ИМП. Инфекции мочевыводящих путей 202 группа лд
 Скачать 263.33 Kb.
|
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ202 группа ЛДОдни из наиболее частых бактериальных инфекций Распространенность в России около 1000 случаев на 100 тыс. населения Среди амбулаторных пациентов с НИМП большую долю занимают женщины Одни из самых распространенных инфекций в детском возрасте ИМП развиваются у 1-5 % детей и нередко протекают бессимптомно ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ИМП цистит уретрит пиелонефрит острые хронические неосложненные осложненные ИМП-термин используется, если инфекция присутствует, но нет признаков прямого поражения почекНеосложненная ИМП: острый цистит и уретрит у женщин до наступления менопаузы острый неосложненный пиелонефрит у небеременных НИМП у женщин в постменопаузе Рецидивирующая ИМП Факторы, ассоциированные с осложненными инфекциями МВП.Мужчины Пожилые Инфекция, развившаяся в стационаре Беременность Наличие мочевого катетера, стента, дренажей Наличие остаточной мочи более 100 мл Обструктивная уропатия Недавно перенесенная операция на органах мочеполовой системы Функциональные или анатомические нарушения МВП Недавнее применение антибиотиков Сохранение симптомов более 7 дней Сахарный диабет Иммуносупрессия
ОпределениеПиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением слизистой лоханки и чашечек и/или интерстициальной тканиЭтиология хронического пиелонефритаEscherichia coli – 64,63% Другие грамотрицательные – 11% Staphylococcus saprophyticus – 5,1%; Enterococcus faecalis – 6,46% Proteus mirabilis, Klebsiella spp., и др. – 23,81% Факторы риска ХПГенетический Нарушения уродинамики Дисбиоз уретры Медицинские урологические манипуляции Переохлаждение Воспалительные заболевания гениталий Очаги хронической инфекции Сахарный диабет Диагностика острого пиелонефритаМетоды выбора:УЗИ, КТ, МРТ. Данные УЗИ. Увеличение почек в размерах. Негомогенность эхоструктуры почечной паренхимы. Данные КТ и МРТ: Отек почки. Кортико-медуллярная дифференцировка снижена или в отдельных сегментах отсутствует. Полосовидные,сегментарные или клиновидные участки пониженного контрастирования. Повышенное накопление контрастного вещества в стенке лоханки и мочеточника с индурацией окружающих тканей. Паранефральное скопление жидкости. Диагностика хронического пиелонефритаМетоды выбора:УЗИ, КТ, МРТ. Данные УЗИ. Увеличение акустической плотности коркового вещества. Рубцевание и истончение паренхимы. Расширение чашечек. Данные внутривенной пиелографии: уменьшение размеров почки. Оценка функции почек, которая может быть снижена или полностью утрачена. Расширение чашечек. Расширение мочеточника. Могут определяться камни. КТ, МРТ: истончение паренхимы почек, вызванное рубцеванием. Расширение чашечек. Утолщение фасции Героты. Паранефральное скопление жидкости. Антибактериальные средства, применяемые для лечения хронического пиелонефрита.Фторхинолоны Нефторированные хинолоны Бета-лактамные антибиотики Аминогликозиды Ко-тримоксазол Нитрофураны Фармакологическая классификация фторхинолоновI поколение — нефторированные хинолоны Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) Оксолиновая кислота (грамурин, диоксацин) Пипемедиевая кислота (палин, пимидель)Производное 8-оксихинолина- нитроксолин Слабая анти-Грам «-» активность. Показание - преимущественно при урогенитальной инфекции. ) Норфлоксацин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Пефлоксацин, ЛомефлоксацинУвеличение анти-Gram-negative активности,ограниченная анти- Gram-positive активность [pneumococci (MIC 1–4 mg/L) and methicillin-resistant S. aureus]; и атипичные МОII поколение —монофторхинолоны Фторхинолоны (III-IV поколение),середина 90-х годов,более высокой анти-Гр+ акт-ть (прежде всего пневмококки), внутриклеточные патогены, анаэробы (IV поколение), более оптимизированная фармакокинетикой. Моксифлоксацин (Авелокс)Устойчивость уропатогенных штаммов к антибактериальным препаратам.Ампициллин – >43,5%; Ампициллин/сульбактам – 28,5%; Ко-тримоксазол – 31%; Налидиксовая кислота – 21%; Фторхинолоны, амоксациллин/клавуланат – 9 -15%. Наименьшая устойчивость к нитрофуранам, ЦФ III поколения, гентамицину. Бета-лактамные антибиотикиАмоксициллин/клавулановая кислота-панклав, амоксиклав, аугментин Амоксициллин/сульбактам Критерии выбора препаратаЭффективность для большинства уропатогенов Длительное формирование резистентности Хорошая переносимость Доступность препарата НИТРОФУРАНЫ - синтетические химиотерапевтические препараты, известные уже более 60 лет, с широким спектром действия в отношении Гр- и Гр+ бактерий, а также трихомонад и лямблий*. НИТРОФУРАНЫ много лет востребованы для лечения инфекций урогенитальной системы, что связано с их специфическим механизмом действия, отличающимся от антибиотиков и сульфаниламидов**. * Падейская Е.Н. «Фурамаг в ряду антимикробных препаратов, производных 5-нитрофурана: значение для клинической практики»//Инфекции и антимикробная терапия 2004; 1: 24-31. ** Опыт применения производных нитрофурана в детской нефрологии, Страздиньш В.// Doctus №6, 2004 Согласно рекомендациям EAU (Европейской Ассоциации Урологов) 2012 года и действующих рекомендаций Федерального руководства по использованию лекарственных средств , препаратами выбора для лечения неосложненных ИМП являются Фосфомицин и Нитрофурановые препараты (ФУРАМАГ)*** *** С учетом действующих рекомендаций Федерального руководства по использованию лекарственных средств и Европейской Ассоциации Урологов НитрофураныФурамаг - антибактериальный препарат нитрофуранового ряда с двухкомпонентным составом (фуразидина калиевая соль и магния карбонат основной), обладающий высокой биодоступностью ( в 2,5-3 раза выше чем фурагина), широким спектром действия на неспецифическую флору и высоким профилем безопасности ( токсичность в 8,3 раза ниже, чем у фурадонина)Показания к применению ФУРАМАГА
