Эталоны к профессиональным задачам по неврологии
 Скачать 68.1 Kb.
|
1 2 Эталоны к профессиональным задачам по неврологии №1 Поражение передних рогов и пирамидных путей на уровне шейного утолщения. Болезнь двигательного нейрона, вертеброгенная миелопатия. №2 Синдром полинейропатии. Сочетанное нарушение двигательных и чувствительных функций в дистальных отделах конечностей с проявлениями сенситивной атаксии. Тип расстройства чувствительности полиневретический №3 Таламус справа. №4 Поражены пирамидные пути на уровне L5 с двух сторон №5 У больного имеются синдромы нарколепсии и катаплексии. Очаг поражения на уровне ретикулярной формации №6 Поражение находится на уровне сегментов S1-S2, полное поперечное поражение спинного мозга на этом уровне (синдром эпиконуса) №7 Поражён конский хвост №8 Поражён нижний пучок плечевого сплетения №9 Поражён корешковый нерв L5 №10 Поражение задних столбов спинного мозга на уровне грудных сегментов №11 Процесс в области левого мосто-мозжечкового угла №12 Правый диафрагмальный нерв №13 Поражена правая половина продолговатого мозга в области двойного ядра IX-X пар черепных нервов. Альтернирующий синдром Валленберга-Захарченко. №14 Диагноз: Эпилептический статус, алкогольная энцефалопатия с эпилептиформным синдромом.
Состояние больного тяжелое.
а) Нарушение сознания. б) Повышение АД до 160/90 мм. рт. ст. г) Тахикардия (пульс 100 уд/мин). д) Возникновение частых судорожных припадков – эпилептический статус.
Спутанность сознания: вялость, заторможенность, поворот головы на громкую речь, реакция на боль медленными движениями конечностей, сопротивление осмотру, отсутствие речевого контакта (несмотря на открытые глаза, фиксацию взгляда на окружающих предметах нормальное состояние зрачков).
Эпилептический статус, алкогольная энцефалопатия с эпилептиформным синдромом.
Эпилепсия (развернутые припадки с потерей сознания, пеной у рта, судорогами во всем теле). Черепно-мозговая травма свежие ссадины на голове, (прикус языка, вероятнее всего, обусловлен травматизацией во время последних эпиприпадков), Менингит. Опухоль головного мозга.
Приступы, повторяющиеся один за другим без существенных временных промежутков, угнетение сознания (больной не приходит в сознание).
а) Введение реланиума, седуксена, сибазона в/в медленно 2 мл 0,5% на 20 мл физраствора (возможно повторное введение). б) Предохранительные мероприятия во время припадка (профилактика прикусывания языка, мягкая фиксация головы, во время приступа). в) Госпитализация в срочном порядке в неврологическое отделение многопрофильной больницы или реанимационное отделение, если статус не купирован.
- R-графия черепа - глазное дно - МРТ, КТ головного мозга - ЭЭГ, ЭХО-ЭС - люмбальная пункция - анализ крови на токсические вещества (в том числе алкоголь) - общий анализ крови, мочи - глюкоза крови.
Стационарное лечение в неврологическом отделении. Подбор противосудорожной терапии для постоянного приема (финлепсин, препараты вальпроевой кислоты, фенобарбитал). №15
№16 Диагноз: Туберкулезный менингит.
а) Оболочечные симптомы – умеренная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига с обеих сторон. б) Общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота; сонливость, вялая реакция на обращенную речь, дезориентация во времени и месте; тихая невнятная речь (оглушенность). в) Очаговые симптомы-периферический парез лицевого нерва слева шум в ушах, снижение слухапоражение слуховых нервов.
Общеинфекционные симптомы – температура 38,5 градусов (ранее – субфебрилитет), воспалительные изменения в крови – повышение СОЭ, высокий лейкоцитоз.
а) повышение ликворного давления, лежа – 340 мм. водн. ст. б) умеренный (сотни клеток), лимфоцитарный плеоцитоз (серозный характер) в) очень низкий уровень глюкозы, г) тонкая паутинообразная пленка после состояния ликвора.
Ведущим синдромом является поражение оболочек головного мозга. Кроме этого определяется периферический парез лицевого нерва и слуховых нервов.
Диагноз. Туберкулезный менингит. Обоснование – медленное начало, сочетание общеинфекционных, общемозговых и оболочечных симптомов при характерной картине ликвор: (умеренный, лимфоцитарный плеоцитоз низкое содержание глюкозы, умеренное повышение белка, тонкая паутинообразная пленка), указании на изменения в легких на флюорограмме (последнее требует уточнения).
