ОРл. ОРЛ. Клиническая ситуация с острой ревматической лихорадкой Паспортная часть

• Название: Клиническая ситуация с острой ревматической лихорадкой Паспортная часть
• Дата: 15.12.2020
• Размер: 30.26 Kb.
• Имя файла: ОРЛ.docx
• Тип: Документы; #160753

клиническая ситуация с острой ревматической лихорадкой

Паспортная часть:

Больная Р.

2000 г.р.

Должность студентка.

Прибыла к терапевту а прием 25.11.2020.

Жалобы: температура до 38,5°, озноб, боль в коленных суставах, которая усиливается при небольших движениях, припухлость и краснота обеих коленных суставов, головная боль, слабые ноющие боли в области сердца.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной 3 недели. Больную стала беспокоить субфибрильная температура и боли в горле. Лечилась самостоятельно: полоскала горло фурациллином . Спустя неделю наступило улучшение. Однако 10 ноября в конце рабочего дня возникли озноб и слабость, в связи с чем обратилась в медицинский кабинет при учреждении. Медицинской сестрой, в ходе термометрии, было зафиксировано повышение температуры тела до 38,2⁰С. Рекомендовано обращение к участковому терапевту. В 8 лет во время профилактического осмотра ЛОР врач поставил диагноз «Декомпенсированный тонзилит». По рекомендации врача была произведена двусторонняя тонзилэктомия. По возвращении домой приняла таблетку аспирина, но ночью состояние ухудшилось: появились боли в коленных суставах, которые стремительно нарастали, стали затруднять движение, появилась отечность и покраснение. Утром вызвала участкового терапевта. В ходе детального распроса выяснилось, что больная в детстве часто болела респираторными заболеваниями, причем они имели затяжной характер.

Anamnesis vitae:

Родилась 30 августа 2000 года в Алматы . Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Относилась к категории часто болеющих детей. С 6-ти лет пошла в школу. Училась удовлетворительно.

По окончании 11-ти классов прошла подготовку в центре профзанятости по специальности «парикмахер-стилист».

С 2016 работает официанткой .

В 2019 году поступила на высшее по профессии «Ресторанное дело»

Имеет средний достаток, проживает в 2-х комнатной квартире с семьей из 3-ти человек. Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное. Ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь употребляет редко. Не замужем.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, тонзиллит, ветрянная оспа, тонзилэктомия.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анализ: не отягощен

Status presens:

Состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение пассивное.

Нормостенического типа телосложения, умеренного питания.

Рост 165 см, вес 61 кг, ИМТ 22,4.

t⁰ тела 38,3 ЧСС 98

ЧДД 24 АД 110/80

Кожные покровы: t⁰ тела 38,3, бледно-розового цвета с яркой гиперемией щечных областей, сухие и горячие на ощупь. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, сухие и чистые, высыпании и геморрагии отсутствуют. Язык обычных размеров, сухой, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 3 см, подкожные вены малозаметны.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные и подколенные лимфоузлы овальной формы, размерами 0,5 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Костно-мышечная система: скелет пропорционален, болезненности костей при пальпации и постукивании нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, при ощупывании мышц возникают боли.

Суставы: обычной конфигурации, симметричные, движения в суставах ограничены, сопровождаются усилением боли. Мягкие ткани в области суставов отечны и гиперемированы.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное. ЧДД 24 в минуту. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Сравнительная перкуссия: Во всех отделах грудной клетки отмечается симметричный ясный легочный звук.

Аускультация:

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония не усилена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Исследование артерий и шейных вен.

Видимая пульсация артерий не выражена, одинакова с обеих сторон. Выбухание шейных вен не определяется. Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины

в IV межреберье;

Левая - на 1,5 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье

и совпадает с верхушечным толчком;

Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

(левая парастернальная линия) на уровне III ребра.

Талия сердца - по парастернальной линии в III межреберье

Границы сосудистого пучка: располагается во II межреберье по краям грудины, составляет 5 см..

Границы абсолютной сердечной тупости расположены:

Правая - проходит по левому краю грудины в IV межреберье;

Левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной

тупости сердца в V межреберье;

Верхняя- на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца не изменена

Аускультация:

Сердечный ритм правильный с частотой 98 уд/мин.

Тоны сердца:

Тоны на верхушке сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено. Расщепление или раздвоение тонов не наблюдается.

Шумы: длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, максимиально выслушиваемый в области верхушки сердца (I точка), проводящийся в левую подмышечную область.

Пульс:

Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 98 ударов в минуту, наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД 110/80 мм. рт. ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. 
   Бактериологическое исследование посевов материала из носоглотки;
   

Бактериологическое исследование посевов материала из носоглотки:

Из исследуемого материала выделен бета-гемолитический стрептококк группы А (5*10⁴КОЕ/мл).

2. 
   Общий анализ крови;
   

Эритроциты - 4,1х10¹² л

Hb - 124 г/л

Цвет. показатель- 0,96

Лейкоциты – 11,2х10⁹ /л

Палочкоядерные - 14%

сегментоядерные- 56%

Лимфоцитов- 20%

Моноцитов- 9%

CОЭ - 37 мм/ч

3. 
   Биохимический анализ крови (показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)
   

Общ. белок 76 г/л

СРБ – 54мг/л

Фибриноген 14 г/л

Билирубин общ. - 13 мкмоль/л

Сахар - 5,5 ммоль/л

Мочевина - 4,6 ммоль/л

4. 
   Серологическое исследование: выявление антистрептококковых антител: антистрептолизина О (АСЛ-О).
   

