Операция удаления зуба. Им. А. А. Лимберга А. В. Батраков, Л. Л. Яковенко, А. С. Иванов
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им.А.А.Лимберга А.В.Батраков, Л.Л.Яковенко, А.С.Иванов ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА Часть I Анестезиологическое пособие учебное пособие Издательство «Человек» Санкт-Петербург 2013 2 УДК ББК Батраков А.В. Операция удаления зуба. Часть I. Анестезиологическое пособие : Учебное пособие / А.В.Батраков, Л.Л.Яковенко, А.С.Иванов. – СПб.: Человек, 2013. – 42 с. Автор: Батраков Андрей Владимирович – к.м.н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им. А.А.Лимберга ГОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова. Яковенко Леонид Леонтьевич – к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хи- рургической стоматологии им. А.А.Лимберга ГОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова. Иванов Александр Сергеевич – д.м.н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им. А.А.Лимберга ГОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова. Рецензент: Зерницкий Александр Юрьевич – к.м.н., доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. В пособии в доступной форме рассмотрены вопросы, касающиеся общих понятий хи- рургической операции и гигиенических особенностей кабинета хирургической стоматологи- ческой помощи и его оснащения, а также показаний и противопоказаний к операции удале- ния зуба, особенностей подготовки врача и больного к операции. Описаны и проиллюстрированы методы местной аппликационной, инфильтрационной и проводниковой анестезии в амбулаторной стоматологической практике, анатомические и клинические данные, необходимые для правильного выполнения обезболивания. Материал, изложенный в пособии, является результатом анализа собственных клини- ческих наблюдений, обобщением данных специализированной литературы российских и за- рубежных авторов. Предназначено для обучения интернов, ординаторов, аспирантов и стоматологов- хирургов, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования стома- тологического профиля. Утверждено в качестве учебного пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Протокол № _____ от «_____» _________ 2013г. 3 ОГЛАВЛЕНИЕ I Введение. 4 II Общие понятия хирургической операции и операции удаления зуба. Классификация операций. 5 III Гигиенические особенности кабинета хирургической стоматоло- гической помощи и его оснащение. 6 VI Показания и противопоказания к операции удаления зуба. 15 V Особенности подготовки врача и больного к операции. 19 VI Методики проведения обезболивания при операции удаления зуба. 20 VII Заключение. 37 VIII Задания для контроля усвоения материала. 38 XI Список рекомендуемой литературы. 42 * - Рисунки заимствованы из каталога «Медицинские инструменты и оборудо- вание» ООО «Компания Медтехника 100». ** - Рисунки – стоп-кадры фильмов «Local Anesthesia for Dental Professionals» (Dentsply), «Местная анестезия. Просто о сложном» (Septodont-France, Кри- сталл-Украина), «Local Anesthetic Injection Techniques» (University of Michigan- USA), «Malamed's Local Anesthesia Administration DVD» (USA). *** - Рисунки заимствованы с сайта Stomat.org. 4 I. Введение Операция удаления зуба – это самая распространенная хирургическая ма- нипуляция в амбулаторной практике врача стоматолога-хирурга. Ее проводят вне зависимости от возраста пациента, этапов формирования зуба, резорбции корней в молочном прикусе, а также в процессе формирования корней посто- янного прикуса в строгой зависимости от показаний и противопоказаний. Не- смотря на то, что сама операция удаления зуба типична и имеет определенную последовательность выполнения, для ее проведения врачу необходимы знания технических приемов и навыки владения специальными инструментами. Меж- ду тем внесение нового в биомеханику удаления зуба не имеет никакого прак- тического смысла, а вот расширение или сокращение показаний или противо- показаний, соответственно, поиск новых технических приемом проведения операции, усовершенствование инструментария, а также обработки раны и спо- собы ее заживления, наоборот, имеет большой практический интерес. В целом на сегодняшний день благодаря развитию новых методов и методик консерва- тивного лечения операцию удаления зуба или группы зубов применяют только в крайних случаях, когда зуб не подлежит восстановлению, является источни- ком одонтогенной инфекции или причиной повреждения тканей