геморрагический синдром. геморраг.синдром. Геморрагический синдром Первоочередные мероприятия у ребенка с кровотечением

• Название: Геморрагический синдром Первоочередные мероприятия у ребенка с кровотечением
• Анкор: геморрагический синдром
• Дата: 14.01.2021
• Размер: 147.74 Kb.
• Имя файла: геморраг.синдром.docx
• Тип: Документы; #168230

Геморрагический синдром

Первоочередные мероприятия у ребенка с кровотечением:

1. Выявить симптомы, указывающие на источник кровотечения, и принять меры к местной остановке кровотечения.

2. Определить, не привело ли кровотечение к развитию геморраги­ческого шока, и при его развитии немедленно начать противошоко­вую терапию.

Оценить признаки декомпенсации кровообращения: бледная кожа, холодный липкий пот, снижение температуры конечностей, частый нитевидный пульс, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза (таблица 14).

3. При явлениях геморрагического шока обеспечить доступ к вене и начать инфузионную терапию кристаллоидными растворами (изо­тонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) со скоростью:

- при декомпенсированном шоке - 40-60 мл/кг в час;

- при субкомпенсированном шоке - 20-30 мл/кг в час.

4. Предположить причину повышенной кровоточивости: наруше­ние целостности сосудов, связанное с травмой, или дефект какого-либо компонента гемостаза (тромбоцитарного, коагулопатического, сосудистого или смешанного).

5. Организовать транспортировку больного в соматическое, гема­тологическое, хирургическое или ЛОР-отделение.

Стадии нарушения гемодинамики при шоке

Носовое кровотечение

Носовые кровотечения чаще обусловлены повреждением сосудистых сплетений передней части перегородки носа (область Киссельбаха). Возможны симптоматические кровотечения при геморрагических диатезах (тромбоцитопении, в т. ч. при лейкозах, тромбоцитопатии, гемофилии), при инфекционных заболеваниях (ОРВИ, грипп, сеп­сис и др.), при местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), при повышении АД.

Клиническая диагностика

При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, при задних - заглатывается, симулируя желудоч­ное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях обильного кро­вотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Неотложная помощь:

1. Придать сидячее или полусидячее положение, успокоить ребенка.

2. Прижать крылья носа к носовой перегородке на 10-15 мин, хо­лод на переносицу.

3. Ввести в носовые ходы турунды, смоченные 3% раствором пере­киси водорода или 0,1% раствором адреналина (возможно использо­вание гемостатической губки).

4. При отсутствии эффекта - проведение передней тампонады носа.

Методика передней тампонады носа (рис. 4): необходимы коленча­тый пинцет ИЛИ носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см и дли­ной 20 см. При кровотечении из передних отделов полости носа ограничиваются вве­дением с помощью пинцета в преддверие носа марлевого тампона. При кровотече­нии из средних и задних отделов носа там­понируют всю полость носа. Марлевый тампон (лучше его нежирно смочить ва­зелиновым маслом или стрептоцидовой эмульсией) вводят в задний отдел полос­ти носа в виде дуги большой петли (оба конца остаются снаружи) и плотно запол­няют ИМ НИЖНИЙ, средний И общий НОСО­ВОЙ ходы. Тампон вставляется в нос на 24 часа (при назначении антибиотиков - на 48 часов).

Госпитализация больного)(Е негпрекращающимся носовым кровоте­чением осуществляется в зависимости от подозреваемого или извес­тного основного заболевание в соматическое, гематологическое или ЛОР-отделение.

Желудочно-кишечное кровотечение

К угрожающим жизни относятся кровотечения из верхних отде­лов пищеварительного тракта (из пищевода и желудка), так как из-за значительной и продолжительной кровопотери они часто при­водят к декомпенсации гемодинамики.

Наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений в зависимости от возраста ребенка:

1. В неонатальном периоде = геморрагическая болезнь новорож­денных, обусловленная дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX и X), ДВС-синдром.

2. У детей раннего возраста - инвагинация кишечника, грыжа пи­щеводного отверстия диафрагмы, гемоколит при кишечных инфек­циях.

3. В возрасте 3-7 лет — язва Меккелева дивертикула, полипоз тол­стого кишечника.