фуразидину микроорганизмами: урогенитальные инфекции (острые циститы, уретриты, пиелонефриты)
урологических операциях, цистоскопии, катетеризации и др.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯПрименение нитрофуранов при беременности возможно только во II триместре Нитрофураны проникают в грудное молоко – не рекомендованы кормящим женщинам, новорожденным (незрелость ферментных систем, риск гемолитической анемии) ХПН – кумуляция, токсическое действие Тяжелое нарушение функции печени - риск гепатотоксического действия Применение фурамага у взрослыхПоказанияОстрый цистит (монотерапия) Рецидивирующий цистит Рецидивирующий цистит и пиелонефрит (профилактика при частоте более 2 в 6 мес или 3 в 12м Профилактика инфекции при урологических операциях Схема терапии2 капс 50 мг 3 раза в сутки 5 дней 2 капс 50 мг 3 раза в сутки 7 дней 1 капс по 50 мг на ночь курсом от 1 до 6 мес 1 капс 50 мг однократно за 30-60 мин до процедуры Оптимальная продолжительность антимикробной терапии
Препараты выбора для лечения острого цистита Российские клинические рекомендации , 2015
Рекомендации по антибактериальной терапии острого пиелонефрита нетяжелого течения у небеременных женщин Российские клинические рекомендации 2015.
Абсолютно противопоказаны: Фторхинолоны Оксолиновая кислота (грамурин Пипемидиевая кислота (пимидель, палин) Тетрациклины Нитрофурантоин после 36 недели может вызвать гемолитическую желтуху , не применять в III триместре Аминогликозиды применять с осторожностью Нитроксолин -эмбриотоксичность в 1 триместре, полиневриты, атрофия зрит. нерва. Устойчивость Запрещен в большинстве стран. Острый пиелонефрит беременных длительность терапии 14 днейцефиксим 400мг 1 р/с или цефтибутен 400мг 1 р/с или цефотаксим в/в или в/м 3-4г/с или цефтриаксон в/в или в/м 1г 1 р/с или азтреонам 2г в/в 3р/с только при известной чувствительности амоксициллин/клавунат 625 мг 3 р/с 7 дней При тяжелом течении- карбапенемы ИМП у молодых мужчинЛевофлоксацин 500мг 1 р/с - 7 дней или Норфлоксацин 400 мг 2 р/с - 7 дней или Офлоксацин 400мг 2 р/с -7 дней Или Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/с - 7 дней Особенности назначения антимикробных препаратов при НИМПНефторированные хинолоны не рекомендованы из-за низкой микробиологической активности Индуцируют резистентность к фторхинолонам Аминопенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз не рекомендуются для эмпирической терапии Фторхинолоны и цефалоспорины рекомендуется назначать не рутинно, а в отдельных случаях ( селекция полирезистентных возбудителей) Рекомендовано резервировать фторхинолоны, как препараты с хорошим проникновением в ткани Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии, рекомендуется провести бактериологический анализ мочи с определением чувствительности. Сменить антимикробный препарат и увеличить длительность терапии увеличить до 7 суток Препараты выбора для лечения рецидивирующего цистита Клинические рекомендации , 2015
Антибактериальные препараты для эмпирической терапии осложненной ИМППрепараты, рекомендуемые для стартовой эмпирической терапии: Фторхинолон Аминопенинициллин+ ингибитор беталактамаз Цефалоспорин 2-3 поколения -+аминогликозид Карбапенем 1 группы- эртапенем Препараты 2 линии: Фторхинолон (если не применялся) Пиперациллин+тазобактам Цефалоспорин 2-3 поколения Карбапенем 2 группы Комбинированная терапияАминогликозид+защищенный пенициллин Аминогликозид+фторхинолон Аминогликозид+цефалоспорин Длительность от 7 до 14 дней (иногда до21) Не рекомендуется дальнейшее обследование и антибиотикотерапия при бессимптомной бактериурии у следующих категорий пациентов:Небеременные женщины до менопаузы; Женщины в постменопаузе Женщины с сахарным диабетом; Лица пожилого возраста в домах престарелых; Пациенты с повреждениями спинного мозга; Пациенты с постоянным мочевым катетером, стентом; Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем. Скрининг на наличие бактериурии и антибактериальная терапия рекомендуются:У беременных женщин; Перед трансуретральной резекцией предстательной железы; Перед другими травматическими урологическими вмешательствами. Профилактика рецидивовПравильный подбор АМТ при остром процессе Антибиотикопрофилактика при инвазивными урологическими вмешательствами Лечение ББ у беременных Лечение гинекологических заболеваний и ИППП Коррекция анатомических нарушений Применение альтернативных средств: Уро-ваксома,БАД Монурель, комбинированного фитопрепарата Канефрон Н ,Генферона (интерферон, таурин), пробиотики, бактериофаги |