задачи терапия. Кейсы по терапии. I. Организация сестринской помощи пациентам терапевтического профиля Пациент с заболеванием сердечнососудистой системы. Кейсзадание 2 Пациент с ишемической болезнью сердца
 Скачать 33.5 Kb.
|
|
Раздел I. Организация сестринской помощи пациентам терапевтического профиля: «Пациент с заболеванием сердечно-сосудистой системы». Кейс-задание 2: «Пациент с ишемической болезнью сердца» Пациент С., 62 лет. Обратился с жалобами на давящие боли за грудиной и в области сердца, возникающие после психоэмоциональной и физической нагрузки (при ходьбе на расстояние более 500 м), иррадиирущие в левую руку и лопатку, сопровождающиеся чувством страха смерти, купирующиеся приемом нитроглицерина через 2 минуты. Из анамнеза: курит в течение 40 лет по 10-12 сигарет в день. При осмотре больной повышенного питания. На веках ксантелазмы. Периферических отеков нет. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Перкуторно границы сердца смещены вверх и влево. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. АД 180 и 100 мм рт. ст. ЧСС 78 ударов в мин. Какие основные клинические синдромы имеются у пациента? Давящие боли за грудиной и в области сердца после нагрузки, чувство страха смерти. у больного есть признаки синдрома стенокардии и синдрома артериальной гипертонии. Какое заболевание может быть у данного пациента? У данного пациента может быть стенокардия, относящаяся к ишемической болезни сердца. Инфаркт миокарда. Перечислите проблемы пациента. Давящие боли за грудиной и в области сердца, чувство страха, купирующиеся приемом нитроглицерина через 2 минуты. Больной повышенного питания. Ксантелазмы. Ослабленное везикулярное дыхание. АД 180 и 100 мм. рт. ст. Впишите действия медсестры в приведенную ниже карту сестринского ухода в соответствии с выявленными Вами проблемами пациента:
5. Какие манипуляции и процедуры будут выполнены у этого пациента медицинской сестрой? Подготовить пациента к предстоящему исследованию (анализам крови – клиническому, на сахар, холестерин, триглицериды, ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, сцинтиграфии сердца, коронароангиографии и др.); объяснить пациенту особенности применения назначенных врачом лекарственных средств; мотивировать пациента к изменению образа жизни; оценить потребность пациента в экстренной помощи; Если приступ стенокардии настиг человека в отсутствие врача, медицинская сестра выполняет определенные действия для облегчения его состояния: - Помогает принять удобное положение, при необходимости расстегивает одежду. - Вызывает врача. - Измеряет артериальное давление, подсчитывает пульс. - Дает больному Нитроглицерин для усиления сосудистого кровотока. - В случае если приступ не утихает, конечности больного опускает в емкость с теплой водой (40-45 градусов на 10 мин). - Спустя несколько минут дает таблетку аспирина, для разжижения крови (профилактика тромбоза). - Проводит успокаивающие беседы до прихода врача с параллельным использованием настойки валерианы или корвалола для снятия панического состояния. - Следит за дыханием – помогает человеку успокоить дыхание и вдыхать полной грудью. 6. Нуждается ли данный пациент в общем уходе? Больной, перенесший тяжелый приступ стенокардии, требует особенного ухода в последующий период. Важно не допустить инфаркта миокарда, что не исключено в данной ситуации. Следить за соблюдением постельного режима, не разрешать много читать, смотреть телевизор или работать. Просить больного рассказывать обо всех его ощущениях, связанных с болью и другим дискомфортом. Это необходимо для правильного лечения и его изменения в случае необходимости. Следить, чтобы больной своевременно принимал назначенные врачом медикаменты. Периодически измерять артериальное давление, пульс, температуру, частоту дыхательных движений. Обеспечить больного правильным питанием. В этот период не рекомендуется есть жирное и жареное. Создать пациенту обстановку душевного и физического покоя. В случае если приступы становятся все чаще, нитроглицерин помогает все хуже, необходимо обратиться к доктору. Вполне возможно, что больной находится в предынфарктном состоянии, продолжительность которого может составлять несколько дней и даже несколько недель. Желательно поместить человека в стационар. Обучить больного правильно принимать нитроглицерин. Это нужно делать сидя, таблетку нельзя разжевывать, рассасывать или глотать, она должна полностью раствориться под языком. Медсестра должна предупредить больного о возможных побочных действиях лекарства, которые не опасны: головная боль, головокружение, шум в ушах, ощущение жара, покраснение лица, учащение сердцебиения. Эти неприятные проявления можно уменьшить, если скорректировать дозу препарата. Следует учитывать тот факт, что нитроглицерин снижает давление и может привести к обмороку. 