Лучевая диагностика заболеваний ЖКТ. жкт. Желудка и кишечника
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА 10.1. Методы лучевого исследования Лучевое исследование занимает значительное место в диагностике заболеваний и повреждений органов пищеварительной системы. Появление новых высокоинформативных методов, таких как КТ, МРТ, ПЭТ, значительно повысило достоверность лучевой диагностики заболеваний и повреждений органов желудочно-кишечного тракта, но основным методом лучевой диагностики заболеваний пищевода, желудка, кишечника по- прежнему остается рентгенологический. Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта включает рентгенотелевизионное просвечивание и рентгенографию под контролем просвечивания. Рентгенотелевизионное просвечивание используется для изучения моторной функции органов пищеварения, а также для выбора оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени компрессии для прицельных снимков. Рентгенологическое исследование желудка, пищевода и тонкой кишки проводится натощак, пациенту запрещается пить и курить в день исследования Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку, строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки применяются различные методики. Однако имеются и общие правила рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Известно, что пищевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в большинстве случаев применяется искусственное контрастирование – введение в полость пищеварительного канала рентгеноконтрастных средств. Каждое исследование органов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости, поскольку многие 240 заболевания и повреждения могут вызвать реакцию легких и плевры, а заболевания пищевода – сместить соседние органы и деформировать средостение. На обзорных рентгенограммах брюшной полости можно обнаружить рентгеноконтрастные камни, инородные тела, признаки перфорации полого органа (появления свободного газа в брюшной полости) и др.. Если диагноз остается неясным, применяют искусственное контрастирование органов желудочно-кишечного тракта. Основной контрастный препарат для исследования – водная взвесь сульфата бария, который хорошо поглощает рентгеновские лучи. Сульфат бария нерастворим в воде и пищеварительных соках и безвреден для организма. Для исследования может быть использована жидкая бариевая взвесь (соотношение с водой 1:1) или густая (1:3). Вводят через рот или через зонд в желудок. Для исследования толстой кишки взвесь вводят в клизме (ирригоскопия). Побочное действие. Запоры, развитие бариевых гранулем и бариевых перитонитов (воспаления брюшины). В последние годы появились новые готовые формы препаратов для контрастирования пищевого канала: Сульфобар, БАР-ВИПС и препарат отечественного производства Диабар. и др. В некоторых ситуациях применяются также современные водорастворимые контрастные средства: ультравист, оптирей, омнипак, визипак и т.д. Рентгенография полых органов с дополнительным введением газа после применения сульфата бария или его современных аналогов является исследованием в условиях двойного контрастирования. Классическое рентгенологическое исследование обязательно включает три этапа: 1 – исследование рельефа слизистой оболочки; 2 – тугое наполнение (изучение формы, размеров, положения, и контуров органов); 3 – двойное контрастирование. Среди дополнительных методов исследования органов пищеварения 241 наиболее экономичным и доступным является УЗИ. Основное назначение трансабдоминального УЗИ – выявление заболеваний паренхиматозных органов, определение толщины стенки желудка или кишки, выявление метастазов в лимфатические узлы или печень. Перспективными методиками исследования органов ЖКТ также являются внутриполостное и лапароскопическое УЗИ. Чреспищеводное и эндоскопическое УЗИ превосходит другие методы визуализации. В то же время, по данным УЗИ не всегда можно отличить нормальную кишку от опухоли брюшной полости или определить органную принадлежность пальпируемого образования к кишке. КТ, МРТ позволяют более точно, чем УЗИ оценить толщину стенки органов пищевого канала (при условии ее адекватного растяжения) и выявить ее инфильтрацию, обнаружить интрамуральные и экстраорганные патологические изменения, дифференцировать первичные поражения ЖКТ от давления извне и от инвазии стенки при опухолях соседних органов. УЗИ, КT и МРТ также могут быть использованы для определения распространенности злокачественных опухолей ЖКТ, определения их стадии, обнаружения рецидивов, в распознавании глубины и протяженности опухолевого прорастания стенки. Показания к рентгенологическому исследованию: заболевания пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, диагностика неотложных