4. У детей школьного возраста - варикозное расширение вен пи­щевода и желудка при портальной гипертензии, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эрозивный гастрит (в т. ч. медика­ментозный - при терапии салицилатами, глюкокортикостероидами, отравлении кислотами, щелочами и др.), геморрагические диатезы.

Клиническая диагностика

Обследуя ребенка с острым кровотечением из желудочно-кишечно­го тракта, необходимо предположить его локализацию и оценить, нет ли у больного признаков геморрагического шока (см.

выше).

Для пищеводного кровотечения характерна рвота неизмененной венозной кровью или цвета «кофейной гущи». Кровотечение из же­лудка проявляется рвотой типа «кофейной гущи». Наличие жид­кого дегтеобразного стула (мелены) указывает на тяжелую степень кровопотери из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Оформленный кал черного цвета бывает при меньшей интенсивно­сти кровотечения. Обязательно также осмотреть нос, зев, заднюю стенку глотки, чтобы исключить кровотечение из этих отделов с за­глатыванием крови.

Неизмененная кровь в кале указывает на кровотечение из ниж­них отделов кишечника. Кровотечение из прямой кишки и из ге­морроидальных узлов определяется по алой крови и сгусткам. При профузном кровотечении возможно развитие коллапса или геморра­гического шока.

Неотложная помощь:

1. Госпитализация экстренная в хирургическое или реанимацион­ное отделение. Придать ребенку положение с приподнятой и повер­нутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс; больного транспортируют на носилках.

2. По показаниям - проведение противошоковой терапии.

3. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.

4. Воздержание от приема пищи.

5. Дать внутрь альмагель.

Геморрагический синдром при гемофилии

Геморрагический синдром при гемофилии — остро возникшие крово­течения и/или кровоизлияния, в основе которых лежит наследствен­ный дефицит одного из плазменных факторов свертывания крови.

В клинической практике наиболее часто встречаются больные с ге­мофилией А, имеющие дефицит VIII фактора. Реже отмечается дефи­цит IX фактора - гемофилия В, XI фактора - гемофилия С и еще реже другие.

Наиболее частые провоцирующие и предрасполагающие факторы кровоточивости при гемофилии:

1. Травмы ребенка при контакте с колющими и режущими пред­метами, при падениях, ушибах и др.

2. Хирургические вмешательства, в том числе «малые» (экстрак­ция зуба, тонзиллэктомия).

3. Внутримышечные инъекции.

4. Длительный прием медикаментозных препаратов, способствую­щих развитию эрозивно-язвенных процессов в слизистой желудочно- кишечного тракта (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов).

Клиническая диагностика

Гемофилии - наследственные заболевания, сцепленные с Х-хромосомой, передающиеся от матери и развивающиеся у лиц мужского пола (гемофилии А и В). Признаки заболевания появляются с перво­го года жизни, и с ростом ребенка возникают новые локализации кровоточивости.

Характерен гематомный тип кровоточивости:

1. Гемартрозы - кровоизлияния в суставы, обычно крупные (ко­ленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные); пора­женный сустав увеличивается в размере, теплый на ощупь, болез­ненный; при повторных кровоизлияниях развивается деформация и контрактура сустава.

2. Гематомы — подкожные и межмышечные кровоизлияния, постепенно нарастающие после травмы, глубокие, напряженные, сопровождающиеся резким болевым синдромом.

3. Кровотечения из слизистых оболочек и раневой поверхности - при прикусывании языка, прорезывании и смене зубов, после экст­ракции зуба или при оперативном вмешательстве, возможны спон­танные кровотечения, обычно отсроченные (через 1-24 часа), но очень упорные, длительные, анемизирующие.

4. Внутренние кровотечения: почечные, желудочно-кишечные, ге­матомы брюшной полости, внутричерепные кровоизлияния, крово­течения при оперативных вмешательствах и др.

5. Значительное удлинение времени свертывания при нормальном количестве тромбоцитов.

Непосредственную угрозу для жизни ребенка представляют внут­ренние кровотечения и обширные гематомы, так как они могут выз­вать компрессию и ишемию жизненно важных органов (гипертензионный синдром при внутричерепном кровоизлиянии, удушье при заглоточной гематоме и т. д.), а при профузном кровотечении воз­можно развитие коллапса и геморрагического шока.

Неотложная помощь:

1. Немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, по показаниям провести противошоковую терапию и обеспечить гос­питализацию ребенка.

