Кисты легких Этиология и патогенез
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Кисты легких 1.Этиология и патогенез Подразделяются на паразитарные и непаразитарные- делятся на врожденные (истинные) и приобретенные (ложные). Причиной развития истинных кист являются дефекты развития воздухоносных путей в эмбриональном периоде. Приобретенные кисты являются следствием какого-то заболевания воспалительной этиологии с вовлечением в процесс легочной ткани и бронхиального дерева. Полость окружена склеротически измененной легочной тканью. Могут быть одиночными и множественными. Локализуются в нижних, средних и верхних отделах легкого равномерно по всей паренхиме, субплеврально или в центральных зонах. В ряде случаев кисты могут располагаться частично вне легкого. Кисты закрытые (не сообщающиеся с трахеобронхиальным деревом) обычно содержат прозрачную стерильную жидкость слизистого характера, желтоватого цвета. При гистологическом исследовании имеют эпителиальную или соединительнотканную выстилку, в стенке кисты обнаруживаются элементы бронхов — хрящевые пластинки, гладкие мышечные волокна. Осложненные кисты содержат нестерильную жидкость, по периферии имеет место перифокальное воспаление. Сообщающиеся с бронхами, чаще всего содержат воздух или гной, а в стенке кисты и окружающей легочной ткани обычно выявляются воспалительные изменения. Клиника Проявления не паразитарных кист зависят от их размеров, количества, локализации и наличия осложнений. Малые неосложненные кисты протекают бессимптомно. Кисты больших размеров могут сопровождаться болью в грудной клетке, кашлем, дисфагией, одышкой. Наиболее выраженные при развитии осложнений кист — нагноении, разрыве с пневмотораксом (пиотораксом), остром увеличении размеров кист. В последнем случае проходимость дренирующего кисту бронха нарушается по типу клапана (воздух поступает только в кисту), что приводит к значительному увеличению ее объема с последующей компрессией и смещением органов средостения. У таких больных быстро нарастает одышка, цианоз, тахикардия. 3.Диагностика На обзорной рентгенограмме грудной клетки у лиц с одиночными неосложненными кистами видна округлой формы тонкостенная полость с содержимым, отсутствуют перифокальное воспаление и фиброзные изменения в окружающей легочной ткани. Буллы располагаются суб- плеврально. У больных поликистозом выявляется множество тонкостенных округлой формы однотипных образований, тесно прилегающих друг к другу, расположенных внутрилегочно. На томограмме пораженное легкое имеет ячеистый вид {вид грозди винограда). При ангиопульмонографии находят необычный ход и деформацию ветвей легочной артерии {симптом паутинной сети при поликистозе). На сцинтиграммах киста характеризуется отсутствием зон васкуляризации легочной ткани. Визуально состояние поверхности легкого оценивается в ходе торакоскопии (видеоторакоскопии). 4. Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз производят с кистами и болезнями, дающими кольцевидные или круглые рентгенологические тени. Кольцевидные тени дают прежде всего туберкулезные каверны. Туберкулез, однако, начинается продромальными явлениями и выраженными функциональными расстройствами. Кисты же протекают незаметно или малосимптомно. Когда они осложнены, в их симптоматологии преобладают признаки со стороны дыхательной системы, а общие признаки остаются на заднем плане. Физикальные данные при обоих заболеваниях часто скудны, но при туберкулезных кавернах чаще наблюдаются изменения перкуторного звука дыхания. Существенные различия устанавливаются в рентгенологическом изображении. Кольцевидные тени кист имеют небольшую толщину, гладкие очертания, они резко ограничены от окружающей паренхимы и расположены в неизмененной ткани легкого. Стенка туберкулезной каверны толще и с нерезкими очертаниями. Вокруг каверны обнаруживаются в большинстве случаев различно выраженные по форме, величине и рентгенологической плотности патологические тени. В мокроте больных с кавернами находят ТБ, а иногда и эластические нити, в то время как при кистах они отсутствуют. Титр кожной туберкулиновой чувствительности при кавернах высок, а при кистах — низок или вообще отсутствует. При неосложненных кистах РОЭ и картина белой крови спокойны, а при туберкулезных кавернах они часто изменены. Разграничение кист от абсцессов легких происходит на основании данных полного исследования больных. Абсцессы протекают с более тяжелой клинической картиной и дают больше физикальных Множественные кисты необходимо дифференцировать от бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни Здесь разграничение следует провести между: 1) неосложненными кистами и неинфицированными бронхоэктазами и 2) осложненными кистами и бронхоэктатической болезнью. Для дифференциации неосложненных кист от неинфицированных бронхоэктазов решающее значение имеет рентгенологическое изображение, так как анамнестические, физикальные