С учетом типичных составляющих клинической картины диф. диагноз следует проводить с менингитами различной этиологии, прежде всего другими серозными менингитами, субарахноидальным кровоизлиянием, метастатическим процессом в оболочках.
а) Противотуберкулезная терапия – рифампицин, изониазид, этамбутол и т.д. б) Дезинтоксикация: гемодез, реополиглюкин, растворы глюкозы и натрия хлорида физиологические с добавлением витаминов и электролитов. в) Для уменьшения головной боли при температуре выше 38,6оС – аналитики, иногда – с добавлением димедрола, седуксена (литические коктейли).
Госпитализация в специализированное учреждение (противотуберкулезное). №17
№18
№19 В левой лобной доле полушария большого мозга. №20 Поражена половина поперечника спинного мозга слева на уровне 4-5-го грудных сегментов (задние рога, боковой и задний столбы). Это синдром Броун-Секара. Он наблюдается при экстрамедуллярной опухоли и травмах спинного мозга. №21
№22
№23
№24
№25
№26
№27
№28
№29
№30
№31
№32
№33
№34
№35 Синдром вегетативно-сосудистых пароксизмов. Локализация поражения – гипоталамическая область. №36
№37 Шейная мигрень, синдром правой позвоночной артерии (синдром Баре-Лиеу) №38 Синдром Иценко-Кушинга №39 Мигрень №40 Туннельный синдром (синдром карпального канала), нарушение функций срединного нерва №41 Нижнеплечевой вариант поражения сплетения (паралич Клюмпке). Рекомендуется нейротрофические, сосудорасширяющие, антихолинэстеразные препараты, физиотерапия, массаж, лечебная физкультура №42 Синдром Ханта. Ганглионеврит узла коленца лицевого нерва №43 Поражён корешковый нерв S1. Вероятно, причиной является остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с наличием грыжи диска L5-S1. Для уточнения диагноза необходима магнитно-резонансная томография №44 Поражен весь поперечник спинного мозга на уровне 12-го грудного сегмента. Центральный паралич ног (нижняя спастическая параплегия). №45 Поражена правая внутренняя капсула. Во внутренней капсуле проходят кортикоспинальный, кортиконуклеарный, таламокортикальный и зрительный пути. При ее поражении на противоположной стороне возникает синдром «трех геми»: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Наличие характерных «трех геми» и является обоснованием диагноза. Синдром поражения внутренней капсулы может возникать при мозговом инсульте, опухоли, энцефалите, абцессе. №46
№47 При двустороннем поражении латеральных пирамидных путей выше пояснично-крестцового, но ниже шейного утолщения спинного мозга. Более точный уровень поражения спинного мозга устанавливается при исследовании брюшных рефлексов и чувствительности. Нижний спастический парапарез с тазовыми нарушениями возможен и при поражении парацентральных долек обоих полушарий большого мозга. О церебральном характере процесса можно думать при наличии других симптомов поражения головного мозга (фокальные судороги, нарушения сознания, Функций черепных нервов, изменения, поведения, головная боль и др.) №48 Поражен клонус спинного мозга (3-5-й крестцовые и копчиковый сегменты) обоснованием диагноза служат расстройства чувствительности в области промежности, недержание мочи и кала, выпадение анального рефлекса, а также отсутствие паралича ног. Рефлекторная дуга анального рефлекса замыкается на уровне 4-5-го крестцовых сегментов спинного мозга. №49 Нарколептический синдром с явлениями каталепсии пробуждения и эмоциональной. Процесс локализуется в мезодиэнцефальных отделах ретикулярной формации – в области дна 111 желудочка (гипоталамус) и водопровода мозга. №50 В левой лобной доле полушария большого мозга. №51 Поражен весь поперечник спинного мозга на уровне 1-4-го шейных позвонков. О поражении пирамидных путей на этом уровне свидетельствует центральный паралич рук и ног, сопровождающийся резким ограничением подвижности диафрагмы, расстройством дыхания и икотой. Нижний уровень очага поражения соответствует 4-му шейному сегменту. Он не может спускаться на 5-й шейный сегмент, т.к. рефлексы с сухожилий двухглавых мышц высокие. Подтверждением верхнего уровня поражения спинного мозга является утрата всех видов чувствительности с области затылка книзу вследствие блокады проводников чувствительности на уровне указанного сегмента. Проводниковый тип расстройства чувствительности характеризуется снижением или утратой различных ее видов с какого-либо уровня книзу. Методика вызывания защитных рефлексов: при щипке, уколе или нанесении капли этилового эфира на выпрямленную парализованную ногу последняя непроизвольно сгибается. Защитные рефлексы – один из симптомов поражения пирамидных путей. №52 Поражен весь поперечник спинного мозга на уровне 5-8-го шейного и 1-2-го грудного сегментов. Периферический паралич рук свидетельствует о поражении передних рогов 5-8-го шейных и 1-2-го грудных сегментов, так как двигательные клетки передних рогов этих сегментов иннервируют мышцы верхних конечностей. На этом же уровне в спинном мозге ( при сохранности функции черепно-мозговых нервов) пострадали пирамидные пути, что проявляется центральным параличом ног, а также задержкой мочи и стула. Утрата всех видов чувствительности с уровня надплечий книзу является следствием поражения всех проводников чувствительности на уровне 5-го шейного сегмента. Наличие триады Горнера с обеих сторон – результат поражения боковых рогов 8-го шейного и 1-го грудного сегмента(цилиоспинальный центр) которые иннервируют три гладкие мышцы: орбитальную, расширяющую зрачок и мышцу хряща верхнего века. Дуга биципитального рефлекса замыкается на уровне 5-6-го шейных сегментов. №53
№54 Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом.
