Органы дыхания. орган дыхания 2019. Фгбоу во чгу им. И. Н. Ульянова Кафедра педиатрии и детской хирургии
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
АФО ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, СЕМИОТИКА ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»Кафедра педиатрии и детской хирургииЗакладка легких, бронхов и трахеи происходит на 4-й неделе эмбрионального развития. В дальнейшем наблюдается дифференцировка этих систем и развитие сосудистой сети. С 26-й недели внутриутробного развития отмечается дифференцировка альвеолярного эпителия. во внутриутробном периоде плод совершает нерегулярные дыхательные движения, которые с помощью ультразвукового исследования можно наблюдать начиная с 11-й недели беременности. Эти движения способствуют притоку крови к сердцу плода, попаданию амниотической жидкости в трахеобронхиальное дерево и легкие плода, что является одним из важных механизмов обмена околоплодных вод. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯСистема органов дыхания состоит из двух частей: верхние и нижние дыхательные пути; Границей между двумя отделами служит нижний край перстневидного хряща. Верхние дыхательные пути включают придаточные пазухи носа, полость носа, глотки, Евстахиеву трубу и другие части; Нижние дыхательные пути включают трахею, бронхи, бронхиальные и альвеолярные капилляры. Верхние дыхательные путиНос относительно мал, носовые ходы узкие Хрящи носа очень мягкие Обильное кровоснабжение слизистой оболочки ИТОГ При появлении незначительного воспаления слизистой оболочки носа у маленьких детей возникает затруднение дыхания через нос Верхние дыхательные путиУ младенцев и детей раннего возраста недостаточно развита кавернозная (пещеристая) часть подслизистой ткани носа, которая развивается окончательно лишь к 8–9 годам Относительно большой язык оттесняет надгортанник кзади. – Дыхание через рот невозможно в первом полугодии жизни Верхние дыхательные путиЛимфо-глоточное кольцо развито слабо. До 1 года нѐбные миндалины не выходят из- за дужек мягкого нѐба в полость зева Анатомическая характеристика Верхние дыхательные путиНос, носовые ходы (дыхательные пути), придаточные пазухи носа у младенцев сравнительно узкие + Слизистая оболочка богата сосудистой тканью } → что делает ребенка уязвимым к инфекциям и отеку; Инфекция, отек полости носа и заложенность носа способствует сужению или заложенности носовых дыхательных путей, что вызывает трудности при дыхании и сосании. Носослезный канал короткий, открытый клапан, гипоплазия клапана может быть причиной конъюнктивита с инфекцией верхних дыхательных путей Развитие пазух детей продолжается и после 2-х лет, заканчивается в 12 лет; верхнечелюстные пазухи обычно присутствует при рождении; лобные пазухи начинают развиваться в раннем детстве Дети могут страдать от синуситов; решетчатая, верхнечелюстная пазухи являются наиболее уязвимыми к инфекциям. Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, и при горизонтальном положении ребенка патологический процесс из носоглотки легко распространяется на среднее ухо, вызывая развитие среднего отита. Гортань расположена на уровне 3-4-го шейного позвонка; Голосовые и слизистые оболочки богаты кровеносными сосудами и лимфатической тканью, Верхние дыхательные пути у детей Голосовая щель остаѐтся узкой до 6-7 лет Гортань к рождению ребѐнка имеет воронкообразную форму Хрящи гортани нежные и податливые Голосовая щель узкая, расположена высоко Слизистая оболочка нежна, богата кровеносными и лимфатическими сосудами Эластическая ткань развита слабо ИТОГ Частота поражения гортани – ларингиты, высокая вероятность развития крупа (затруднение дыхания на фоне отека подсвязочного пространства) Короткая трахея; Трахея и бронхиальные ходы у детей является относительно небольшим, хрящи мягкие, отсутствие эластичной ткани Трахея Бронхиальное дерево Бронхиолы Альвеолы Анатомическая характеристика Нижние дыхательные пути Правый бронх более прямой, как прямое продолжение трахеи (причинена ателектаза правого легкого или эмфиземы); Левый бронх отделен от трахеи; Бронх делится на долевые бронхи, сегментарные бронхи, бронхиолы. Нижние дыхательные путиБифуркация трахеи расположена выше, чем у взрослого Слизистая оболочка нежна, богата кровеносными сосудами Мышечная и эластическая ткань развиты слабо, а хрящевой каркас еѐ мягкий и легко суживает просвет В слизистой много желѐз, т.