Ис- ключение составляют очень малое число пациенток с кольцевой Х-хромосомой, которые могут иметь выраженную умственную отсталость.
- Ведущее место в психическом состоянии больных занимает симптомокомплекс психического инфантилизма. Они внушаемы, упрямы, предпочи- тают играть с младшими детьми. Нередко у больных проявляется интерес к бытовым вопросам, расчетливость, бережливость. Характерным для всех пациенток является эйфорический фон настроения.
Диагностика
Выявление СШТ во внутриутробном периоде является случайной находкой, когда исследование кариотипа плода проводится по какой-либо другой причине. Плод с кариотипом 45,X с высокой вероятностью подвергается спонтанному аборту, но может оказаться жизнеспособным.
Постнатальная диагностика - Постнатальная диагностика У всех девочек с характерными стигмами дисэм- бриогенеза необходимо проводить кариотипирование. Однако при выраженных клинических проявлениях и отсутствии изменений при исследовании хромосомного набора в лимфоцитах следует повторить кариотипирование, используя другие ткани
Показания к кариотипированю
Гормональные изменения
- Повышение уровня гонадотропных гормонов, особенно фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), отмечено уже в первые недели жизни у дево- чек с СШТ и сохраняется в течение 1,5—2 лет.
- С 2 до 5—6 лет отмечается снижение уровня гонадотропинов, что связано с активацией центрального механизма, подавляющего импульсную секрецию ЛГ независимо от уровня половых стероидов.
- С 5—6 лет лютеинизирующий гормон (ЛГ) и ФСГ вновь повышаются и возрастают в 10 раз в пубертатный период. Терапия эстрогенами лишь частично способна снизить уровень гонадотропных гормонов.
- Истинной соматотропной недостаточности при СШТ нет. Снижение секреции ГР у девочек с СШТ в возрасте должного, но не наступившего пубертата обусловлено гипоэстрогенией и компенсируется при заместительной терапии низкими дозами эстро- генов
- При СШТ чаще, чем в популяции, встречаются тиреоидит Хашимото, гипотиреоз, гипертиреоз. Ан- титела к тканям щитовидной железы находят у 60% детей с СШТ,
Дифференциальная диагностика
- существует генетическое заболевание, симптомы которого сходны с СШТ. Это заболевание носит название синдрома Нунан.
- Синдром Нунан — заболевание, имеющее фенотипические черты СШТ и нормальный набор половых хромосом. Частота встречаемости синдрома достигает 1:8000 новорожденных детей обоего пола
Лечение
Основными задачами лечения больных с СШТ в детском и подростковом возрасте являются следующие: -увеличение конечного роста; — формирование вторичных половых признаков и установление регулярного менструального цикла; — коррекция пороков развития, лечение сопут- ствующих заболеваний; — профилактика остеопороза
Лечение низкорослости при СШТ препаратами рекомбинантного ГР - Рекомендуетcя: ежедневное подкожное введение в вечерние часы (20—22.00) в дозе 0,05 мг/кг/сут. Терапию рГР прекращают, когда костный возраст пациентки становится равен 15 годам, а скорость роста до 2 см/год.
Индукция пубертата
- Целью эстрогензаместительной терапии является максимально полная имитация нормального по- лового развития.
- Установлено, что заместительная терапия эстрадиолом с 12 лет не оказывает негативного влияния на конечный рост пациенток при лечении рГР. Низкие дозы эстроге- нов могут применяться с 12 лет.
Индукция пубертата
- Кроме пероральных форм, могут быть использованы трансдермальные эстрогены
- Начальная доза составляет 1/10 (0,2 мг) или 1/8 (0,25 мг) от взрослой дозы (2 мг) эстрадиола, с постепенным увеличением дозы в течение 2 лет.
- Затем начинается прием доз, эквивалентных дозам у молодых женщин (2 мг эстрадиола в сут, 0,1мг трансдермального эстрадиола в сут или 2,5 мг/мес эстрадиола дипропионата для внутримышечного введения)
- Для нормального развития матки и молочных желез считается целесообразным подключение прогестерона не ранее чем через 2 года от начала эстрогенотерапии или до начала достижения менструаций
- Синтетические оральные контрацептивы не рекомендованы, так как они содержат высокие дозы синтетических эстрогенов, а синтетические прогестины препятствуют нормальному развитию половых органов
Коррекция внешних аномалий и лечение сопутствующих заболеваний
Проводится только в случае значимого косметического дефекта (крыловидные складки шеи) или при нарушении функции органа (например, выраженный птоз). Нужно помнить о предрасположенности к образованию келоидных рубцов. Некоторые девочки склонны к развитию ожирения. Поэтому необходимо корректировать привычки питания и вести активный образ жизни. При необходимости у пациенток с СШТ проводится коррекция АД, углеводного обмена, тиреоидного статуса, лечение инфекций мочевыводящих путей, активное лечение средних отитов и др
Профилактика остеопороза - Играет важную роль длительное лечение рГР и заместительная терапия половыми гормонами, что улучшает прогноз для плотности кости и возможного развития остеопении
Ведение взрослых пациенток
- Взрослые пациенты с СШТ имеют высокий риск развития различных заболеваний и должны находиться под пристальным наблюдением врачей всю жизнь.
- Своевременное медицинское вмешательство снижает риск развития ранней заболеваемости и смертности и улучшает качество жизни пациента.
- Основной причиной повышения смертности больных с синдромом Шерешевского—Тернера является сердечно-сосудистая патология и в частности дилатация и разрыв аорты, второй по значимости причиной повышенной смертности являются злокачественные новообразования.
 |
Скачать 1.04 Mb.