Лучевая диагностика заболеваний ЖКТ. жкт. Желудка и кишечника
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
10.6. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Хронический гастрит. Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с данными клиники, эндоскопии и лабораторных исследований. При рентгенологическом исследовании определяется нарушение функции желудка и изменение 264 характера слизистой оболочки, сопровождающееся гипертрофией или атрофией складок. При гипертрофическом гастрите складки утолщены, выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их поверхности могут обнаруживаться полипоподобные разрастания или эрозии. Складки становятся малоподвижными, почти не меняют свою форму при пальпации. При атрофическом гастрите слизистая оболочка истончена, складки сглажены. В период обострения заболевания в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика глубокая. В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь проявляется морфологическими и функциональными симптомами, обусловленными как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша (рис. 10.13 а). Нишей называют ограниченный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, который образуется в результате скопления бария в язвенном кратере. В желудке язвы располагаются преимущественно на малой кривизне или на задней стенке вблизи малой кривизны. В луковице язва может находиться на любой стенке. Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, остроконечную, неправильную. Форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма язвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах. По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления форма язвы становится неправильной. Не всегда нишу удается вывести на контур желудка и тогда она выглядит в виде контрастного пятна бария на фоне слизистой оболочки – ниша на рельефе (рис. 10.13 б). В окружности язвенного дефекта может определяться воспалительный вал, выраженный в большей или меньшей степени, он выглядит в виде углублений по краям ниши. Складки слизистой оболочки желудка при язве утолщаются, становятся извитыми, что объясняется воспалительными изменениями, 265 сопровождающими язвенный процесс. А Б Рис. 10.13. Язвенная болезнь желудка. А – ниша на контуре. Б – ниша на рельефе. При рубцевании язвы может появиться схождение складок слизистой оболочки к нише – симптом конвергенции складок (рис. 10.14). Сама ниша уменьшается в размерах, контуры ее становятся неровными, при благоприятных условиях ниша исчезает. Выраженный рубцовый процесс может привести к деформации желудка в виде «песочных часов» при рубцевании в поперечном направлении, или в виде «улитки» при укорочении малой кривизны и пр. Симптом ниши может обнаруживаться и при язвенной форме рака, однако, при раке ниша не выступает за контур тени желудка и поперечник ниши намного превосходит ее глубину. Язвенная болезнь сопровождается также нарушением функции желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных нарушается секреторная функция желудка, натощак в желудке выявляется большое количество жидкого содержимого (гиперсекреция) При вертикальном положении больного 266 жидкость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря желудка. Этот симптом более характерен для язвы луковицы. Перистальтика при язвенной болезни обычно усилена, эвакуация из желудка ускорена. Довольно часто встречается регионарный спазм, в желудке и луковице он возникает на уровне язвы, но на противоположной стенке – симптом «указующего перста». Контуры этого втяжения четкие, слегка дугообразные. Рис. 10.14. Язва на малой кривизне тела желудка. Конвергенция складок слизистой к нише. Осложнения язвенной болезни. Одним из наиболее тяжелых осложнений является прободение язвы, при котором кислое содержимое желудка попадает в брюшную полость, что приводит к появлению сильнейших болевых ощущений (острый живот). Через отверстие в стенке желудка в брюшную полость выходит также газ. Появление свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) является достоверным и специфическим признаком перфорации язвы. Свободный газ всегда скапливается в самом высоко расположенном отделе брюшной полости для данного положения больного (рис. 10.15). При положении больного на спине газ скапливается под передней брюшной стенкой, при вертикальном 267 положении – под куполом диафрагмы, чаще справа, но иногда и с обеих сторон. При перемене положения тела больного газ также перемещается. Рис. 10.15. Свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы (вертикальное положение больного). Иногда язвы могут осложняться пенетрацией в соседние органы (поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, сальник, печень и желчные пути. Признаками пенетрации язвы могу быть большие размеры ниши с наличием трехслойного содержимого. Течение