о. повышена выработка секрета ИТОГ Частые изолированные поражения (трахеита) или в виде комбинации поражений (ларинготрахеиты, трахеобронхиты) Слизистая бронхов и мукоцилиарная система: 1 — реснитчатые клетки; 2 — реснички; 3 — бокаловидные клетки; 4 — базальные клетки; 5 — слой слизи на поверхности ресничек; 6 — подслизистый слой; 7 — бронхиальная мускулатура Бронхи к рождению достаточно хорошо сформированы. Рост бронхов интенсивен на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Слизистая оболочка их богато васкуляризирована, покрыта слоем слизи, которая продвигается со скоростью 3—10 мм/мин, в бронхиолах медленнее — 2—3 мм/мин. Большое количество слизистых желез трахеи и бронхов, повышенная выработка секрета Дефицит и функциональная несостоятельность адренорецепторов гладких мышц бронхов. Низкий мукоцилиарный клиренс Бокаловидные клетки в разной фазе секреции между реснитчатыми клеткамиБокаловидная клетка в фазе выброса секретаПостоянные колебательные движения ресничек разрушают гранулы секрета, образуя из него очень тонкий слойТонкие нити секрета образуют «гель»-слойМорфологическая картина, иллюстрирующая механизм нормального мукоцилиарного транспортаНижние дыхательные пути уязвимы, склонны к сужению и обструкцииБронхиолы - без хрящей, слабое развитие гладких мышц , слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, гипоплазия слизистых желез, АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯРебра хрящевые и расположены перпендикулярно по отношению к позвоночнику (горизонтальное положение), уменьшение движения грудной клетки. У младенцев стенка грудной клетки очень податливая, что уменьшается с возрастом. Ориентация ребер у младенцев горизонтальная; к 10-летниму возрасту положение ребер понижается новорожденный взрослый МЕХАНИЗМ ДЫХАНИЯСокращение наружных межреберных мышц > поднимаются ребра и грудина > увеличивается передне-задний размер грудной полости ↓ Сокращение диафрагмы: диафрагма движется вниз >увеличивается вертикальный размер грудной полости ↓ снижается давление воздуха в легких воздух перемещается в легкие АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯМежреберные мышцы и вспомогательные мышцы являются незрелыми В результате, дети в большей степени зависит от диафрагмы при вдохе. Увеличение дыхательных усилий являются причиною подреберного и грудного смещения и механический КПД грудной клетки уменьшается. Легочная тканьРазмер альвеолы новорождѐнного в 4 раза меньше альвеолы взрослого человека Количество альвеол у новорождѐнного ребѐнка значительно меньше, чем у взрослого. В течение первых 2-х лет жизни происходит наиболее интенсивное образование новых альвеол, рост альвеол заканчивается к 8 годам Повышенная потребность в кислороде в 2 раза больше, чем у взрослого Снижен дыхательный объѐм У новорождѐнных и детей раннего возраста легочная ткань менее воздушна Обилие кровеносных сосудов и рыхлой соединительной ткани в перегородках ацинусов Эластическая ткань развита недостаточно ИТОГ Лѐгкое возникновение эмфиземы и ателектазов АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯКлетки I типа представляют собой покровный эпителий альвеол, клетки II типа содержат гранулы и продуцируют особый липопротеид сурфактант, который в дальнейшем при рождении способствует расправлению легочной ткани. При вдохе, когда поверхность легких сокращается, сурфактанты становятся более активными и уменьшают поверхностное натяжение до очень малых величин и для расправления легких требуется очень малое давление. Глубина дыхания у детей значительно меньше, чем у взрослых. Это объясняется небольшой массой легких и особенностями строения грудной клетки. Переполненный желудок, вздутие кишечника ограничивают подвижность грудной клетки. С возрастом она из инспираторного положения постепенно переходит в нормальное, что является предпосылкой для развития грудного типа дыхания. Потребность в кислороде у детей значительно выше, чем у взрослых. Так, у детей 1-го года жизни потребность в кислороде на 1 кг массы тела составляет около 8 мл/мин, у взрослых — 4,5 мл/мин. Поверхностный характер дыхания у детей компенсируется большой частотой дыхания Благодаря большей частоте минутный объем дыхания на 1 кг массы в два раза выше у детей раннего возраста, чем у взрослых. