Лучевая диагностика заболеваний ЖКТ. жкт. Желудка и кишечника
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
7 9 8 8 9 7 При «тугом» наполнении можно судить о положении, форме и величине полости желудка, а также о характере его контуров. При вертикальном положении пациента в своде желудка в норме всегда находится воздух (газовый пузырь желудка). Рис. 10.6. Схема желудка: 1 - свод желудка 2 - кардиальный отдел 3 - тело желудка 4 - угол желудка 5 - антральный отдел 6 – привратник (0,5 см) 7 - луковица 12-перстной кишки 8 - малая кривизна 9 - большая кривизна Рентгенологически оценивают и некоторые функции желудка: количество желудочной секреции, а также моторную функцию желудка, которая включает тонус, перистальтику и эвакуацию содержимого из желудка. Проявлением двигательной функции желудка служат перистальтические волны – ритмические сокращения его круговой мускулатуры. Перистальтические волны начинаются в кардиальном отделе и, углубляясь, направляются к привратнику, способствуя перемешиванию и изгнанию содержимого из желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки. В норме контрастное вещество сразу поступает в двенадцатиперстную кишку. Полное опорожнение желудка от бариевой взвеси происходит через 1,5-3,0 часа. В двенадцатиперстной кишке выделяют три части: верхняя горизонтальная (луковица), нисходящая и нижняя горизонтальная. Луковица двенадцатиперстной кишки имеет треугольную форму с четкими выпуклыми контурами. Контуры нисходящей и нижней частей двенадцатиперстной кишки зубчатые, что связано с поперечным ходом складок слизистой 252 оболочки (керкринговы складки). Петли тонкой кишки располагаются в центральном отделе брюшной полости: тощая – левее средней линии, подвздошной – правее и большей частью в тазу (рис. 10.4). Петли тощей кишки быстро опорожняются от контрастной взвеси, при этом между складками остаются следы бария, создающие типичный перистый рельеф слизистой, представленный косо и поперечно идущими керкринговыми складками. По подвздошной кишке барий продвигается достаточно медленно, многие петли заполняются «туго», контуры их ровные, четкие. Через 3-4 часа контрастная взвесь начинает поступать в слепую кишку и через 20-24 часа заполняет все отделы толстой кишки. Толстая кишка – конечный отдел пищеварительного тракта, в ней завершается переваривание и всасывание пищевых веществ, происходит всасывание воды и формирование каловых масс. Толстая кишка расположена в периферических отделах брюшной полости. В ней выделяют следующие отделы: слепая кишка, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная и прямая (рис. 10.5). Слепая кишка расположена в правой подвздошной области и имеет наибольший диаметр, который постепенно уменьшается в дистальном направлении. В прямой кишке диаметр вновь увеличивается. Контуры толстой кишки в норме всегда четкие, причем на них определяются симметрично расположенные втяжения – гаустры. Гаустрация более выражена при заполнении толстой кишки с помощью контрастного завтрака, при ирригоскопии гаустры выражены слабее. Количество, глубина и распределение гаустр зависят от сократительной функции мышечного слоя кишки. После опорожнения кишки от бариевой взвеси (при ирригоскопии) выявляется рельеф слизистой оболочки. В правой половине толстой кишки он представлен косыми и поперечными складками, а в левой – преобладают продольные складки, что обусловлено различием их функций. 253 10.4. Основные рентгенологические синдромы болезней пищеварительного канала Патологические процессы в пищеварительном тракте сопровождаются соответствующими функциональными и морфологическими изменениями, поэтому обусловливают характерную рентгеносемиотику, отличающуюся от нормы наличием различных рентгенологических симптомов или их сочетаний – синдромов. В целом, органы желудочно-кишечного тракта имеют схожее строение по типу полой трубки, поэтому рентгенологическая симптоматика заболеваний различных органов пищеварительного канала – пищевода, желудка или кишечника, в целом, однотипна, и достаточно редко встречаются рентгенологические симптомы, которые были бы свойственны поражению только одного органа Рентгенологическая симптоматика различной патологии пищеварительного тракта может быть сгруппирована в несколько основных синдромов: 1. Дислокация органа. 2. Сужение пищеварительного канала. 3. Расширение пищеварительного канала. 4. Дефект наполнения. 5. Депо бария (ниша). 6. Патологические изменения рельефа слизистой оболочки. 7. Двигательная дисфункция пищеварительного канала. 8. Скопление газа и жидкости в кишечнике. 9. Свободный газ и (или) жидкость в брюшной полости. 