состояний, вопросы трудовой экспертизы, эффективность проводимой терапии. Противопоказания: нарушение целостности стенки пищеварительного канала. Объем и методика лучевого и инструментального исследований зависят от задач, сформулированных гастроэнтерологом, и от результатов предшествовавших клинических и параклинических исследований Удельный вес рентгенологического исследования в диагностической системе неодинаков. В любой ситуации необходимо учитывать данные 242 анамнеза и клинические проявления. Надо отметить, что в рентгенодиагностике заболеваний органов пищеварения особую роль играют опыт врача-рентгенолога, его общая клиническая подготовка и профессиональная квалификация. Они позволяют составить рациональный план исследования, выбрать оптимальную методику и наиболее целесообразную последовательность рентгенологических процедур. 10.2. Методика рентгенологического исследования пищеварительного канала Рентгенологическое исследование пищевода позволяет выявить большую часть заболеваний пищевода. Основными показаниями к рентгенологическому исследованию пищевода являются дисфагия и неопределенные боли в грудной клетке. В качестве контрастных веществ, в основном, используется бариевая взвесь различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные вещества. Водорастворимые контрастные вещества показаны при обтурации пищевода или его перфорации. Для двойного контрастирования пищевода используют бариевую взвесь, вместе с воздухом, кислородом. Существует много способов получения изображения пневморельефа: быстрое проглатывание жидкой бариевой взвеси большими глотками, прием контрастного вещества через перфорированную трубочку, применение "шипучих" смесей. Метод контрастного завтрака. Исследование проводят натощак. Начинают с обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости. При этом можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищевода, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, оценивают состояние газового пузыря желудка. Затем пациент принимает 1-2 глотка жидкой бариевой взвеси, при этом оценивают проходимость пищевода, функцию кардии и расправление желудка, а так же изучают состояния рельефа слизистой оболочки желудка. 243 После этого переходят к исследованию пищевода при «тугом» наполнении. Затем следует фаза «пневморельефа», при которой хорошо выявляется строение внутренней стенки пищевода. После прохождения глотка бариевой массы на поверхности его слизистой оболочки, между складками остаются следы контрастной взвеси. На этом этапе изучаются складки слизистой оболочки пищевода (рис. 10.1). А Б Рис. 10.1. Рентгенограмма нормального пищевода. А – тугое наполнение, Б – рельеф слизистой оболочки. Рентгенологическое исследование желудка (метод контрастного завтрака) проводят натощак без специальной подготовки обследуемого, в различных проекциях и положениях. Исследование желудка начинают в вертикальном положении пациента. Первые один – два глотка жидкой бариевой взвеси используют для изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Затем проводится исследование при «тугом» наполнении желудка, для чего больной принимает остальную часть бария. При «тугом» наполнении оценивают положение, форму, размеры, контуры желудка, его смещаемость (рис. 10.2). При этом оценивается также моторно- эвакуаторная функция: перистальтика, эвакуация бариевой взвеси из желудка в 12-перстную кишку. Исследование желудка и 12-перстной кишки проводят под контролем экрана и сопровождают серией рентгенограмм в различных 244 проекциях и при различных положениях пациента – вертикальном, горизонтальном и, при необходимости, в положении Тренделенбурга. А Б Рис. 10.2. Рентгенограмма желудка. А – рельеф слизистой оболочки, Б – тугое наполнение. Методика двойного контрастирования заключается в использовании при исследовании двух контрастных веществ – бария и воздуха. Воздух в просвет желудка вводят либо с помощью зонда, либо используют газообразующую смесь. Снимки выполняют в различных положениях больного для того, чтобы бариевая взвесь покрыла тонким слоем все стенки. Для первичного двойного контрастирования желудка применяют специальную бариевую взвесь, которая не выпадает в осадок в кислом содержимом желудка и плотность которой в 4-5 раз выше обычной. Оценка состояния двенадцатиперстной кишки проводится при поступлении первой порции бариевой взвеси – оценивают наличие содержимого, рельеф слизистой оболочки. Детальное исследование луковицы и остальных отделов 12-перстной кишки проводят в тот момент, когда они хорошо заполнены контрастным веществом. Дуоденография (зондовая, беззондовая). Исследование проводится на фоне действия нейротропных препаратов, вызывающих понижение тонуса кишки (атропин, метацин, аэрон). При зондовой дуоденографии бариевая взвесь вводится в двенадцатиперстную кишку через зонд для тугого 245 наполнения кишки. Для двойного контрастирования и изучения рельефа слизистой в просвет кишки вводят 200-300 мл воздуха. Исследование сопровождается серией рентгенограмм. При беззондовой дуоденографии тугого заполнения и двойного контрастирования кишки добиваются естественным путем, меняя положение больного (рис. 10.3). А Б Рис. 10.3. Двенадцатиперстная кишка. А – метод контрастного завтрака, рельеф слизистой оболочки. Б – зондовая дуоденография. Отделы двенадцатиперстной кишки: 1 – луковица, 2 – нисходящий отдел, 3 – нижний горизонтальный отдел. Методы исследования тонкого кишечника. Используются рентгенологические методы: энтерография (пассаж контрастного вещества), энтерография с охлажденной контрастной взвесью. При пероральном контрастировании выполняют повторные рентгенораммы тонкой кишки каждые 15-30 мин. после окончания исследования пищевода и желудка. На рентгенограммах изучают положение, величину, форму, очертания, смещаемость и моторику кишечных петель (рис. 10.4). Недостаток метода – большая продолжительность исследования (от 2 до 4 часов), что сопряжено с достаточно большой лучевой нагрузкой. Для ускорения продвижения бариевой взвеси по кишечнику применяется методика с охлажденной (до + 4 С) контрастной взвесью. Низкая температура контрастной взвеси приводит к усилению перистальтики 1 2 3 246 и ускорению продвижения контрастного вещества, заполнению всех отделов тонкой кишки и сокращению сроков исследования до 1-1,5 ч. Рис. 10.4. Энтерография с охлажденной контрастной взвесью. Методы исследования толстой кишки. Исследование начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости. Однако четкое изображение кишечника на снимках получить не удается. Обзорное исследование показано при подозрении на кишечную непроходимость. Для более детального изучения анатомо-функциональных особенностей толстой кишки используют ее искусственное контрастирование. Для исследования толстой кишки применяют два метода: пероральное контрастирование (исследование с помощью контрастного завтрака) и ирригоскопию (контрастную клизму). Метод контрастного завтрака (пероральное контрастирование) применяется главным образом для изучения функциональных особенностей, т.к. не обеспечивает равномерное заполнение всех отделов толстой кишки. Для ориентировочной оценки функции кишечника ограничиваются снимком через 24 ч. Толстая кишка в норме заполняется бариевой взвесью через сутки. Ирригоскопия (ретроградное контрастирование толстой кишки) является основным методом для изучения этого органа (рис. 10.5). 247 Ирригоскопию выполняют после тщательной подготовки толстой кишки с помощью очистительных клизм (две – вечером накануне исследования, третья – утром за два часа до исследования) или слабительных. Бариевую взвесь вводят через задний проход аппаратом типа Боброва под контролем просвечивания в количестве 600-800 мл, постепенно заполняя все отделы толстой кишки. При «тугом» наполнении изучают форму, размеры, положение, характер гаустрации, очертания контуров, смещаемость кишки. После опорожнения толстой кишки от контрастной массы на слизистой оболочке остается налет бария, который обрисовывает ее складки. Затем переходят к фазе двойного контрастирования, вводя в кишку до 1 литра воздуха. Все исследование сопровождается серией рентгенограмм, отражающих все фазы исследования. А Б В Рис. 10.5. Ирригоскопия. Фазы: тугого наполнения (А); исследования рельефа слизистой оболочки (Б); двойное контрастирование (В). Отделы толстой кишки: 1 – слепая кишка, 2 – восходящая, 3 – поперечная, 4 – нисходящая, 5 – сигмовидная, 6 – прямая. Ультразвуковая ирригоскопия – методика разработана проф. М.М. Маркварде и проф. А.И. Кушнеровым. После предварительной 1 2 3 4 5 6 248 тщательной подготовки в толстую кишку ретроградно вводится многокомпанентная диагностическая среда и проводится последовательное УЗ-сканирование всех отделов толстой кишки. Результаты УЗИ отражают морфологические и функциональные особенности толстой кишки, а также позволяют визуализировать структуру кишечной стенки. Методика безопасна, в значительной степени дополняет традиционную рентгенологическую ирригоскопию и может быть использована в комплексном обследовании толстой кишки у взрослых и детей. 