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), то есть количество воздуха (в миллилитрах), максимально выдыхаемого после максимального вдоха, у детей значительно ниже по сравнению со взрослыми. ЖЕЛ увеличивается параллельно росту объема альвеол. СРЕДНЯЯ ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ В ПОКОЕ ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА :новорожденные 40-60 в мин; 6 месяцев 35-30 в мин; 1 год 30 в мин; 5 лет 25 в мин; 10 лет 20 в мин; 12-18 лет 16-20 в мин. СЕМИОТИКА поражений ОДНаиболее частыми симптомами при болезнях органов дыхания являютсяцианоз, одышка, кашель, боль в грудной клетке и д СЕМИОТИКА РИТМА ДЫХАНИЯРитм дыхания у здорового ребенка не бывает регулярным, дыхание варьирует как по частоте, так и по глубине. Периодически ребенок производит глубокий вдох, что иногда беспокоит родителей. Считается, что вдохи выполняют антиателектатическую функцию. Эупноэ — спокойное нормальное дыхание. Диспноэ — затрудненное, напряженное дыхание с одышкой, иногда с цианозом. Ортопноэ — затрудненное дыхание, при котором ребенок сидит, опираясь на руки (вынужденное положение сидя с упором на руки) (приступ бронхиальной астмы). Олипноэ — усиленные дыхательные движения, которые обеспечивают большой объем вдоха. Олигопноэ — ослабление дыхательных движений, сопровождающееся уменьшением объема вдоха. Тахипноэ — учащенное быстрое дыхание. Частота дыхания возрастает при таких состояниях и обстоятельствах, как высокая окружающая температура, усиленная мышечная работа, возбуждение, лихорадка и др. Брадипноэ — редкое медленное дыхание. Характерно для стеноза дыхательных путей, вызванного крупом, аспирацией инородных тел и др. Апноэ — остановка дыхания. Гиперпноэ — увеличенная амплитуда дыхания при нормальной частоте. Глубокое дыхание характерно для тяжелой анемии, метаболического ацидоза. Гипопноэ — уменьшенная амплитуда дыхания при нормальной частоте. Нарушения глубины дыханияГиперпноэ является увеличением глубины дыхания. Гиповентиляция является снижением глубины и нерегулярным ритмом дыхания. Гипервентиляция является увеличением частоты и глубины дыхания. Периодическое дыхание — периоды апноэ длительностью до 15 с (у недоношенных детей, при респираторном дисстресс-синдроме). Нерегулярное дыхание — изменяющиеся амплитуда и частота дыхания (при болях, повышении внутричерепного давления). Парадоксальное (дыхание типа “качели”): грудная клетка падает на вдохе и на выдохе поднимается. Как правило, наблюдается при ДН 3 степени, РДС; Дыхание Чейн-Стокса : циклическое увеличение и уменьшение глубины дыхания (застойная сердечная недостаточность, церебро-васкулярная недостаточность) Дыхание Куссмауля: медленное глубокое дыхание, гипервентиляция, затрудненное дыхание (кетоацидоз) Дыхание Биота : чередование равномерных дыхательных движений и продолжительных пауз, строгая закономерность числа дыханий и продолжительность пауз отсутствуют (травмы ЦНС) Диссоциированное дыхание Грокко — нарушение координационной функции нервно-регуляторного аппарата, обеспечивающего гармоническую и последовательную работу отдельных групп дыхательной мускулатуры. СЕМИОТИКА КАШЛЯ.Кашель — резкое выталкивание из легких и дыхательных путей воздуха, который перед этим задерживается закрытой голосовой щелью. Громкость кашля зависит от давления выдыхаемого воздуха, а его тон — от свойств и особенностей стенок дыхательных путей. Кашель появляется при изменениях в глотке, гортани, трахее, бронхах, а также плевры и при раздражении кашлевого центра и наружного слухового прохода. В качестве рефлекторного акта кашель может быть вызван раздражением окончаний блуждающего и языкоглоточного нервов, расположенных в слизистой оболочке дыхательных путей: глотки, гортани, трахеи и больших бронхов. Редкие кашлевые толчки физиологичны, в частности скопление слизи в гортани во сне вызывает кашлевые толчки, они могут возникнуть также при скоплении слизи из носоглотки над входом в гортань. виды кашля.