и лабораторные данные при обоих заболеваниях сходные, а бронхографическое исследование противопоказано. Неосложненные множественные кисты характеризуются бедной симптоматологией или ее отсутствием вообще, а физические данные скудны. При кистах обнаруживается множество кольцевидных теней, расположенных в сегменте, доле, или реже во всем легком, чаще всего в его верхних полях. Тени с тонкими стенками и вследствии наслоения один на другой правильных кругов крупными петлями, образуют нежную сеть, расположенными среди неизмененной ткани легкого. Эта сеть особенно ясно видна рентгенологически на томограммах. Тень средостения не смещена и подвижность диафрагмы не нарушена. При бронхоэктазах устанавливается сетчатый рисунок легкого с радиально расположенными светлыми полосами, очень грубыми, широкими, с неровными очертаниями; сама по себе общая тень неправильна и ограничивает различные неправильные, узкие и удлиненные ромбоидные и треугольные пространства. Стенки самих броихоэктазов на рентгенограмме значительно грубее, толще и более неровные. В окружающей ткани устанавливаются чаще всего фиброзные изменения. Тень средостения обычно смещена к месту повреждения. Отмечается высокое стояние соответствющего купола диафрагмы и уменьшение подвижности. Дифференциальный диагноз с осложненными кистами и бронхоэктатической болезнью труден, а в большинстве случаев невозможен. Оба заболевания дают сходные анамнестические; физикальные и лабораторные данные. Если кисты не сообщаются с бронхами, то решающее значение имеет бронхографическое исследование — контрастное вещество не проникает в кисты, а заполняет бронхоэктазы. Если же кисты сообщаются с бронхиальным деревом, то дифференциальный диагноз не точен и ставится с вероятностью; на бронхоэктазы указывает предшествующее заболевание легких, которое поражает бронхиальное дерево и окружающую паренхиму. Некоторое, хотя и ограниченное значение имеют рентгенологические изменения в окружающей ткани — они больше выражены при бронхоэктатической болезни, чем при кистах. Более трудным является дифференциальный диагноз заполненных жидким содержимым кист, которые дают рентгенологически круглые тени. Эхинококк характеризуется круглой тенью и показывают почти одинаковые клиническую картину и физикальные данные, с заполненными кистами. Некоторое различие существует в их рентгенологическом изображении. Тень эхинококка более плотная в центре, чем к периферии. Такое четкое различие при кистах устанавливается редко. Более надежной опорой для разграничения являются лабораторные данные — реакция Касони, Вейнберга, зозинофилия в крови и т. п. при эхинококке. Дифференциальный диагноз кисты с туберкуломой и круглым инфильтратом ставят на основании главным образом рентгенологического изображения и лабораторных данных. Симптоматология и физикальные данные при туберкуломе и кистах скудны, а при инфильтрате чаще наблюдаются расстройства со стороны дыхательной системы и всего организма в целом. Периферический рак в начале протекает бессимптомно, без четких физикальных данных, напоминая заполненную кисту. Разграничение их проводят также на основании рентгенологического изображения и лабораторных данных: при раке тень имеет резкие, но не всегда гладкие очертания, РОЭ часто ускорена; при кистах тень круглая с гладкими контурами, РОЭ не ускорена. Важное значение имеет также бронхографическое исследование. Затруднение представляет также дифференциальный диагноз между кистами и различными доброкачественными опухолями легких, как например, хондромами, остеомами, фибромами, невриномами, ганглионевриномами, которые рентгенологически дают более или менее круглые тени. Для разграничения их используют локализацию тени, ее размеры, однородность и пр. Для дифференцирования кист от дермоидных кист имеет значение расположение последних спереди и связь их со средостением. Инкапсулированный плеврит может походить рентгенологически на заполненную кисту. Подробный анамнез, физикальные данные и многоосевое просвечивание облегчают его разграничение от легочной кисты. Необходимо также производить дифференциальный диагноз между отдельными видами кист. Истинные кисты различаются от кистоподобных (ложных) по анамнестическим данным, по клинической картине и рентгенологическому изображению. При ложных кистах в анамнезе имеются данные о заболевании легких в прошлом. Клиническая картина при них яснее выражена, а рентгенологическое исследование устанавливает значительные изменения в окружающей ткани, остатки процесса, на основании которого возникла ложная киста. Разграничение их от воздушных полостей, образовавшихся вследствие местной очаговой эмфиземы, легче. Эмфизематозные пузыри имеют большие размеры и тонкие нитеобразные стенки. Клинически они также протекают бессимптомно, но иногда могут появиться приступы одышки и цианоза в результате клапанного механизма, который приводит к увеличению их объема. |