7. Какие факторы риска заболевания есть у пациента? Факторы риска: высокий уровень холестерина, курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, низкая физическая активность, избыточная масса тела, питание с излишней калорийностью и высоким содержанием животных жиров, стрессовые факторы и тип личности А. 8. Какие функциональные показатели необходимо контролировать у пациента? АД, ЧСС, ЧДД, уровень холестерина и сахара в крови, анализ крови для подсчета форменных элементов, уровня гемоглобина и СОЭ; липидный профиль плазмы; ЭКГ. 9. Опишите особенности сан-эпид. режима и лечебно-охранительного режима для такого пациента. Соблюдение правил внутреннего распорядка стационара, режима физической активности, обеспечение режима щажения психики больного, строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня, обеспечение режима рациональной физической активности. Осуществление эффективного контроля за ВБИ, изоляция источника инфекции, уничтожение возбудителей инфекции (дезинфекция и стерилизация), прерывание путей передачи, повышение устойчивости организма человека. Раздел II. Организация сестринской помощи пациентам терапевтического профиля: «Пациент с заболеванием органов дыхания» Кейс – задание 1 «Пациентка с бронхиальной астмой» У больной М., 28 лет, внезапно возникли приступ удушья с затруднением выдоха и кашель с трудноотделяемой мокротой. Подобные приступы беспокоят в течение последних пяти лет, провоцируются резкими запахами (бензин, аромат цветущих растений При осмотре пациентка сидит в постели, слегка наклонив туловище вперед и опираясь руками о колени. Определяется умеренный диффузный синий цианоз. Лицо одутловатое, шейные вены набухшие. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Частота дыхания 28 в мин. При перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук. Выслушивается равномерное ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих хрипов. Вопросы и задания: Какие основные клинические синдромы имеются у пациентки? Ответ: Нервно-психический, бронхообструктивный, аллергический, синдром бронхолегочной инфекции. Перечислите проблемы пациентки. Ответ: Затрудненный вдох, страх смерти, кашель с трудноотделяемой мокротой, вынужденное положение 3. Впишите действия медсестры в приведенную ниже карту сестринского ухода в соответствии с выявленными Вами проблемами пациентки
4. Какие манипуляции и процедуры будут выполнены у этой пациентки медицинской сестрой? -Вызвать врача через третье лицо , освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха провести психологическую беседу ,успокоить. 5. Какое заболевание может быть у пациентки? - Бронхиальная астма 6. Каковы причины данного заболевания? Аллергическая. В соответствии с названием развивается она на фоне воздействия одного или сразу нескольких аллергенов Неаллергическая. Такая форма патологии может развиваться на фоне гормональных изменений, инфекционных процессов в дыхательных путях, при приеме некоторых лекарственных средств Смешанная. Эта форма заболевания характеризуется тем, что сочетает в себе особенности двух других 7. Чему надо обучить пациентку? Основные цели обучения: 1) Расширить знания пациентов о причинах, симптомах, обострениях, приступах, тактике оказания помощи при бронхиальной астме; 2) Изучить факторы, способствующие формированию заболевания и определяющие риск развития его осложнений; 3) Обучить больных бронхиальной астмой проведению самооценки и самоконтроля в домашних условиях, ведению дневника пациента, а также применению средств доврачебной самопомощи при появлении симптомов; 4) Привить пациентам основы здорового питания, особенности употребления пищи при бронхиальной астме; 5) Воспитать навыки по снижению уровня стресса, контроля стрессового поведения и формирование правильного отношение к нему для уменьшения негативного влияния на здоровье; 6) Убедить в необходимости бросить курить; 7) Обучить пользоваться пикфлуометром для оценки симптомов болезни; 8) Сформировать стойкое убеждение использовать всё возможное и зависящее от самого пациента, чтобы сознательно соблюдать рекомендации врача, лечиться и оздоравливаться. Темы обучения: 1. Что такое бронхиальная астма? Как устроены дыхательные пути вне приступа и во время. Причины развития астмы. Устранение аллергенов. 