Признаки остеохондроза позвоночника – возникновение а) боль в пояснице и правой ноге. б) ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, правосторонний сколиоз (анталгический), напряжение паравертебральных мышц (больше справа). в) симптом напряжения – с. Лассега.
Симптом Лассега: это болевой симптом натяжения седалищного нерва: при подъеме прямой ноги вверх (больной лежит на спине) появляется резкая боль по задней поверхности бедра, голени.
Корешковый синдром – боли в пояснице, отдающие в правую ногу по заднее-наружной поверхности бедра и голени, усиливающиеся при движениях, в вертикальном положении, кашле (симптом Дежерина), болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне L5-S1 справа и по ходу сидалищного нерва, умеренный симптом Лассега справа, гипестезия по задне-наружной поверхности бедра и голени справа, снижение правого ахиллова рефлекса. Указывают на поражение седалищного нерва (корешки Z5,S1,S2).
Клинический диагноз. Наличие поясничных болей несколько лет, их непостоянный характер, обострения после подъема тяжести и переохлаждения дают основания предположить наличие остеохондроза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника (диска L5-S1) правосторонний корешковый синдром (Z5, S1 ,S2) справа в стадии обострения, умеренно выраженный мышечно-тонический синдром, выраженный болевой синдром.
С учетом типичных составляющих клинической картины диф. диагноз следует проводить с корешковой стадией экстрамедуллярной опухоли той же локализации, туберкулезным спондилитом.
- Люмбальная пункция. - Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях (выявление признаков остеохондроза) - Магнитно-резонансная томография, рентгенкомпьютеная томография.
Стационарное лечение.
8. Экспертиза трудоспособности. Временная нетрудоспособность, в случае течения болезни с частыми обострениями, осложнениями (парез нижней конечности, тазовые нарушения и др.), оперативное лечение, – решение экспертных вопросов вплоть до определения группы инвалидности. 9.Что рекомендовать пациенту с целью профилактики обострений? Избегать переохлаждения, подъема тяжестей, неловких резких движений, длительного вынужденного положения тела оптимизация двигательного режима. Жесткая постель. Гимнастика. Санитарно-курортное лечение. №55 Диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние.
Состояние больного тяжелое.
а) Нарушение сознания. б) Повышение АД до 175/90 мм.рт.ст. в) Тахикардия (пульс 88 уд/мин).
а) Оболочечные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига с обеих сторон, болезненность при движениях глазных яблок. б) Общемозговые симптомы – сильная головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, непродуктивный речевой контакт. в) Очаговые симптомы – патологические стопные рефлексы Бабинского, снижение коленных и ахилловых рефлексов, оживление сухожильных рефлексов на руках; левосторонний птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза, анизокория S>D.
а) Основная неврологическая симптоматика – поражение оболочек головного мозга, проявляющееся менингеальным синдромом (ригидность мышц затылка, синдром Кернига). б) Поражение корешка глазодвигательного нерва в области ножек мозга. в) Рефлекторные изменения могут быть связаны с воздействием патологического процесса на пирамидные пути в области ножек мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние, разрыв аневризмы задней соединительной артерии или одной из ветвей вилизиевого круга. Обоснование: яркие оболочечные, общемозговые, менее яркие очаговые симптомы, возникшие внезапно (на фоне повышения АД) у молодого мужчины во время работы.