Фарингеальный кашель. Скопление слизи у входа в гортань или сухость слизистой оболочки глотки вызывают короткие, обычно повторные кашлевые толчки. Они называются покашливанием, что подчеркивает их легкий характер. виды кашля.Простой влажный кашель — средней громкости кашель, возникающий при раздражении слизистой оболочки бронхов при бронхите, синусите, бронхоэктазах (часто возникает также упорный кашель, напоминающий коклюш; по утрам мокрота отходит «полным ртом»), при застойном бронхите (сердечная недостаточность), при пищеводно-трахеальном свище у новорожденных. виды кашля.Простой сухой кашель — кашель почти постоянной тональности без отхождения мокроты. Обычно такой кашель называют раздражающим, так как субъективно он ощущается как навязчивый и неприятный. Возникает в начальной стадии бронхита, при ларингите, ларинготрахеите, спонтанном пневмотораксе, аспирации инородного тела характер кашляПрерываемый, подаваемый (купируемый) кашель возникает при возрастной дыхательной недостаточности, когда, несмотря на сильное раздражение, должен сохраняться оптимальный ритм дыхания, при болевом ощущении различной локализации, связанном с вдохом, при плевропневмонии, сухом плеврите, переломе ребер, характер кашляКашель грубый, лающий – патогномоничный признак воспаления гортани. характер кашляБитональный кашель. Во время одного кашлевого рефлекса выслушивается 2 тона: в начале звук грубый низкий, а в конце – звучный, высокий. Является патогномоничным признаком заболеваний, сопровождающихся раздражением места бифуркации трахеи (инородное тело, увеличение внутригрудных лимфатических узлов при туберкулѐзе, опухоли средостения и т.п.). характер кашляПриступообразный кашель — внезапно возникающие серии кашлевых толчков. Наиболее выразительным примером является кашель при коклюше. Заболевание сопровождается сериями из 8—10 коротких кашлевых толчков, которые повторяются после реприза — глубокого свистящего вдоха (звуковой феномен, связанный с поступлением воздуха через спазмированную голосовую щель). характер кашляКоклюшеподобный кашель столь же навязчивый и ациклический, но не сопровождается репризами. Он свидетельствует обычно о наличии очень вязкой мокроты. Такой же кашель наблюдается при муковисцидозе; легочные его проявления — хронический бронхит, перибронхит, иногда бронхоэктазы с выделением мокроты, нередко обильной. характер кашляСнижение кашлевого рефлекса может быть обусловлено как сенсорными нарушениями, так и слабостью мышц, осуществляющих кашлевой толчок. кашель при скоплении значительного количества мокроты, о чем можно судить по своеобразному «булькающему» звуку при дыхании, нередко слышимому на расстоянии. характер кашляКровохарканье — откашливание мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров. Легочное кровотечение — откашливание чистой, алой, пенистой крови в количестве 5—50 мл и больше. Одышка– затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины, и ритма. Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешанная. Инспираторная одышка – результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей. Экспираторная одышка – результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути. Смешанная одышка – это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахипноэ Свистящее дыхание — своеобразный феномен, возникающий при затруднении выдоха. Механизм его развития связан с вибрацией просвета крупных бронхов вследствие чрезмерного падения внутрибронхиального давления при высокой скорости струи воздуха. Громкое свистящее дыхание чаще слышно при обструктивных процессах, в значительной мере обусловленных брон-хоспазмом, тогда как при бронхиолитах оно не выражено, возможно, из-за