Анемии. 3 Гипо-_-апластические-анемии.-Агранулоцитоз.. Гипо, апластические анемии. Агранулоцитоз
 Скачать 482.07 Kb.
|
|
Гипо-, апластические анемии. Агранулоцитоз. Апластическая анемия Апластическая анемия (синоним злокачественная алейкия) - резкое угнетение всех трех ростков кроветворения при отсутствии признаков опухолей кроветворной ткани. Впервые описано Эрлихом в 1888 г. как геморрагический диатез на фоне нервной депрессии кроветворения. Полиэтиологичное заболевание, вызывается экзогенными и эндогенными факторами. Различаются наследственные и приобретенные. Этиологические факторы приобретенной апластической анемии: Химические факторы (бензол, пары ртути, кислот, лаков, красителей и др.) Физические факторы (ионизирующая радиация) Лекарства (цитостатики, антибиотики, противосудорожные) Инфекции, особенно вирусные Эндокринные факторы, например, гипотиреоз Доброкачественные опухоли вилочковой железы Интенсивное кроветворение (гипопластический криз при гемолитических анемиях) Вытеснение нормального кроветворения при лейкозах, метастазах опухолей в КМ Аутоиммунный, изоиммунный механизмы Угнетение синтеза эритропоэтина Спленогенная панцитопения Причины развития около 50% апластических анемий не выяснены. Патогенез гипопластических состояний кроветворения Патоморфологический субстрат –общее угнетение кроветворения – панмиелопатия. Предположительно под влиянием неблагоприятных факторов (или иммунных факторов?) поражается родоначальная стволовая клетка или ее кроветворное микроокружение (обеспечивает регуляцию функций и деление стволовой клетки) → гипопластическая анемия → прогрессирование процесса → вовлечение всех ростков – развивается панцитопения. Иногда в процесс вовлекается только один росток – парциальная красноклеточная аплазия – эритробластофтиз. При этом могут обнаруживаться антиэритроцитарные антитела (чаще G, у некоторых А). Клинические проявления гипопластической анемии Слабость, бледность, снижение работоспособности, геморрагический диатез множественной локализации, септические осложнения. При обследовании: учащение пульса, расширение сердца, приглушение тонов, систолический шум преимущественно на верхушке сердца. УЗИ уже в первые месяцы болезни - небольшое увеличение печени, повышение акустической плотности паренхимы и неоднородность ее эхоструктуры. Увеличения селезенки при АА не бывает . При выявлении спленомегалии – пересмотр диагноза. Для подтверждения диагноза обязательно исследование КМ, трепанобиопсия Прогноз заболевания тем хуже, чем старше пациент. Основное лечение – пересадка КМ. Лабораторные показатели при гипопластической анемии Периферическая кровь: Нормо- редко гиперхромная анемия Анизо- и пойкилоцитоз незначительный Ретикулоциты отсутствуют, при иммунной природе – небольшой ретикулоцитоз Лейкопения стойкая с нейтропенией (даже при присоединении вторичной инфекции), относительная эозинофилия и/или лимфоцитоз. Тромбоцитопения, макроцитоз тромбоцитов, тромбоцитопатия СОЭ ↑ ( до 30-50 мм/час) Сывороточное железо (N)↑ Костный мозг при апластической анемии: Миелограмма: КМ беден ядросодержащими элементами, задержка созревания клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза. ↓↓↓количество мегакариоцитов(при тяжелой АА не выявляются). ↓ индекс созревания нейтрофилов (N 0,6—0,8, у больных 0,9 до 6,6). Понижается суммарное содержание клеточных элементов нейтрофильного ряда, а процентное содержание лимфоцитов и плазматических клеток повышается. Отмечается задержка созревания эритро- и нормобластов. Сидеробласты ↑↑ даже при нормальном содержании железа в сыворотке крови. Исследование трепанобиопата – позволяет поставить окончательный диагноз. При ТАА красный КМ почти полностью замещается жировым. Международные критерии оценки тяжести апластической анемии Форма апластичес -кой анемии Показатель периферической крови Показатель костного мозга Нетяжелая Гематокритное число < 0,38 Клетки нейтрофильного ряда < 2,5 • 109/л Различная степень уменьшения клеточности костного мозга Тяжелая Клетки нейтрофильного ряда < 0,5 • 109/л Тромбоциты<20 • 109/л Ретикулоцитов < 1,0% Значительное снижение клеточности костного мозга, миелоидных клеток <30% Дифференциальная диагностика АА Острый лейкоз (бласты, спленомегалия, лимфаденопатия) Агранулоцитоз (инфекции, практически не бывает редукции красного ростка костного мозга, количество мегакариоцитов не снижается). Сублейкемический миелоз (гепато- и спленомегалией, миелоидной метаплазией и фиброзированием паренхимы органов, в ПК и КМ бластные элементы) Миелодиспластический синдром (дизэритропоэз, дисгрануло-и дистромбоцитопоэз) Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (гемоглобинурия, гемосидеринурия; ↑ свободного билирубина и Hb в плазме) Апластическая анемия Фанкони Наиболее частая из наследственных форм болезни. Общее поражение гемопоэза + аномалии развития (отсутствие или гипоплазия большого пальца на руке, отсутствие или недоразвитие лучевой кости, микрофтальм, эндокринные нарушения, пигментация участков кожи, защищенных от света – подмышечные впадины и др. Периферическая кровь: панцитопения, нормохромная анемия, реже гиперхромная (тогда и макроцитоз), выраженный смешанный пойкилоцитоз, базофильная зернистость, ретикулоциты отсутствуют, лейкопения, тромбоцитопения, геморрагический синдром, СОЭ – 30-80 мм/час. Пунктат КМ: прогрессирующее снижение клеточных элементов, может быть увеличено число плазматических клеток и базофилов. В развернутой стадии – опустошение КМ (панмиелофтиз). Агранулоцитоз Клинико-гематологический синдром, который характеризуется снижением в периферической крови лейкоцитов менее 1х10 9 /л или гранулоцитов менее 0,75х10 9 /л вплоть до полного исчезновения. Основные формы: Миелотоксическая Иммунная Идиопатическая Миелотоксическая форма агранулоцитоза Развивается при воздействии на КМ факторов, угнетающих гранулопоэз: лекарства (цитостатики, СА, декарис), особенно часто при наследственной предрасположенности или гиперчувствительности к лекарству; ионизирующая радиация, вирусные инфекции (мононуклеоз, грипп). Клиника: в начальной стадии скрытая, в разгар – язвенно- некротические поражения слизистых, некротические ангины, энтеропатии, резкая слабость, повышение температуры, ускорение СОЭ. Периферическая кровь: лейкопения, нейтропения, токсическая зернистость, пикноз ядер; эозинофилы и базофилы отсутствуют, моноциты, тромбоциты, ретикулоциты снижены. При выходе в ремиссию - плазматические клетки в ПК, моноцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз. Костный мозг: при прогрессировании заболевания - жировое перерождение. Иммунная форма агранулоцитоза Обусловлена гаптенами и аутоантителами. Аутоиммунные развиваются при системных заболеваниях → формируются АТ к лейкоцитам → гиперчувствительность по цитотоксическому типу. В сохранившихся нейтрофилах – выраженные дегенеративные изменения. Патогенез гаптенового агранулоцитоза (часто лекарственный): фиксация гаптена на поверхности лейкоцитов → образование антител и взаимодействие их с гаптеном → активация комплемента → цитотоксический эффект на лейкоциты. Кровь, как при миелотоксической форме. Красный и тромбоцитарный ростки обычно сохранены. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!! |