1. Синдром дислокации органа – изменение его обычного положения – может возникнуть в результате поражения самого органа (рубцующаяся язва, фибропластическая форма рака, перигастрит) или являться следствием патологии в смежных органах (пороки сердца, опухоли и кисты средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства). Нарушение положения пищевода, желудка или кишечника может наблюдаться при некоторых 254 аномалиях и пороках их развития, а также после оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей. Нарушение положения часто сочетается с деформацией смещенного органа, и могут привести к его перегибу, сужению просвета и нарушению функции исследуемого органа. 2. Синдром сужения просвета пищевода, желудка или кишечника различной степени выраженности встречается при большой группе патологических процессов. Оно может быть местным (локальным), и диффузным (общим). По характеру сужения различают: циркулярные, симметричные, асимметричные. Этот синдром может быть обусловлен как патологическими процессами, исходящими из стенки органа (рубцовые сужения после химического ожога, фибропластический рак желудка и пр.), так и заболеваниями смежных органов. Сужение просвета наблюдается и при некоторых аномалиях (пороках) развития, а также нередко возникает после хирургических вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике. При выявлении на рентгенограмме сужения просвета пищевода, желудка или кишечника необходимо определить его степень и протяженность, наличие супрастенотического расширения, состояние рельефа слизистой оболочки и эластичность стенок в зоне поражения, а также выяснить, является ли такое сужение постоянным (органическое) или носит перемежающийся (спазм) характер. 3. Синдром расширения пищеварительного канала также может ограничиваться частью органа (местное) либо захватывать весь орган (диффузное) и достигать различной степени выраженности. Местное расширение просвета встречается значительно чаще диффузного. Обычно оно наблюдается при наличии умеренно выраженного или недавно существующего органического сужения, связанного с существующим патологическим процессом. Диффузное расширение чаще обусловлено пороками развития (обычно кишечника), резко выраженными функциональными расстройствами (парез) либо наличием длительно существующего органического сужения (стеноз) нижележащего участка 255 пищеварительной трубки (супрастенотическое расширение). Расширение просвета органа часто сочетается со значительным скоплением в нем содержимого, обычно газа и жидкости. 4. Дефект наполнения может встречаться в любом отделе пищеварительного тракта и может быть обусловлен различными заболеваниями органов либо наличием содержимого в их просвете. Различают одиночные и множественные, а также краевые, центральные и циркулярные дефекты наполнения. Форма и размеры дефектов колеблются в широких пределах. При наличии у патологического образования ножки или отсутствии связи со стенкой органа они смещаются. Дефекты могут иметь, четкие, ровные или, наоборот, нечеткие, неровные «изъеденные» контуры. В случаях, когда объемный патологический процесс сопровождается изъязвлением (распад), в дефекте наполнения обнаруживают различной формы и величины скопления (депо) бария (ниша) с неровными краями и бугристым дном. Длинник такой ниши обычно расположен параллельно контуру органа. При этом ниша за контур стенки, пораженной опухолью, как правило, не выступает, оставаясь в пределах дефекта наполнения. 5. Депо бария (ниша) встречается при патологических процессах, сопровождающихся деструкцией органа (язва, опухоль, язвенный колит). Скиалогически этот синдром обусловлен скоплением взвеси бария в язвенном кратере, в кратере распавшейся опухоли, в полости дивертикула или в выпячиваниях и неровностях деформированной стенки. Депо бария может быть единичным или множественным, поверхностным или глубоким. В краеобразующем положении ниша имеет вид выступа на контуре тени пищевода, желудка или кишки, сообщающегося с их основной полостью. Иногда (при изъязвлении экзофитных опухолей) ниша за пределы контуров органа не выходит. Если не удается вывести депо бария на контур, то его обнаруживают на фоне рельефа слизистой оболочки в виде пятна («рельеф- ниша»), обычно окруженного ободком просветления. Складки слизистой оболочки в области депо бария, обусловленного 256 деструкцией стенки, не определяются, а в прилегающих к нему участках могут быть утолщенными, ригидными, конвергировать по направлению к очагу деструкции. Форма и размеры депо бария колеблются в широких пределах в зависимости от характера и фазы основного патологического процесса (язва, опухоль, дивертикул), его локализации, а также проекции, в которой получено изображение ниши. Этот синдром может сочетаться с другими – дефектом наполнения, деформацией органа, отсутствием перистальтики, потерей эластичности стенки, ограничением смещаемости. 