Антистрептолизин О (АСЛ-О) 414 МЕ/мл (референсные значения до 200 МЕ/мл);

5. 
   Общий анализ мочи;
   

Цвет - темно-желтый

Белок - 0,078 г/л

Прозрачность - прозрачная

Сахар - отсутствует

Реакция – слабокислая (6,8)

Уробилин - отсутствует

Уд. вес - 1,017

Желч. пигменты - отсутствуют

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Кристаллы: нет

Цилиндры: нет

6. 
   Электрокардиография (ЭКГ);
   

Снижение вольтажа зубцов во всех отведениях.

7. 
   Эхокардиография (Д-Эхо-КГ);
   

Уплотнение створок митрального клапана с регургитацией 1-2ст. Сократительная способность левого желудочка не нарушена.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основываясь на симптомах и синдромах полученных при сборе анамнеза и обьективном обследвании:

1. 
   Слабые ноющие боли в области сердца;
   
2. 
   Длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, максимиально выслушиваемый в области верхушки сердца (I точка), проводящийся в левую подмышечную область;
   
3. 
   Тахикардия (ЧСС 98 в минуту);
   
4. 
   Повышение температуры тела до 38,3⁰С (фибрильная);
   
5. 
   ЧДД 24 в минуту (тахипноэ) и одышка;
   
6. 
   Боль в области коленных суставов, которая усиливается при небольших движениях;
   
7. 
   Припухлость и краснота обеих коленных суставов;
   
8. 
   Головная боль;
   
9. 
   Слабость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита и нарушение сна.
   

1. Синдром поражения эндокарда (ведущий):

- слабые ноющие боли в области сердца;

- длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, максимиально выслушиваемый в области верхушки сердца (I точка), проводящийся в левую подмышечную область.

2. Синдром поражения суставов:

- боль в области коленных суставов, которая усиливается при небольших движениях;

- припухлость и краснота обеих коленных суставов.

3. Воспалительно-интоксикационный:

- повышение температуры тела до 38,3⁰С (фибрильная);

- головная боль;

- слабость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита и нарушение сна.

- тахикардия (ЧСС 98 в минуту)

4. Дыхательной недостаточности:

- ЧДД 24 в минуту (тахипноэ) и одышка.

5. Клинико-анамнестический:

- частые респираторные заболевания, в том числе и тонзиллиты.

А также основываясь на данных инструментально – лабораторного обследования:

Из исследуемого материала выделен бета-гемолитический стрептококк группы А (5*10⁴КОЕ/мл).

CОЭ - 37 мм/ч

Антистрептолизин О (АСЛ-О) 414 МЕ/мл (референсные значения до 200 МЕ/мл);

Уплотнение створок митрального клапана с регургитацией 1-2ст. Сократительная способность левого желудочка не нарушена.

Снижение вольтажа зубцов во всех отведениях.

А также основываясь на времени появления данных симптомов через 2 недели после перенесенной ангины.

Ставлю диагноз:КОД МКБ IО1 страя ревматическая лихорадка

Осложнение: мигрирующий полиартрит. кардит (митральный вальвулит)

ХСН IIА.

Лечение:

1. 
   Режим: постельный;
   
2. 
   Диета №13
   

Медикаментозное лечение:

Эрадикационная терапия:

Амоксицилин по 625мг 3 -4 раза в сутки 7-10 дней.

Бицилин 5 1 раз в 21 день в/м.

НЛР(Аллергические реакции: крапивница, эритема, отек Квинке, ринит, конъюнктивит; редко - лихорадка, боли в суставах, эозинофилия; в единичных случаях - анафилактический шок.

Эффекты, связанные с химиотерапевтическим действием: возможно развитие суперинфекций (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или пониженной резистентностью организма).

При длительном применении в высоких дозах: головокружение, атаксия, спутанность сознания, депрессия, периферические невропатии, судороги.)
НПВП:

Диклофенак 75 мг в/м после еды на протяжении 7 дней.

Механизм действия связан с угнетением активности ЦОГ - основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют важную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.

ГКС (преднизолон по схеме)

20-15-10 мг 3 дня перерыв 3 курса.

НЛР(абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея, диспепсия, метеоризм, снижение аппетита, анорексия, повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови; редко - гастрит, головная боль, головокружение; редко - сонливость; очень редко - нарушения чувствительности, включая парестезии, расстройства памяти, тремор, судороги, ощущение тревоги, острые нарушения мозгового кровообращения, асептический менингит)

Метаболическая терапия:

Милдронат 500 мг 1 раз в день.

Механизм действия определяет многообразие фармакологических эффектов препарата: повышение работоспособности, уменьшение симптомов психического и физического перенапряжения, активация тканевого и гуморального иммунитета, кардиопротекторное действие.

НЛР(Аллергические реакции: редко - покраснение и зуд кожи, кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек.

Со стороны пищеварительной системы: редко - диспептические явления.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - тахикардия, снижение или повышение АД. )

Кудесан по 10 капель 2 раза в день

Витаминотерапия: Аевит по 2 таблетки 2 раза в день.

Витамин А принимает участие в качестве кофактора в различных биохимических процессах.

Витамина Е как антиоксидант, тормозит развитие свободнорадикальных реакций, предупреждает образование перекисей, повреждающих клеточные и субклеточные мембраны, что имеет важное значение для развития организма, нормальной функции нервной и мышечной систем

НЛР(ллергические реакции.)