10.3. Нормальная рентгеноанатомия пищевода, желудка и кишечника Пищевод представляет собой трубчатый орган длиной около 25-30 см. Расстояние от рта пищевода до передних резцов составляет около 15 см. В пищеводе различают три отдела – шейный, грудной и брюшной. Основная функция пищевода – проведение пищи. Стенки пищевода имеют следующее строение – слизистая оболочка с продольными складками; – подслизистый слой с железами; – мышечная оболочка с внутренним циркулярным слоем и наружным продольным слоем – адвентиция. У взрослых нижний отдел глотки и пищевод вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и без искусственного контрастирования на рентгенограмме не видны. У детей и стариков в просвете пищевода может содержаться воздух. Рентгенологическое изображение контрастированного пищевода характеризуется непостоянностью и динамичностью. Выделяют несколько фаз контрастирования пищевода. В первой фазе наблюдается тугое заполнение просвета бариевой взвесью. Во второй фазе, движущийся вслед за контрастной массой воздушный столб вместе с осевшей на стенках пищевода бариевой взвесью, образует картину пневморельефа или двойного контрастирования. В третьей фазе пищевод частично спадается и возникает изображение рельефа слизистой оболочки, в четвертой фазе пищевод 249 полностью спадается и освобождается от бариевой взвеси. При тугом наполнении пищевод имеет вид слегка изогнутой лентовидной тени шириной 2-3 см, являющейся продолжением глотки (рис. 10.1). В шейном отделе пищевод располагается у передней поверхности тел позвонков, позади трахеи. В грудной полости пищевод находится в заднем средостении. Брюшная часть пищевода суживается до 1-1,5 см, постепенно отклонятся влево в направлении пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пищевода впадает в желудок под острым углом (Гиса), величина которого непостоянна, но в нормальных условиях не превышает 90°. Контуры тени пищевода ровные и четкие, в местах перистальтических сокращений – волнистые. На всем протяжении пищевода после прохождения контрастной взвеси определяется 2-4 продольные узкие складки слизистой оболочки. Толщина складок слизистой на протяжении исследования меняется. Положение и конфигурация пищевода определяются окружающими органами, некоторые из которых вызывают нормальные вдавления или сужения просвета. Различают следующие физиологические сужения пищевода: первое – у входа в пищевод, второе – на уровне дуги аорты, третье – на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и четвертое – кардиальное (пищеводно-желудочный переход). Желудок расположен в верхнем отделе брюшной полости, в основном в левой половине. До приема пищи или контрастной взвеси желудок находится в спавшемся состоянии и содержит небольшое количество воздуха, который находится при вертикальном положении пациента в области свода. Контрастное вещество, принятое пациентом, постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается из кардиального отдела в тело и антральный отдел желудка, при этом вырисовываются складки слизистой оболочки желудка. Рельеф слизистой оболочки изменчив и отражает физиологическое состояние желудка. В области свода наблюдаются различные варианты хода складок. В 250 теле желудка определяется 3-4 продольные складки, идущие параллельно друг другу и малой кривизне. У большой кривизны складки имеют косое направление, т.к. переходят с передней на заднюю стенку желудка. В антральном отделе складки имеют продольное и косое направление, они сходятся к привратнику, продолжаются в его канале и в луковице двенадцатиперстной кишки. Ширина складок в рентгеновском изображении составляет от 0,8 до 1,0 см., но при прохождении перистальтической волны может меняться. После приема всей порции бария (200 мл) желудок расправляется и в вертикальном положении исследуемого по форме напоминает крючок. Форма желудка зависит от конституции человека и от тонуса желудка и может выглядеть в виде удлиненного крючка (астеник) или рога (гиперстеник). При перемене положения пациента меняется и положение желудка. Бариевая взвесь всегда располагается в наиболее низко расположенных отделах желудка: при вертикальном положении в антральном отделе и нижней трети тела желудка, при горизонтальном положении на спине в области свода и кардиального отдела. При тугом наполнении хорошо определяются все отделы желудка и двенадцатиперстной кишки. На рентгенограмме в желудке выделяют следующие отделы: кардиальный отдел, свод (дно) желудка, тело желудка, антральный отдел и пилорический (привратник) (рис. 10.6). Изгиб на малой кривизне, отделяющее тело от антрального отдела называют углом желудка. Канал привратника имеет длину 1см, а ширину – 0,5см. Поскольку рентгенологическая картина желудка представляет собой «слепок» его полости, контуры желудка находятся в зависимости от рельефа складок внутренней поверхности. Малая кривизна, включая угол, как правило, имеет ровный контур, т.к. вдоль нее расположены продольные складки. Контур большой кривизны желудка выглядит зубчатым из-за наличия косых и поперечных складок. 251 |