и органов по- лости рта. 5 II. Общие понятия хирургической операции и операции удаления зуба. Классификация операций. Рассказывая о хирургических вмешательствах, следует подчеркнуть, что на сегодняшний день единого определения, что есть такое хирургическая опе- рация, нет. Несмотря на отсутствие единого определения, имеется четкое по- нимание этого процесса. В связи с этим, под хирургической операцией пони- мают комплекс активных механических воздействий врачом на органы и/или ткани человека с диагностической или лечебной целью посредством разъедине- ния, перемещения и соединения тканей. В настоящее время все хирургические манипуляции делятся следующим обра- зом: По характеру хирургического вмешательства: 1) Диагностические. К диагностическим операциям относится, например, за- бор биопсийного материала для патоморфологического исследования. 2) Лечебные. К лечебным операциям, как правило, относятся радикальные – это такие вмешательства, при которых хирург стремится полностью ликви- дировать причину заболевания и паллиативные, то есть облегчающие со- стояние – это такие вмешательства, при которых хирург только частично устраняет причину заболевания. Паллиативная операция проводится только в тех случаях, когда радикальное вмешательство невозможно или заведомо не принесет положительных результатов лечения. В некоторых классифика- циях можно встретить еще одну лечебную операцию – симптоматическую. Однако ее цель и отличия от паллиативной операции неясны. По сроку выполнения: 1) экстренные операции – делаются по жизненным показаниям. 2) срочные операции – делаются без длительной задержки, но после уточнения диагноза. 3) повторные операции – это хирургические вмешательства, проводимые не- сколько раз по поводу одного и того же заболевания 6 4) плановые операции, назначаемые после детального хирургического обсле- дования и подготовки больного и установления точного диагноза. По этапности операции могут быть: 1) одноэтапные, 2) многоэтапные. Что касается хирургических вмешательств непосредственно в полости рта, то на сегодняшний день под операцией удаления зуба следует понимать совокупность последовательных хирургических манипуляций, целью которых является тотальное устранение органа – зуба. Операция должна проводиться в специализированном хирургическом кабинете врачом стоматологом-хирургом. III. Гигиенические особенности кабинета хирургической стоматологиче- ской помощи и его оснащение. Гигиеническими особенностями отделения хирургической стоматологии является площадь – 14 м 2 на одно кресло. В кабинетах с большим числом кре- сел на каждое дополнительное кресло площадь увеличивается на 7 м 2 . Высота помещения должна быть не менее 3,3 м, глубина – не более 6 м. Стоматологи- ческие кресла в кабинетах желательно расставлять в один ряд, вблизи окон, так как при двухрядном варианте естественная освещенность на рабочих местах 2- го ряда снижается в 3-4 раза, а также затрудняется доступ свежего воздуха. В некоторых стоматологических отделениях предусматривают помещения для: операционной (10 м 2 ), комнаты анестезиолога (10 м 2 ), комнаты временного пребывания больных после операции (не менее 12 м 2 ), ожидальни из расчета 1,2 м 2 на одного больного. Обязательным элементом отделения является кабинет хирургической стоматологии (малая операционная) на 2 стоматологических кресла. В зависимости от категории поликлиники набор помещений несколько меняется. Стены в кабинете и предоперационной-стерилизационной облицовы- вают пластиком или глазурованной плиткой серо-зеленого или зелено-голубого 7 цвета на всю высоту. Пол настилают линолеумом или покрывают керамической плиткой, а в операционной – керамической плиткой или полимерцементной мастикой. Потолки во всех помещениях отделения окрашивают в белый цвет масляными или алкидно-стирольными водостойкими красками. Шкафы и дру- гую рабочую мебель, как и в других стоматологических кабинетах, окрашивают нитроэмалевой краской светлых тонов, рабочие столы покрывают нитроэмале- вой краской светлых тонов, нитролаком, стеклом. В зависимости от проводимых хирургических вмешательств кабинет должен быть оснащен различным специализированным оборудованием и инст- рументарием и расходным материалом. Из большого количества разнообразного и технически сложного обору- дования, необходимого для кабинета, мы укажем лишь некоторое: 1) Стол для лекарств и материалов, для сортировки стерильных и использован- ных инструментов, сухожаровой шкаф, стерилизаторы, емкости для дезин- фекции, раковина для мойки инструментария. Кроме того, в кабинете дол- жен быть шкаф для хранения материалов и инструментов - шкаф «А» для ядовитых и шкаф «Б» для сильнодействующих препаратов, письменный стол, емкости для утилизации одноразового инструмента. 