6. Изменение рельефа слизистой оболочки – один из наиболее существенных, в диагностическом плане, синдромов, своевременное выявление которого способствует раннему распознаванию многих заболеваний пищевода, желудка и кишечника, а также облегчает их дифференциальную диагностику. Изменение рельефа слизистой оболочки может проявляться изменением толщины и направления складок, чрезмерной извилистостью или их выпрямлением, неподвижностью (ригидность), разрушением (обрыв), схождением (конвергенция) или расхождением (дивергенция), а также полным отсутствием («голое плато») складок. 7. Нарушение эластичности стенки и перистальтики является важным синдромом, облегчающим дифференциальную рентгенодиагностику опухолевых и неопухолевых процессов. Нарушение эластичности стенки и перистальтики обычно обусловлено воспалительной или опухолевой инфильтрацией стенки органа, перипроцессом или другими причинами. Рентгенологически нарушение эластичности проявляется отсутствием способности стенки или всего органа к сокращению и растяжению под влиянием компрессии, тугого заполнения или раздувания газом. При этом на границе с непораженными отделами по контуру образуются небольшие уступы («ступеньки»), облегчающие определение зоны поражения. Нарушение эластичности лучше выявляется при тугом заполнении органа и применении дозированной компрессии. 8. Скопление газа и жидкости в кишечнике сопровождается 257 образованием одиночных или множественных горизонтальных уровней с газовыми пузырями над ними – чаш Клойбера. Данный синдром выявляется главным образом при непроходимости кишечника как механической, развивающейся вследствие сужения просвета кишки, так и динамической, возникающей рефлекторно при различных патологических процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Чаши Клойбера выявляются при обзорном рентгенологическом исследовании). 9. Свободный газ и (или) жидкость (кровь) в брюшной полости или забрюшинном пространств. Свободный газ в брюшной полости в норме не встречается, но обнаруживается при некоторых заболеваниях и повреждениях, сопровождающихся нарушением целости стенки полого органа. Значительно реже причиной пневмоперитонеума является перитонит, вызванный газообразующими микробами. Свободный газ в брюшной полости может выявляться после продувания маточных труб и хирургических вмешательств (лапаротомия). При перемене положения тела больного и отсутствии сращений газ обычно легко перемещается в наиболее высоко расположенные отделы брюшной полости Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости скапливается в наиболее низко расположенных ее отделах. Как правило, свободная жидкость выявляется по данным УЗИ. Скопившаяся в брюшной полости или забрюшинном пространстве жидкость, также легко распознается с помощью КТ или МРТ. 10.5. Заболевания пищевода Инородные тела пищевода чаще застревают на уровне физиологических сужений. Металлические инородные тела и достаточно крупные отломки костей обычно обнаруживаются при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, что позволяет определить их природу и локализацию. Для обнаружения малоконтрастного инородного тела пациенту 258 предлагают проглотить 1 ложку густой водной взвеси сернокислого бария и затем 2-3 глотка воды. В норме вода смывает контрастное вещество. При наличии инородного тела барий задерживается на нем Дивертикулы пищевода, возникающие под влиянием прохождения (пропульсии) пищи, встречаются достаточно часто, особенно у лиц пожилого возраста, их называют пульсионными. При рентгенологическом исследовании обычно определяется мешковидное выпячивание стенки с четкими ровными контурами, связанное с пищеводом широким основанием или ножкой (рис. 10.7). Складки пищевода не изменены и входят в шейку дивертикула. Дивертикул может располагаться в любом отделе пищевода и иметь различные размеры. Дивертикулы часто являются случайной находкой, могут быть множественными. В редких случаях в них возникает воспалительный процесс (дивертикулит). Дивертикул, располагающийся в области глоточно- пищеводного соединения (пограничный, ценкеровский) является врожденным. Рис. 10.7. Большой дивертикул в нижнем отделе пищевода. 259 Ожоги пищевода. Чаще встречаются химические и термические ожоги. Химические ожоги обычно являются следствием воздействия едких щелочей и кислот. Ожог слизистой оболочки приводит к ее некрозу с последующим реактивным воспалительным процессом и рубцовым сужением просвета пищевода. Для исследования пищевода используют жидкую бариевую взвесь, масляные и водорастворимые контрастные вещества. Рубцовые сужения чаще всего образуются в местах физиологических сужений из-за более длительной задержки химических веществ. Рубцовые сужения могут иметь различную протяженность и выраженность. Контуры суженного отрезка пищевода неровные, но четкие. Над сужением всегда определяется престенотическое расширение просвета пищевода (рис. 10.8). В дифференциальной