2. Проведение заместительной терапии антигемофильными препа­ратами.

Парентеральные инъекции должны проводиться строго в перифе­рические вены (!).

Противопоказаны катетеризация центральных вен и в/м инъекции.

При гемофилии А необходимо назначить:

а) Криопреципитат VIII фактора (1 доза криопреципитата соответ­ствует 200 ЕД антигемофильной активности) в/в струйно, сразу же после оттаивания (препарат хранится в замороженном виде при t = -20°С) в следующих дозах:

— при небольших порезах и травмах, перед малыми хирургически­ми манипуляциями - 15-20 ЕД/кг в сутки в 1 прием;

— при гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, по­лостных операциях — 35-40 ЕД/кг в сутки в 2 приема;

— при обширных травмах и при кровотечениях, угрожающих жиз­ни (травмы головы, гематомы в области шеи, травматические операции на легких, печени) - 50-100 ЕД/кг в сутки в 2 приема.

Повторные введения в той же дозе рекомендуются в течение 4-5 дней

до полной остановки кровотечения и предотвращения угрозы его

возобновления.

— при экстракции зубов - доза 30-40 ЕД/кг вводится за 12 час и за 1 час до манипуляции, повторные введения указанной дозы рекомендуются через 4-10 час после экстракции, еще 3 дня ежедневно, а затем через день до эпителизации лунки.

б) При отсутствии криопреципитата ввести:

— антигемофильный глобулин (расчет в международных ЕД, как и криопреципитата) или

— антигемофильную плазму в разовой дозе 10-15 мл/кг; суточная доза 30-50 мл/кг распределяется на 3 приема с интервалом 8 час. Елавная опасность при использовании плазмы - перегрузка объе­мом (для примера, 1 доза криопреципитата = 200 мл антигемо­фильной плазмы).

в) При отсутствии указанных выше антигемофильных препаратов в исключительных случаях (!) по жизненным показаниям допус­тимо провести прямую трансфузию крови в объеме 5-10 мл/кг. Не рекомендуется в качестве донора использовать мать (уровень фактора снижен на 25-30%).

Донорская кровь, заготовленная заранее, не может использовать­ся в лечении больного гемофилией А, так как VIII фактор быстро разрушается.

При гемофилии В необходимо назначить:

а) концентрат PPSB лиофинизированный (содержит II, VII, IX, X факторы свертывания) в/в струйно (расчет дозы, как у крио­преципитата);

б) при отсутствии концентрата PPSB - препарат выбора свежеза­мороженная плазма 10-15 мл/кг.

3. Особенности лечебной тактики при различных проявлениях геморрагического синдрома:

При гемартрозе:

- иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении на 2-3 дня, затем ЛФК;

- теплый компресс на сустав с 30% раствором димексида;

- при напряженном и очень болезненном гемартрозе после введе­ния криопреципитата рекомендуется проведение пункционной аспирации крови из суставной сумки с последующим введени­ем 40-60 мг гидрокортизона;

- при боли противопоказано назначение наркотиков и нестероид­ных противовоспалительных средств (исключение - парацетамол).

При гематомах:

- избегать пункции гематом и аспирации крови, они показаны только при симптомах сдавления;

- при признаках инфицирования гематомы - назначение анти­биотиков; при этом не желательны пенициллин и его полусинтетические аналоги, так как могут вызвать дисфункцию тром­боцитов и усилить кровоточивость.

При кровотечениях из носа, слизистой ротовой полости и дефек­тах кожи:

- при носовых кровотечениях — избегать тугой тампонады, осо­бенно задней, что может спровоцировать более опасные гемато­мы в мягких тканях носа, зева и глотки;

- при кровотечениях из слизистой - обработка тромбином, 0,025% раствором адроксона или охлажденным 5% раствором Е-аминокапроновой кислоты;

- при дефектах кожи — давящая повязка с гемостатической губ­кой, тромбином.

При почечных кровотечениях:

- эффективны большие дозы антигемофильных препаратов в со­четании с преднизолоном;

— не применять Е-аминокапроновую кислоту (вызывает тромбиро­вание с отхождением сгустков по мочевым путям, что может при­вести к анурии).

4. При ингибиторных формах гемофилии небходимо увеличить дозу и кратность введения заместительных препаратов в 1,5 раза на фоне приема преднизолона в дозе 1 мг/кг сут в дни введения с его быстрой отменой.