ЭЭГ, глюкоза крови, показатели свертываемости крови (коагулограмма), офтальмоскопия, МРТ, РКТ головного мозга, при необходимости люмбальная пункция.
а) гипотензивная терапия, контроль и коррекция гемодинамики б) антифибринолитическая терапия (дицинон, аминокапроновая кислота, контрикал). в) улучшение оксигенации (кислород). г) профилактика отека мозга (введение альбумина и/или маннитола в/в капельно, лазикса в/в) е) профилактика вторичной ишемии в структурах головного мозга – нимотоп С в/в капельно. д) ноотропы (пирацетам или ноотропил в больших дозах – 12-6 г. в сутки)
Срочная госпитализация в специализированное нейрососудистые отделение, консультация нейрохирурга. Интенсивная терапия. №56 Диагноз: эпидемический церебральный (менингококковый) гнойный менингит.
а) Оболочечные симптомы – выраженная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига с обеих сторон, общая гиперестезия. б) Общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, повторная рвота; сонливость, вялость, неполная ариентация во времени и обстановке, затруднение ответов на вопросы, сопротивление осмотру.
Изменение состава ликвора, характерное для гнойного менингита: высокое ликворное давление 390 мл.вод.ст., цвет ликвора молочно-серый, ликвор мутный; высокий (тысячи клеток) нейтрофильный плейоцитоз.
Острый эпидемический, цереброспинальный гнойный (менингококковый) менингит. Обоснование – сочетание общеинфекционных, общемозговых и оболочечных симптомов при характерной картине ликвора, наличие менингококков в ликворе.
а) Антибиотики широкого спектра действия (бактерицидные) – полусинтетические пеницилины (большие дозы пенициллина – 300-500.000 ед/кг/сут. взрослому пациенту), цефалоспорины, аминогликозиды, их сочетания. Сульфаниламиды. б) Аналгетики (уменьшение головной боли, снижение температуры): парацитомол, аспирин, мокрые обертывания и т.д. в) Дезинтоксикация (гемодез, реополиглюкин, раствор глюкозы и др.)
Срочная госпитализация в инфекционную больницу.
а) Отек мозга б) Кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхауса – Фридериксена.). №57 Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемический инсульт (кардиоэмболия) в системе левой средней мозговой артерии.
Состояние больного тяжелое.
а) Степень угнетения сознания – кома – 1. б) Повышение АД до 175/100 мм.рт.ст. в) Отдышка (ЧДД 24 в 1 минуту при норме 16-20 в минуту), патологическое шумное дыхание. г) Тахиаритмия со значительным дефицитом пульса (пульс 90 уд/мин при ЧСС/115/мин.). д) Возникновение грубой очаговой неврологической симптоматики, свидетельствующее о повреждении вещества мозга.
а) Общемозговые симптомы – рвота, двигательное беспокойство, угнетение сознания. Сохранение реакции на боль в левых конечностях при наличии шумного ритмичного дыхания (24 в минуту) соответствует коме 1 ст. б) Очаговые симптомы – справа:
Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (кардиоэмболия) в системе левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь 11ст. ИБС, аритмический вариант, мерцательная аритмия. Обоснование – сочетание общемозговых и очаговых симптомов, возникших остро на фоне повышения АД и мерцательной аритмии.
Аускультация сердца, ЭКГ, глюкоза крови, показатели свертываемости крови (коагулограмма).
а) Гипотензивная терапия б) Антиаритмические препараты в) Антикоагулянты г) Антиагреганты д) Профилактика отека мозга е) Ноотропы
Срочная госпитализация в специализированное отделение. Мониторинг ЭКГ, АД, пульса, дыхания, в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии нейрососудистого отделения.
а) Для жизни: при адекватной терапии возможет благоприятный исход б) Для полного выздоровления – неблагоприятный: вероятным исходом может быть правосторонний гемипарез, не исключено нарушение речи. в) Для трудоспособности – неблагоприятный. С учетом возраста и выраженности очаговых симптомов.
заболевания. Отек и дислокация мозга, бактериальная, гипостатическая пневмония, пролежни, уроинфекция, развитие сердечной недостаточности. №58 Оптико-хиазмальный арахноидит. № 59
Ответ
Этиологическое лечение (противовирусные препараты), дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия (инфузия кристаллоидов, антигистаминные препараты, гормоны), противоотечная терапия (осмотические диуретики), симптоматическая терапия (жаропонижающие) № 60
1 2 |