большого сужения мелких дыхательных путей. Стонущее дыхание имеет совершенно иной генез. Обычно дыхание со стоном бывает у детей с тяжелой массивной пневмонией; оно возникает в связи с затруднением вдоха вследствие снижения растяжимости легкого и болевых ощущений, вызванных сопутствующим плевритом. ПЕРКУССИЯРезонансные звуки с низким тоном; полый звук, слышится на нормальной ткани легкого Чрезвычайно тупой звук обычно слышен на твердых областях, такие как кости. ПЕРКУССИЯЛегкие наполнены воздухом (99% легких воздух) При перкуссии легких слышен резонирующий (ясный) легочный звук. Этот помогает выявить области легких лишенные воздуха. Помните, что тупость левой передней груди возникает из-за сердца, а правой нижней части грудной клетки из-за печени. Помните, что гиперрезонанс (коробочный звук) левой нижней передней груди из-за воздуха, которым наполнен желудок. Как правило, остальные легочные поля являются резонансными Причины патологической тупости легочного звукаВ норме тупой или глухой звук слышен на небольших участках, таких как сердце или печень. Тупой звук заменяет резонирующий, когда жидкость или твердые ткани заменяет воздухсодержащие ткани легких, как это происходит при пневмонии, плевральном выпоте (гидро-, гемоторакс), или опухолях Снижение резонанса отмечается при плеврите и всех других заболеваниях легких. Причины гиперрезонансного (коробочного) звукаГиперрезонансный звук, который громче и ниже, чем резонансный звук, как правило, слышен при перкутирующий грудной клетки детей и очень худых взрослых Гиперрезонансный (коробочный) звук может также быть услышан, при чрезмерном расширении легких; эмфизема легких, бронхиальная астма. Коробочный звук на одной стороне груди может свидетельствовать пневмотораксе. Коробочный звук возникает, либо из-за вздутия легких, что отмечается при астме, эмфиземе либо из-за пневмоторакса. Тимпанический звук полый, высокий, похожий на звук барабана Тимпанический звук в норме слышен над желудком, но является патологическим при перкуссии грудной клетки Тимпанический звук при перкуссии грудной клетки указывает на чрезмерное количество воздуха, это может происходить при пневмотораксе Причины тимпанического звука Выслушивать один полный дыхательный цикл на каждом участке. Сначала выслушивать тихое дыхание. Если дыхательные звуки не слышны, попросите пациента дышать глубоко. Сначала описывают дыхательные звуки, а затем побочные. Аускультация Легкие выслушиваются на верхушках, средних и нижних легочных полях сзади, с боков и спереди. Поочередно, сравнивая обе стороны. Оцените длину вдоха и выдоха. Выслушивайте паузы между вдохом и выдохом. Сравните интенсивность дыхательных шумов между верхней и нижней части грудной клетки в вертикальном положении. Обратите внимание на наличие или отсутствие побочных шумов. Аускультация Обратите внимание на интенсивность дыхательных шумов и сравнение с противоположной стороной. Начните с аускультации верхушек легких, двигаясь из стороны в сторону и сравнения по мере приближения к основе. Если вы услышите сомнительный дыхательный шум, выслушайте несколько других близлежащих места и попытаться очертить масштабы и характер. Для оценки задней грудной стенки, попросите пациента держать обе руки скрещенными перед его / ее грудью, если это возможно. Важно, чтобы вы всегда сравнивали то, что вы слышите с противоположной стороной. Нормальные дыхательные шумытрахеальный, бронхиальный, бронховезикулярный и везикулярный звуки Описание дыхательных шумов:продолжительность (как долго длится звук), интенсивность (как громко звучит), тональность (высокий или низкий звук), время (когда звук возникает в дыхательном цикле).Дыхательные шумы можно разделить на следующие категории:
НОРМАЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫБронхиальный шум присутствует в большинстве дыхательных путей, выслушиваемых на передней грудной стенке возле второго и третьего межреберных промежутков (трахея, правый грудинно-ключичный сустав и заднее правое межлопаточное пространство); Этот звуки более трубный и звучащий более глухо, чем везикулярный звуки, но не столь грубый, как трахеальный. Бронхиальный звук громкий и высокотональный с короткой паузой между вдохом и выдохом (вдох и выдох равны);звук выдоха длится дольше, чем звук вдоха. Бронхиальный звукимеет следующие характеристикиСоотношение вдоха/выдоха : 1:1 или 1:1 1/4 с паузой между вдохом и выдохом Топография : выслушивается над рукояткой грудины Характеристика звука : высокотональный, трубный, звучит глухо Симптом свидетельствующий о том что присутствует область уплотнения - пневмония, ателектаз, инфильтрация Везикулярный звукимеет следующие характеристики :Соотношения вдоха/выдоха : 1:1 или 1:1 1/4 с паузой между вдохом и выдохом Топография : Лучше всего выслушивается в первом и втором межреберном пространстве (передняя стенка грудной клетки), а также между лопатками (задняя стенка грудной клетки) - над главным стволом бронхов Характеристика звука : высокотональный, трубный, звучит глухо Симптом свидетельствующий о том что присутствует область уплотнения - пневмония, ателектаз, инфильтрация Патологические дыхательные звуки включают:отсутствие звука и/или присутствие этого звука в тех областях, где в норме он не выслушивается. Например, бронхиальный звук патологичный в периферических участках, где должно выслушиваться лишь везикулярный звук. Когда бронхиальный звук выслушивается в областях удаленных от его нормального выслушивания, у пациента имеет место уплотнение (в случае пневмонии) или сдавление легких. Уплотненная ткань передает звук более быстрее чем заполненные воздухом альвеолы нормальных легких. Дополнительные “побочные” дыхательные шумыотносится к дополнительным звукам, которые слышны помимо обычного дыхания. влажные хрипы сухие хрипы шум трения плевры свистящее, шумное дыхание (стридор) Влажные хрипыВлажные хрипы – прерывистые, немелодичные, краткие, "трескающие" звуки, которые возникают в дыхательных путях Причиной является наличие жидкости в мелких дыхательных путях или ателектаз. Влажные хрипы могут быть выслушаны на вдохе или выдохе. Звук треска создается, когда воздух проходит через суженные из-за жидкости, слизи или гноя дыхательные пути Влажные хрипы часто связаны с воспалением или инфекцией мелких бронхов, бронхиол и альвеол (пневмония, ателектаз). Влажные хрипыВлажные хрипы часто описываются как тонкие (высокой тональности, мягкие, краткие), грубые (низкой тональности, громкие, очень короткие). Тонкие влажные хрипы мягкие, высокой тональности и краткие. Можно имитировать этот звук, если катать прядь волос между пальцами возле уха. Грубые влажные хрипы - периодический "пузырящийся" звук, который громче, более низкой тональности и несколько продолжительнее, чем тонкие влажные хрипы. Сухие хрипыЭто непрерывный, высокой тональности, шипящий или свистящие звук. Они вызваны воздухом, проходящим через суженные, отечные или с частичной обструкцией дыхательные пути (бронхиальная астма, застойная сердечная недостаточность, хронический бронхит, ХОБЛ). Сухие хрипы слышны непрерывно во время вдоха или выдоха, или как во время вдоха так и выдоха. Сухие хрипыСухие хрипы относительно высокой тональности, которые звучат как пронзительный писк называются свистящими хрипы. Эти хрипы возникают, когда дыхательные пути сужены, например, могут возникнуть во время острого приступа астмы Сухие хрипы низкой тональности, похожие на храп или стон относят к звучным хрипам. Выделения в крупных дыхательных путях, как это происходит при бронхите, могут быть причиной этих звуков. Звук трения плеврынизкой тональности, скрежещущий или скрипучий звук, который возникает, когда воспаленные плевральные поверхности трутся друг об друга при дыхании. Чаще всего выслушивается на вдохе, чем выдохе, шум трения плевры легко спутать с шумом трения перикарда. Звук трения плеврыЧтобы отличить звук шума трения плевры от шума трения перикарда, попросите пациента коротко задержать дыхание. Если шум трения продолжается, это шум трения перикарда, поскольку воспаленные слои перикарда продолжают трение при сердцебиении, а шум трения плевры прекращается, когда дыхание останавливается. |