5. При развитии тяжелой (Нв < 60-70 г/л) постгеморрагической ане­мии показаны трансфузии эритроцитарной массы в дозе 10-15 мл/кг.

Госпитализация немедленная при любой локализации и выраженно­сти кровотечения, а также при подозрении на кровоизлияние во внут­ренние органы в гематологическое отделение или в соматический ста­ционар.

Геморрагический синдром при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре

Геморрагический синдром при идиопатической тромбоцитопе­нической пурпуре (ИТП) — спонтанно возникающие кровоизлия­ния и кровотечения из кожи и слизистых, в основе которых лежит резкое снижение количества тромбоцитов.

Наиболее частые провоцирующие факторы кровоточивости при ИТП:

1. Инфекции вирусные и бактериальные.

2. Профилактические прививки.

3. Бытовые травмы.

4. Лекарственные препараты, ухудшающие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (салицилаты, пиперазин, препараты кра­савки и др.)

Клиническая диагностика

Для тромбоцитопенической пурпуры характерен микроциркуляторный или петехиально-пятнистый тип кровоточивости, проявля­ющийся следующими симптомами:

1. «Сухая» пурпура - кровоизлияния в кожу с полиморфностью (петехии и экхимозы), полихромностью, ассиметричностью, спонтанностью возникновения преимущественно в ночные часы.

2. «Влажная» пурпура - кровотечения из слизистых оболочек носа, полости рта, желудочно-кишечного тракта, почек, матки; спон­танные, профузные и длительные.

3. Кровоизлияния во внутренние органы (головной мозг, сетчатку глаза, поджелудочную железу, яичники и др.).

4. Тромбоцитопения в анализе периферической крови.

Угрозу для жизни ребенка представляют профузные кровотече­ния, ведущие к развитию коллапса и геморрагического шока, а так­же кровоизлияния в головной мозг.

Неотложная помощь:

1. Немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, по показаниям провести противошоковую терапию и обеспечить гос­питализацию с соблюдением строгого постельного режима.

2. Ввести 5% раствор Е-аминокапроновой кислоты 100-200 мг/кг в/в капельно; при продолжающемся кровотечении повторить в/в вве­дение через 4 часа; после остановки кровотечения перейти на прием препарата внутрь в дозе 50-100 мг/кг.

3. Ввести 12,5% раствор дицинона (этамзилат натрия) в дозе 1,0-2,0 мл (до 2-3 раз в сут) в/в или в/м или 0,025% масляный раствор адроксона в дозе 1,0-2,0 мл в/м или п/к (1-2 раза в сут).

4. Особенности лечебной тактики при различных проявлениях ге­моррагического синдрома:

- при носовом кровотечении: провести переднюю тампонаду носо­вых ходов с 3% перекисью водорода или раствором тромбина и адроксона в аминокапроновой кислоте (ампулу тромбина ра­створяют в 50 мл 5% раствора Е-аминокапроновой кислоты и добавляют 2 мл 0,025% раствора адроксона);

- при желудочно-кишечном кровотечении: назначить внутрь 5% раствор Е-аминокапроновой кислоты 50 мл + 0,025% ра­створ адроксона 1 мл + тромбин;

- при маточном кровотечении: назначить прегнин по 0,01 2 раза в сутки под язык или 0,05% раствор фолликулина по 1,0 мл 1 раз в день в/м, или 1% раствор прогестерона по 1,0 мл 1 раз в день в/м.

5. При подтвержденном диагнозе аутоиммунной тромбоцитопении строго по показаниям назначается преднизолон в дозе 1-2 мг/кг сут:

- генерализованный кожный синдром с геморрагиями на лице (вклю­чая склеру и сетчатку глаза), шее, верхней половине туловища;

- кровотечения из слизистых и кровоизлияния во внутренние органы;

- выраженная тромбоцитопения (< 30х109/л).

6. При развитии тяжелой (Нв < 60-70 г/л) постгеморрагической анемии показаны трансфузии размороженных отмытых эритроци­тов в дозе 10-15 мл/кг с индивидуальным подбором.

Категорически противопоказано переливание тромбоцитарной мас­сы при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре!

Госпитализация в гематологическое или соматическое отделение.