диагностике с сужениями другого характера большое значение имеет факт химического ожога в анамнезе, хотя некоторые больные скрывают это. Рис. 10.8. Рубцовое сужение пищевода после химического ожога.. Ахалазия пищевода. Патологический процесс заключается в спазме кардии и расширении вышележащего отдела пищевода. Это сравнительно частое патологическое состояние. Первоначально спазм кардии непостоянен 260 и непродолжителен, отмечается коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержка над ним контрастного вещества на несколько минут. Затем кардия открывается и барий быстро поступает в желудок. С течением времени спастическое состояние кардии становится стойким, в брюшной части пищевода развиваются рубцовые изменения, а грудная часть пищевода резко расширяется. Барий в желудок не поступает в течение нескольких часов, затем контрастное вещество внезапно «проваливается» в желудок. Поддиафрагмальный сегмент пищевода нередко изогнут в виде клюва. В стадии декомпенсации пищевод резко расширен, содержит жидкость и остатки пищи. Это приводит к расширению тени средостения, в котором пищевод различим уже до приема бариевой взвеси. Газовый пузырь в желудке обычно отсутствует. Пищевод не опорожняется от контрастной массы много часов, а иногда и несколько суток (рис. 10.9). Рис. 10.9. Ахалазия пищевода. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее часто встречаются аксиальные нефиксированные грыжи пищеводного отверстия. При этом в грудную полость смещается абдоминальный сегмент пищевода и анатомическая кардия с частью кардиального отдела желудка. Реже перемещается не только кардия, но и свод (дно) желудка, редко – большая часть желудка или весь желудок. При наличии фиксированной грыжи на обзорной рентгенограмме на 261 фоне заднего средостения может определяться горизонтальный уровень жидкости или дополнительная тень, форма которой меняется в процессе исследования. При средних и больших грыжах один глоток жидкой бариевой взвеси позволяет определить, что абдоминальный сегмент пищевода, кардия и кардиальная часть, а также другие отделы желудка расположены в заднем средостении над диафрагмой. Выявляются грыжевые ворота и в их области более трех желудочных складок (рис. 10.10). Рис. 10.10. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Малые скользящие грыжи обнаруживаются при исследовании пациента в горизонтальном положении на животе. В этом положении хорошо виден почти весь пищевод и верхний отдел желудка. Варикозное расширение вен пищевода и желудка возникает в результате нарушения оттока крови через портальную систему. При рентгенологическом исследовании определяются утолщенные, извитые складки слизистой оболочки, цепочки округлых дефектов наполнения полипоподобного вида. При тугом заполнении пищевода дефекты наполнения сглаживаются или исчезают (рис. 10.11). Контуры пищевода неровные, мелковолнистые. Эластичность стенок пищевода сохранена. У большинства больных с далеко зашедшим процессом определяются и варикозно расширенные вены верхнего отдела желудка. 262 Рис. 10.11. Варикозное расширение вен пищевода. Опухоли пищевода. Доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода (полипы) создают одиночный дефект наполнения округлой или овальной формы размером не более 2-3 см с ровными иногда фестончатыми и четкими контурами. Складки слизистой сохранены, огибают полип. Стенки пищевода в области полипа эластичны. Наиболее частым симптомом доброкачественных неэпителиальных опухолей (лейомиомы, фибромы) является округлой или овальной формы краевой дефект наполнения с четкими ровными контурами. Складки слизистой сохранены или сглажены. Рак пищевода. Эндофитная, инфильтративная форма рака. В начальной стадии выявляется небольшой ригидный участок на контуре пищевода, в этой зоне исчезают нормальные продольные складки, определяется обрыв складок или их исчезновение. По мере роста опухоли просвет пищевода сужается, со временем сужение становится циркулярным, вплоть до полной непроходимости пищевода. Стенки пищевода на уровне сужения ригидны (перистальтика отсутствует); складки слизистой оболочки перестроены, 263 разрушены – «злокачественный» рельеф, Может появиться супрастенотическое расширение. Экзофитная или полипозная форма рака характеризуется наличием дефекта наполнения с бугристыми контурами. При циркулярном расположении опухоли образуется «раковый канал» с неправильным, изломанным и неравномерным просветом; складки слизистой оболочки разрушены, перистальтика на уровне опухоли отсутствует. Переход к непораженному участку резкий, ступенькообразный, с обрывом контура; выражено супрастенотическое расширение (рис. 10.12). КТ дает возможность определить стадию опухолевого роста, выявить метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы. Рис. 10.12. Рак пищевода (экзофитная форма). |