язвенной болезни может осложняться также кровотечением и озлокачествлением, что является показанием к эндоскопическому исследованию. К осложнениям можно также отнести рубцово-язвенный стеноз привратника, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка, при этом размеры желудка постепенно увеличиваются. При компенсированном стенозе эвакуация содержимого из желудка замедлена. Субкомпенсированный стеноз всегда сопровождается рвотой. Тонус желудка снижен, в его просвете содержится жидкость и пищевые массы. Контрастное вещество задерживается в желудке до 24 часов. При декомпенсированном стенозе желудок огромных размеров с наличием содержимого, которое не проходит в двенадцатиперстную кишку через суженный пилорический канал. 268 Контрастное вещество на много суток задерживается в желудке, оседает на дно синуса в виде чаши. Доброкачественные опухоли желудка. Наиболее часто встречаются полипы, это эпителиальные опухоли, растущие из слизистой оболочки и сидящие на широком основании или на ножке. Опухоль обуславливает центральный дефект наполнения (либо множественные дефекты) правильной округлой формы с четкими, ровными или фестончатыми контурами; при наличии ножки дефект наполнения легко смещается (рис. 10.16). Рельеф слизистой не изменен, складки обходят дефект наполнения. Эластичность стенки желудка и перистальтика не нарушены. Полипы могут озлокачествляться, при малигнизации полип увеличивается в размерах, изменяется его форма, контуры становятся неровными. Рис. 10.16. Полип желудка (дефект наполнения с фестончатыми контурами). Неэпителиальнвые опухоли (лейомиомы, фибромы) дают центральный дефект наполнения овальной формы с четкими, ровными контурами, гладкой поверхностью. Складки слизистой оболочки сглажены или обходят дефект наполнения. Перистальтика сохранена. Рак желудка. Раковые опухоли обуславливают самые разнообразные рентгенологические симптомы. К симптомам рака желудка относят атипичный рельеф слизистой оболочки в области расположения опухоли, 269 дефект наполнения (краевой, центральный), отсутствие перистальтики, деформацию желудка, разгибание угла малой кривизны, подрытость контуров («ступенька Гаудека») и др. Ригидность и укорочение малой кривизны желудка являются частыми симптомами рака. Инфильтрация малой кривизны приводит к разгибанию ее угла. Другие деформации (в виде песочных часов, улиткообразный желудок) встречаются значительно реже. Наиболее ранним симптомом рака желудка является изменение рельефа слизистой оболочки. Складки слизистой становятся ригидными, позже выявляется обрыв складок или их отсутствие. Рентгенологическая картина определяется характером роста опухоли. Так классическим симптомом при экзофитной форме опухоли является краевой (углубление на контуре тени желудка) или центральный дефект наполнения, соответствующий по форме и размерам опухолевому узлу, вдающемуся в просвет желудка (рис. 10.17)). При бляшковидном раке дефект наполнения плоский, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с неровными, изъеденными контурами. Складки слизистой оболочки в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается. Этот симптом хорошо выявляется при тугом заполнении желудка. Для обнаружения центрального дефекта, когда опухоль расположена на передней или задней стенке желудка, необходимо использовать дозированную компрессию. 270 Рис. 10.17. Экзофитный рак желудка (на малой кривизне краевой дефект наполнения с изъеденными контурами). Для инфильтративно-язвенной формы рака характерен т.н. злокачественный рельеф – бесформенные скопления бария в местах изъязвления на фоне подушкообразных и бесструктурных участков. Контуры желудка в области поражения неровные, перистальтика отсутствует. Диффузный фибропластический рак растет в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях и приводит к резкому утолщению стенки желудка. При рентгенологическом исследовании выявляется сужение просвета желудка, в области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами. На границе суженной части с непораженными отделами на контурах тени желудка отмечаются небольшие уступы. Складки слизистой в зоне поражения неподвижны или отсутствуют. Рельеф внутренней поверхности желудка часто напоминает рисунок шагреневой кожи. Достаточно типична рентгенологическая картина блюдцеобразного, или чашеподобного рака (рис. 10.18). Эта опухоль имеет приподнятые в виде валика края с распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется дефект наполнения, в центре которого имеется скопление бария в форме удлиненного пятна с неровными контурами. Особенностью 271 блюдцеобразного рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки. Рис. 10.18. Блюдцеобразный рак желудка. Кроме рентгенологического метода в диагностике опухолей желудка может использоваться ультразвуковое исследование. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. УЗД позволяет определить распространенность опухолевой инфильтрации в окружающие ткани и выявить метастазы опухоли в лимфатические узлы брюшной полости, забрюшинного пространства, в печень и другие органы брюшной полости. КТ, МРТ позволяют обнаружить локальное утолщение стенки желудка, увеличение регионарных лимфатических узлов, трансмуральную инфильтрацию желудка. С помощь данных методов можно выявить и отдаленные метастазы. 10.7. Заболевания кишечника Острая кишечная непроходимость. Относится к неотложным состояниям и больному с подозрением на кишечную непроходимость 272 требуется срочное рентгенологическое исследование. Пациенту выполняют рентгенографию органов брюшной полости в вертикальном положении тела. При любом виде кишечной непроходимости наблюдается вздутие кишечных петель и появление в них скопления газа и жидкости. Источником метеоризма могут быть проглоченный воздух и газы крови, а жидкое содержимое образуется пищеварительными соками и секретом кишечной стенки. На рентгенограммах обнаруживаются вздутые и растянутые газом петли кишечника, на фоне которых определяются горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни Клойбера). Эти рентгенологические признаки определяются уже через 1-2 часа после начала заболевания (рис. 10.19). Рис. 10.19. Острая непроходимость кишечника (растянутые газом петли кишечника с наличием горизонтальных уровней – чаши Клойбера). Различают механическую и динамическую непроходимость. Установить характер непроходимости очень важно, так как это определяет дальнейшую тактику ведения больного. При механической непроходимости резко расширены все петли кишечника выше места непроходимости, все петли располагающиеся дистальнее находятся в спавшемся состоянии. При механической непроходимости уровни жидкости находятся на разной высоте и все время меняют свое положение из-за усиленной перистальтики. При 273 динамической непроходимости рентгенологическая картина постоянна. Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой кишок. При тонкокишечной непроходимости раздутые кишечные петли располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости, ширина уровня жидкости в раздутой петле больше высоты газового пузыря. Наблюдается симптом «арки», постоянен признак супрастенотического расширения просвета тонкой кишки с характерным рисунком складок слизистой оболочки в виде растянутой пружины. При толстокишечной непроходимости наблюдаются громадные дугообразные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. На их фоне выделяются немногочисленные уровни жидкости и темные полоски, обусловленные гаустральными перетяжками. Энтероколиты. Воспалительные заболевания кишечника проявляются анатомическими и функциональными симптомами. В тонком кишечнике исчезает перистый рисунок слизистой оболочки, контрастная взвесь распределяется в виде отдельных скоплений, в просвете кишечника появляется газ и короткие горизонтальные уровни жидкости. В толстой кишке воспалительные изменения приводят к утолщению и деформации складок и даже полной бесструктурности внутренней поверхности кишки. В поздних стадиях в связи с образованием грануляционной ткани появляется ячеистый рисунок – так называемый зернистый рельеф. При вовлечении в процесс более глубоких слоев стенки кишки появляется деформация отдельных петель, неровность их контуров, стойкое сужение просвета, ограничение смещаемости кишок. Просвет тонкой кишки может сузиться до 0,2-0,5 см в поперечнике (симптом «веревочки»). В толстой кишке изменяется гаустрация – контуры гаустр становятся выпрямленными, неровными. Функциональные изменения проявляются в нарушении тонуса и двигательной способности кишок. Участки, находящиеся в спастическом состоянии, чередуются с расширенными участками. Продвижение контрастной массы происходит неравномерно – в местах воспалительного 274 поражения кишок резко ускорено. В некоторых случаях хронический энтероколит сопровождается синдромом нарушения всасывания (мальабсорбция) что проявляется расширением кишечных петель, скоплением в них газа и жидкости за счет гиперсекреции, разделением контрастной массы на отдельные комочки (фрагментация содержимого). Дивертикулярная болезнь. Для выявления дивертикулов производят исследование толстой кишки через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси или ирригоскопию, которая позволяет не только выявить дивертикулы, но и изучить состояние стенок кишки, рельеф слизистой оболочки, выявить возникшие осложнения. Рентгенологическим симптомом дивертикула является мешковидное выпячивание стенки толстой кишки, соединенное узким перешейком с основным просветом кишки. Контуры дивертикула ровные и четкие. Рентгенологическими симптомами дивертикулита является нечеткость и неровность контура дивертикула, длительная задержка в нем бариевой взвеси. В