2) Портативная или полноразмерная стоматологическая установка. Базовая стоматологическая установка включает в себя кресло с автоматическим управлением, подголовником и подлокотниками, позволяющими придавать больному различные положения; светильник для дополнительного освеще- ния операционного поля; бормашину с несколькими модулями для механи- ческого, турбинного наконечников; установки для подачи воздуха и воды, систему для орошения полости рта; слюноотсос; пылесос; плевательницу; диатермокоагулятор. 3) ультрафиолетовая камера для хранения стерильных инструментов, глас- сперленовый стерилизатор и другое. Из большого количества инструментов, которые необходимы для хирур- гической манипуляции, мы также укажем лишь некоторые: 8 1) набор для осмотра: стоматологическое зеркало, пинцет, стоматологический зонд; 2) набор для проведения анестезии: иглы карпульные, шприцы карпульные; 3) набор для удаления зуба и вскрытия абсцесса: гладилка, распаторы, различ- ные виды крючков для удержания и фиксации мягких тканей, щипцы и эле- ваторы для удаления зубов верхней и нижней челюстей взрослых и детей, скальпель одноразовый или со съемным лезвием, 4) набор для остановки кровотечения и наложения швов: кровоостанавливаю- щие зажимы (Бильрота, Кохера), шовный материал, иглодержатели (Матье, Троянова, Гегара), ножницы прямые тупо- и остроконечные, а также изо- гнутые по плоскости (Купера). 5) прочее: костные кусачки, различные боры и фрезу, инструменты для костно- пластических операций, стерильный расходный материал, кровоостанавли- вающий и трансплантационный материал для закрытия костной раны после удаления зуба. Для удаления зубов используют щипцы и элеваторы. Щипцы для удале- ния зубов имеют общее строение: щечки, замок и ручки (бранши). У некоторых инструментов еще выделяют переходную часть. Она находится между замком и щечками и служит для удобства подвода щечек к трудно доступным местам удаления зуба. Рабочая (внутренняя) поверхность щечек щипцов для лучшей фиксации может иметь продольные или продольно-поперечные бороздки, а также может быть покрыта алмазной крошкой. Щипцы для удаления зубов на верхней или нижней челюсти могут быть коронковыми – с несходящимися щечками (для удаления зубов с сохранившейся коронковой частью) и корневы- ми – со сходящимися щечками (для удаления зубов с разрушенной коронковой частью). Конфигурация щипцов различна, так как изготавливаются они для разных групп зубов: резцов, клыков, малых и больших коренных зубов. Щипцы для удаления зубов верхней челюсти могут быть прямыми – для удаления резцов и клыков (Рисунок 1) и изогнутыми по плоскости (S – образ- ные) – для удаления малых и больших коренных зубов (Рисунок 2). 9 Прямые щипцы характеризуются тем, что щечки, замок и бранши распо- лагаются в одной плоскости на одной прямой линии. S – образные щипцы ха- рактеризуются тем, что щечки и бранши находятся в разных плоскостях и па- раллельных прямых. На одной из щечек (на наружной) щипцов, которые пред- назначены для удаления больших коренных зубов, имеется остроконечный вы- ступ, так называемый шип. При наложении инструмента на коронку зуба этот шип располагается между его щечными корнями. Во-первых, в таком положе- нии щечки инструмента плотно прилегают к коронковой части зуба, во-вторых, создают большую устойчивость инструменту, предотвращая его соскальзыва- ние во время экстракции зуба. При удалении правого верхнего моляра инстру- мент следует брать таким образом, чтобы щип на щечке располагался справа и, наоборот, для верхнего левого – слева. Для удаления третьего верхнего моляра предложены специальные изогнутые щипцы, имеющие переходную часть, так называемое удлиненное плечо, которая располагается, как было выше указано, между замком и щечками инструмента (Рисунок 3 и 4). Рисунок 1. Щипцы прямые для уда- ления резцов и клыков верхней челю- сти. Общий вид инструмента*. Рисунок 2. Щипцы S-образные для удаления малых и больших коренных зубов верхней челюсти. Общий вид инструмента*. 