2. Аллергия и астма. Пикфлоуметрия. 3. Обучить строго выполнять назначения врача. 4. Острый приступ бронхиальной астмы. Помощь при астме. Оборудование, используемое при бронхиальной астме. 5. Закаливание. ЛФК 8. Какие жизненно важные функции необходимо контролировать у пациентки? - Важную роль в достижении контроля бронхиальной астмы играет приверженность терапии, т.е. четкое выполнение рекомендаций врача, включая прием препаратов, соблюдение диеты и изменение образа жизни. 9. Нуждается ли данная пациентка в общем уходе? Нуждается. В первую очередь необходимо устранить из окружения больного причинно значимые факторы – аллергены и триггеры, так как исключение их воздействия является основой хорошего эффекта проводимой терапии. В помещении, где больной постоянно находится, следует ежедневно проводить влажную уборку и проветривать его несколько раз в день. Если у пациента отмечается сенсибилизация (повышенная чувствительность) к шерсти домашних животных, нужно избегать контакта с ними. Обострение бронхиальной астмы может быть спровоцировано цветением некоторых растений. В этом случае желательно хотя бы на время выезжать в другую климатическую зону. Если речь идет об инфекционно зависимой бронхиальной астме, с целью санации хронических очагов инфекции необходимы консультации узких специалистов: оториноларинголога, стоматолога, гинеколога и др. Кроме этого, больного нужно обучить методам самоконтроля за течением заболевания. С помощью простого и недорогого метода – пикфлоуметрии – можно установить наличие патологии, степень тяжести и отследить реакцию на проводимое лечение. Пикфлоуметры – портативные и компактные аппараты, имеющие различные модификации. Пикфлоуметры измеряют пиковую скорость выдоха. Питание больных бронхиальной астмой должно быть полноценным и покрывать потребности организма во всех питательных веществах. В рационе должны преобладать белки животного происхождения, однако следует помнить, что белок часто приводит к аллергизации организма. Не рекомендуется употреблять бараний, свиной и говяжий жиры. Больным желательно употреблять больше овощей, ягод, соков, продуктов, богатых кальцием (молоко и молочнокислые продукты). Раздел III. Организация сестринской помощи пациентам терапевтического профиля: «Пациент с заболеванием желудочно-кишечного тракта» Кейс-задание 3: «Пациент с хроническим гастритом» В отделение гастроэнтерологии по поводу болей в желудке госпитализирован пациент С., 64 лет, женат, пенсионер. Считает себя больным в течение последних шести лет, когда стал отмечать периодические ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема острой и соленой пищи. Боли сопровождаются изжогой, отрыжкой воздухом или «горьким». Не обследовался. Принимал Альмагель и другие препараты, которые давала жена. Ухудшение состояния, появление боли в эпигастрии замечал после стрессовых ситуаций, нарушения диеты, в весеннее и осеннее время года. Постепенно научился контролировать свое состояние самостоятельно. Все эти годы испытывал затруднения с опорожнением кишечника, самостоятельный стул был через 2–3 дня, несмотря на употребление овощей, кисломолочных продуктов. Часто пользовался слабительными препаратами. Отец умер в возрасте 72 лет от рака желудка. Пациенту назначены рентгеноскопия желудка и ФГДС. Назовите основные синдромы у этого пациента. Болевой синдром, диспепсический синдром. Перечислите проблемы пациента. Ноющие боли в эпигастральной области; изжога; отрыжка воздухом/горьким; затруднения с опорожнением кишечника, несмотря на употребление овощей и кисломолочных продуктов. 3. Впишите действия медсестры в приведенную ниже карту сестринского ухода в соответствии с выявленными Вами проблемами пациента.