полости больших дивертикулов отечные складки иногда создают картину дефектов наполнения. Кишка раздражена, очень быстро освобождается от бариевой взвеси, просвет кишки часто спастически сокращен, рельеф слизистой оболочки представлен широкими складками Неспецифический язвенный колит. Рентгенологическая картина неспецифического язвенного колита зависит от стадии болезни, степени выраженности морфологических изменений, глубины поражения стенки кишки. При легких формах исчезает нормальный рисунок складок, определяется утолщение складок слизистой оболочки, границы между ними делаются неотчетливыми, между ними можно выявить неправильной формы скопление бария соответствующее изьязвлениям. При тяжелых формах возникает синдром диффузного сужения кишок. Пораженные отделы растягиваются мало, диаметр их при ирригоскопии остается небольшим, гаустрация исчезает. Постепенно кишка превращается в узкую ригидную трубку. Преимущественно поражается дистальная половина толстой кишки, а 275 также прямая кишка, которая при этом резко сужается. При гранулематозном колите (болезнь Крона) также наблюдается сужение толстой кишки (рис. 10.20), но на ограниченном протяжении. Часто имеется 2-3 суженных участка, причем один из них, в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит). На фоне отдельных сохранившихся складок слизистой оболочки возникают округлые полипоподобные разрастания и крошечные изьязвления. Стенозированный участок выглядит на снимках в виде узкого неровного канала (симптом шнура). Поражается чаще правая половина толстой кишки. Рис. 20. Поражение тонкой кишки при болезни Крона. Туберкулез кишечника. Преимущественно поражается дистальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка. Складки слизистой оболочки кишок утолщены, барий распределен не равномерно, выявляются небольшие скопления газа и жидкости, продвижение контрастной массы замедлено. Контуры кишок выглядят неровными, дистальная петля подвздошной кишки иногда превращается в малоподвижную выпрямленную трубку с уменьшением ее просвета и ограничением смещаемости из-за спаек. В 276 области инфильтрации контрастная масса не задерживается, а быстро перемещается дальше (симптом местной гиперкинезии). КТ: утолщение кишечной стенки; туберкулезный асцит и гиперплазия лимфатических узлов. Доброкачественные опухоли кишечника. 95% доброкачественных новообразований кишечника составляют эпителиальные опухоли – полипы. Полипы бывают одиночными и множественными. Чаще встречаются аденоматозные полипы, обычно они небольшие – 1-2см в поперечнике. При контрастировании кишки выявляется четкий, округлый дефект наполнения с ровными контурами (рис. 10.21), иногда смещающийся по ходу перистальтической волны. Складки слизистой оболочки распластаны на полипе или плавно «обтекают» его, эластичность стенки кишки не нарушена. Ворсинчатые полипы более крупные, контуры их волнистые, структура ячеистая. Ворсинчатые опухоли часто озлокачествляются. Признаками озлокачествления являются следующие симптомы: неправильная форма, наличие стойкого пятна бария в изъязвлении, ригидность и втянутость стенки кишки в месте локализации полипа, быстрый рост. Рис. 10.21. Доброкачественная опухоль (полип) толстой кишки. 277 Злокачественные опухоли. Ранним рентгенологическим признаком рака является инфильтрация слизистой оболочки в области опухоли и перерыв складок слизистой оболочки. Рак возникает в виде небольшого утолщения слизистой оболочки, появления на ней бляшки или полипоподобного плоского образования. По мере дальнейшего роста опухоли рентгенологическая картина определяется характером роста опухоли. При экзофитном характере роста определяется бугристый неправильной формы дефект наполнения, выступающий в просвет кишки, на этом уровне перистальтика отсутствует. Складки слизистой образуют «злокачественный рельеф» или отсутствуют. Просвет кишки на уровне дефекта наполнения сужен, иногда имеется супрастенотическое расширение (рис. 10.22). Рис. 22. Рак восходящего отдела толстой кишки. КТ: выявляется образование, выступающее в просвет кишки с неровным, бугристым контуром, накапливающее рентгенконтрастное вещество (при внутривенном введении); помогает выявить вторичное вовлечение в патологический процесс брыжейки, гиперплазию мезентериальных лимфатических узлов и метастазы в печени. 278 При эндофитном характере роста на уровне опухоли выявляется стойкое сужение просвета кишки с неровными контурами, переход от суженного участка к не пораженному резкий, складки слизистой оболочки в зоне поражения не прослеживаются, стенка кишки ригидна. КТ: определяется утолщенная стенка кишки с неровным контуром, накапливающая рентгенконтрастное вещество (при внутривенном введении); помогает выявить вторичное вовлечение в патологический процесс брыжейки и наличие метастазов в мезентериальных лимфатических узлах и в печени. |