10 Щипцы для удаления нижних зубов характеризуются тем, что щечки и бранши располагаются в разных плоскостях и под прямым или тупым углом друг к другу, а изгиб инструмента проходит по его ребру. Поэтому эти щипцы называются угловыми. Но в литературе можно встретить и другое название – клювовидные. Щечки щипцов для удаления передних и боковых резцов, а так- же премоляров, закругленные (Рисунок 5). А на щечках щипцов для удаления больших коренных зубов, так же как и у щипцов для удаления больших корен- ных зубов верхней челюсти, имеется остроконечный выступ – шип. Он может располагаться как на одной, так и на двух щечках одновременно. (Рисунок 6). Двойное расположение шипиков связано с тем, что большие коренные зубы нижней челюсти имеют два корня – медиальный и дистальный – и при наложе- нии инструмента на коронку зуба эти шипики одновременно будут распола- гаться в области бифуркации, что определенно создает устойчивость инстру- менту во время экстракции зуба. Для удаления третьего моляра на нижней че- люсти или удаления зубов при ограничении открывания рта используются спе- циальные удлиненные щипцы, изогнутые по плоскости (Рисунок 7). Рисунок 3. Щипцы для удаления третьих больших коренных зубов верхней челюсти. Общий вид инстру- мента*. Рисунок 4. Щипцы для удаления третьих больших коренных зубов верхней челюсти. Вид переходной части и щечек*. 11 Для удаления корней зубов врач должен использовать щипцы со сходящи- мися щечками, так называемые корневые щипцы. Большей частью для этого используют щипцы типа байонет (штыковидные) (от французского bayonette – штык). В литературе можно встретить и другое название – универсальные. Эти щипцы также можно использовать и для удаления различных групп зубов верх- ней челюсти (Рисунок 8). Рисунок 5. Щипцы угловые (клюво- видные) для удаления зубов нижней челюсти. Общий вид инструмента*. Рисунок 6. Щипцы угловые (клюво- видные) для удаления зубов больших коренных зубов нижней челюсти. Вид шипиков на щечках*. Рисунок 7. Щипцы для удаления ко- ренных зубов нижней челюсти при ограничении открывании рта или для удаления третьих моляров. Общий вид инструмента*. Рисунок 8. Щипцы типа байонет (универсальные) для удаления зубов и их корней нижней челюсти. Общий вид инструмента*. 12 Кроме щипцов, как уже было выше сказано, для удаления зубов, включая ретенированные и дистопированные, корней зубов и их разъединение в много- корневом зубе используют элеваторы. Элеваторы для удаления зубов имеют общее строение и состоят из рабочей части (щечка), соединительного стержня и ручки. Существует большое разнообразие элеваторов, но наибольшее распро- странение получили угловой, прямой и разновидность прямого элеватора – штыковидный или элеватор Леклюзе (Lecluse's elevator). Для удаления корней зубов нижней челюсти используется угловой элева- тор.Щечка инструмента изогнута по ребру и располагается к переходной части и ручки элеватора под углом 90-120°. Одна поверхность щечки выпуклая, а другая — вогнутая или плоская, которая конструктивно может располагаться либо справа, либо слева. Щечка может быть гладкой либо с продольными на- сечками. Конфигурация ее может быть в виде треугольника с его вершиной внизу – остроконечные или в виде овала – закругленные (Рисунок 9 и 10). Рисунок 9 (слева). Элева- тор зубной угловой с за- кругленной щечкой. Об- щий вид инструмента. Рисунок 10 (справа). Эле- ватор зубной угловой с ост- роконечной щечкой. Об- щий вид инструмента. 13 Если врач удаляет дистальный корень большого коренного зуба на ниж- ней челюсти слева или медиальный корень большого коренного зуба на нижней челюсти справа, то ему следует брать элеватор, у которого рабочая часть спра- ва, так называемый элеватор «от себя» (Рисунок 11). Если врач удаляет меди- альный корень большого коренного зуба на нижней челюсти слева или дис- тальный корень большого коренного зуба на нижней челюсти справа, то ему следует брать элеватор, у которого рабочая часть слева, так называемый элева- тор «на себя» (Рисунок 12). Для зубов нижней челюсти, а также зубов верхней челюсти и их корней зуба используют прямой элеватор (Рисунок 13). Щечка прямого элеватора яв- ляется продолжением соединительного стержня и вместе с ручкой расположена на одной прямой линии. Щечка прямого элеватора также как и углового с од- ной стороны выпуклая, а с другой — вогнутая. Конфигурация ее большей ча- стью представлена в виде овала – закруглена. Ручка инструмента может быть любой формы и суживается по направлению к соединительной части инстру- мента. |