4. Какие манипуляции и процедуры будут выполнены у этого пациента медицинской сестрой? Прежде всего, следует устранить причину, вызвавшую заболевание (запретить курение, употребление алкоголя, организовать рациональное питание и т.д.). При составлении диет рационального питания необходимо учитывать, что весь суточный рацион должен составлять около 3 кг. При этом 25-30% общей калорийности приходится на 1-й завтрак; 10-15% - на 2-й завтрак; 35-40% - на обед и 15-20% - на ужин. Если состояние больного требует механического щажения пищеварительного тракта, весь суточный рацион делят на 5-6-8 порций. С целью устранения повышенной кислотности желудочного сока назначают антацидные препараты: · альмагель по 1- 2 ч. Ложки за 30 минут до еды 4 раза в день; · викалин по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды; · гелусил по 12 мл 3-6 раз в день через 1 час после еды; · маалокс по 1-2 таблетки через 1-1.5 ч после еды; · анацид внутрь по 5-10 мл между приемами пищи до 6-8 раз в день. Для снижения желудочной секреции используют препараты из группы ингибиторов протоновой помпы: · омепразол(омез) по 20 мг 2 раза в день; · пантопрозол по 40 мг 2 раза в день; · лансопразол пот 30 мг 2 раза в день. Для улучшения процессов регенерации слизистой оболочки желудка применяют метилурацил по 1 г 3-4 раза в день с курсом 30-40 дней. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходимо расспросить пациента или его родственников, провести объективное исследование - это позволит мне оценить физическое и психическое состояние пациента, а также выявить его проблемы и заподозрить заболевания желудка, в том числе хронический гастрит, сформировать план ухода. 1. Забор крови из периферической вены. 2. Выполнение внутримышечных инъекций. Немалое значение в решении этих проблем имеет качество сестринского ухода, однако главную роль играет не медикаментозная и медикаментозная терапии, которые назначены врачом. Сестринский уход за больным включает в себя: 1. контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания с постепенным его расширением; 2. обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности; эти меры способствуют снижению АД, выраженности общей слабости, утомляемости; 3. наблюдение за клиническими проявлениями заболевания 4. выявление признаков осложнений - язвы, кровотечения, информирование об этом врача; 5. контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов; 6. обучение пациента или его родственников навыкам контроля за общим состоянием больного, включая определение пульса, АД, режима питания; 7. информирование о способах профилактики обострения Х.Г.; 5. Нуждается ли данный пациент в общем уходе? Лечение больных проводят в поликлинике, так как остро возникающие симптомы требуют достаточно быстрого вмешательства. Больных с хроническим гастритом обычно не госпитализируют, так как они вполне трудоспособны. Категорически запрещаются курение и прием алкоголя. Соблюдение правильного режима питания и соответствующей диеты. Диету назначают в соответствии с результатами исследования желудочного сока. Однако независимо от результатов исследования желудочного сока больной не должен употреблять "тяжелую" пищу (жирное мясо, консервированные продукты, острые блюда, сдобные пироги и т. п.). При повышенной секреции желудочного сока нельзя употреблять в пищу ничего "острого" (пряности, соусы, соленые блюда), так как эти продукты усиливают секрецию желудочного сока. Если у больного повышенная кислотность, не рекомендуются черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты. При гастрите со сниженной секреторной функцией желудка допустимы некоторые пряности и приправы, которые могут увеличивать кислотность желудочного сока, однако пища дается в хорошо измельченном виде ("механическое щажение"). При повышенной кислотности стол должен быть механически и химически щадящим (диета №1), а при пониженной кислотности - механически щадящим (диета №2) (см. раздел "Диеты при болезнях органов пищеварения"). Хорошее действие оказывают минеральные воды. Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарственных препаратов, которые имеют своей целью коррекцию кислотности желудочного сока, а также нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта. Если нарушаются процессы кишечного пищеварения (при гастрите со сниженной секреторной функцией), что проявляется поносами, то одновременно назначают ферментные препараты (панзинорм, фестал), которые следует принимать во время еды. Больных хроническими гастритами со сниженной секрецией желудочного сока (особенно с отсутствием соляной кислоты в желудочном соке) ставят на диспансерный учет. Раз в год таким больным проводят гастроскопию или рентгенологическое исследование желудка, так как они являются группой риска в отношении развития рака желудка. В комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапевтические процедуры (грязелечение, диатермию, электро- и гидротерапию). Рекомендуется витаминотерапия, особенно прием никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В6, В12. Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов. Создание благоприятной обстановки дома и на работе. Больной не должен волноваться и раздражаться. Занятия физической культурой и спортом. Закаливание организма. Необходимо своевременно проводить санацию ротовой полости, лечение и протезирование зубов. Лечение больных хроническим гастритом можно проводить в условиях гастроэнтерологических санаториев. Следует помнить, что при пониженной секреторной функции желудка не назначают тепловые процедуры ввиду опасности развития рака желудка. Проводить профилактику обострений болезни. Даже при наступлении ремиссии следует соблюдать режим питания и диету. 6. Какие факторы риска заболевания есть у пациента? Факторами риска развития хронического гастрита являются вредные привычки (курение, употребление спиртного), погрешности в питании (несоблюдение режима питания, обилие жареных, острых блюд), наследственная предрасположенность, нарушения обмена веществ, гормональные отклонения, стрессы и т. д. Какие могут быть осложнения у данного пациента: язва желудка, кровотечения, нарушения пищеварения, атрофия слизистой желудка, рак желудка Какую диету целесообразно рекомендовать пациенту? Диета при обострении гастрита Для лечения гастрита разработана диета № 1. У нее есть две вариации — 1А (обострение гастрита) и 1Б (поддержание состояния). В данной диете исключены химические и физические раздражители, сильные стимуляторы желудочного сока, а пища готовится на пару, в отварном и/или протертом виде. Исключаются вещества, надолго задерживающиеся в желудке. Диета при хроническом гастрите с пониженной кислотностью При хроническом гастрите жареное и жирное полностью исключается из рациона. Всю еду готовят на пару, варят или запекают. Нельзя есть острое и приправы, пряности, кислые ягоды и фрукты, а также копчености и консервы. На первое обычно готовят молочные или овощные супы, все продукты должны быть протертыми. На второе можно приготовить нежирное мясо или рыбу. В качестве гарнира подойдут перетертые овощи, крупы или макароны из муки высшего сорта. Какие функциональные показатели необходимо контролировать у пациента? ФГДС, биопсия, рентгеноскопия Список анализов и процедур при диагностике гастрита желудка: Общий анализ крови и мочи Биохимическое исследование мочи и крови Микроскопия кала Реакция кала на скрытую кровь Выявление антигенов Helicobacter pylori в кале с помощью реакции ИФА Определение антител в крови пациента к Helicobacter pylori с помощью серологической диагностики (метод ИФА) Гистологическое исследование биоптата слизистой желудка Уреазный тест Микроскопия материала слизистой желудка ПЦР-диагностика хеликобактерной инфекции (определение ДНК микроорганизма). Как готовить пациента к эндоскопическому исследованию желудка и ДПК? Подготовка организма к проведению гастроскопии (эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки): Эндоскопия желудка проводится исключительно натощак. Пациенту запрещается принимать какую-либо пищу до осуществления диагностики; Перед началом обследования пациенту разрешается употреблять только чистую негазированную воду, в небольшом количестве за три часа до исследования. Максимальное количество употребленной за один раз воды не должно превышать 50 миллилитров; Не рекомендуется курить перед проведением процедуры; Для осуществления обследования проводят местную анестезию корня языка путем распыления в ротовую полость препарата, в состав которого входит анестетик. По желанию пациента так же можно провести общую анестезию путем введения в организм седативных препаратов. Перед началом лечебной процедуры требуется уведомить врача-эндоскописта о наличии сахарного диабета у пациента, о наличии в ротовой полости съемных зубных протезов, если таковые имеются, а также, если существует аллергическая реакция на отдельные виды медицинских препаратов. Колоноскопия – метод исследования состояния всех отделов толстой кишки под визуальным контролем. Целью подготовки является освобождение кишечного просвета. Для получения достоверных результатов обследования больному необходима особая подготовка, в виде тщательной очистки органа от каловых масс. Подготовка организма к проведению колоноскопии (эндоскопическое исследование толстой кишки): Колоноскопия – метод исследования состояния всех отделов толстой кишки под визуальным контролем. Целью подготовки является освобождение кишечного просвета. Для получения достоверных результатов обследования больному необходима особая подготовка, в виде тщательной очистки органа от каловых масс. Ее смысл состоит в соблюдении определенной диеты, правила которой запрещают употреблять накануне исследования следующие продукты: каши; молоко; квас; бобовые; зелень; черный хлеб; ягоды, фрукты и овощи, ускоряющие газообразование (редька, капуста, бананы, яблоки, морковь, персики, чеснок, виноград, свекла, малина). В канун дня проведения эндоскопии кишечника необходимо принять слабительное средство, рекомендованное врачом (Фортранс, очистительные клизмы и т.д.) Есть разрешается галетное печенье, кисломолочную продукцию, отварное мясо курицы и рыбу. Блюда не должны быть жирными и жареными. Решение вопроса о наркозе при эндоскопическом исследовании организма принимается накануне исследования, с учетом аллергических реакций и других индивидуальных особенностей пациента. Как правило, при проведении исследования под наркозом необходимо предварительно пройти минимальный объем медицинского обследования, который необходим для врача анестезиолога-реаниматолога (общеклинический анализ крови, общеклинический анализ мочи, электрокардиограмма, осмотр врачом терапевтом). |