Рабочий конспект Психопаталогия. Конспект монографии (руководства) Психологические аспекты соматических заболеваний
 Скачать 39.96 Kb.
|
|
4.Рабочий конспект монографии (руководства) «Психологические аспекты соматических заболеваний» Оглавление: 1.Введение (2-5). 2.Соматические проявления психики (6-10). 3.Психосоматическая концепция (11-12). 4.Гомеостаз (12-13). 5.Стресс, напряжение и стимул (13-18). 6.Психоанализ (18-23). 7.Физиологические вклады (23-24). Список литературы: (25-28). Введение. Трудно дать точное определение психосоматики. В некоторой степени сам термин уже указывает на теоретический уклон. Психосоматика соединяет воедино нормальную или патологическую динамику как психических, так и соматических структур и предполагает их тесное взаимoдействие. Согласно Пьeру Мaрти, психoсоматика - этo клиничeское наблюдeние индивидуaльной психическoй или сoматической oрганизации, дезoрганизации и реoрганизации, пoпытка извлeчь из этих наблюдeний теорeтические вывoды и практичeское примeнение этих вывoдов к терaпевтической ситуaции. Таким образом, психосоматика предпoлагает глoбальное пoнимание тoго, чтo знaчит быть челoвеком. Тeрмин психoсоматика появляется в 1818 году в рaботе немeцкого психиaтра Иоганна Кристиана Августа Хайнрота и отражает натуралистический и виталистический подход к медицине. Этот контекст был формализован в 1945 году британским психологом Джеймсом Л. Холлидеем. С тех пор это слово стало использоваться среди широкого круга практиков, часто с различными интересами. Область органических заболеваний, куда были направлены исследования в области психосоматики, было названо "психосоматическим феноменом". Это взаимодействие психики и сомы является проблематичным и приводит к многочисленным утверждениям, которые еще больше запутывают понятие: психогенез, обобщенная конверсия, соматизация и т. д. Соматизация, рассматриваемая как результат процесса, в котором ментальная причинность (в широком смысле) играет определенную роль, является для некоторых доктриной. Однако реальной проблемой и центром интереса для психосоматического психоаналитика, помимо любых реактивных психических расстройств, остается открытие процесса понимания и интерпретации реальности заболевания, любого возможного обострения и его возрождения во времена кризиса. Это влечет за собой вопрос о причинных факторах, в то же время отдавая должное медицинским факторам. Поэтому психосоматика включает в себя понятие возможной психической причинности, которая переплетает две истории патологических изменений, принадлежащих к разным порядкам, но взаимодействие которых не является чисто случайным. Когда эти две области не взаимодействуют, то нет никакого психосоматического феномена, а только эволюция соматической заболеваемости по биологическим линиям. Возможные психические причины остаются открытым вопросом; они могут быть ни необходимыми, ни достаточными, но их нельзя игнорировать, даже если мы не верим в психогенез или ограниченный детерминизм и даже если мы чувствуем, что "сконструированный смысл" симптома не является причиной или источником нарушения. Фрейд не был чрезмерно озабочен строго психосоматическим подходом к болезни, но в 1923 году он писал: "Согласно указаниям некоторых аналитиков, психоаналитическое лечение явных органических расстройств не лишено будущего, поскольку вполне естественно, что психический фактор играет определенную роль в возникновении и сохранении этих аффектов". Более поздний интерес к психосоматике можно проследить по исследованиям американских исследователей Хелен Фландерс Данбар и особенно Франца Александера в 1940-е гг. их работа помогла развить более поздние исследования, и элементы этой работы можно найти, в модифицированном виде среди клинических психологов. Так называемая Нью-Йорк Школа (Данбар) была связана с культурным движением того времени. Они связывали органическую патологию с предсмертными "личностными профилями", специфичными для определенных клинических симптомов, где структура личности подвергала бы определенную часть организма внешней агрессии и подготавливала бы путь к соматизации. Данбар также предположила эмоциональную динамику, полученную от Дарвина, который назначил защитную цель эмоций в сочетании с аффективными последствиями внутри самого тела. Данбар была одной из первых и приняла неовиталистический подход - деградацию жизненной энергии для развития понимания психосоматики. Для нее исключение конфликта вне сознания было бы результатом короткого замыкания ментального (хотя она и не использует это слово), через субкортикальные механизмы. Эта Школа мышления пришла к выводу, что только психоанализ даст более глубокое понимание рассматриваемых процессов. Франц Александер считал, что одного только личностного профиля недостаточно для определения причинно-следственной связи. Он сосредоточил свои гипотезы на понятии "специфической психодинамической констелляции". "Эта констелляция была основана на основных реакциях, которые следовали за увеличением напряжения внутри психического аппарата, реакциях, которые охватывали вегетативную нервную систему и подкорковый ствол, наряду с основными диспозиционными характеристиками. Идея психосоматической медицины (название его первой книги) была как установлена, так и подвергнута критике из-за ее чрезмерной зависимости от биологии. Но внутренние конфликты и эмоциональные реакции, достигающие кульминации в физических изменениях, также сыграли свою роль. Эта последовательность привела к понятию "органного невроза", соответствующего аномальному застою количества энергии в органе или системе. Эти связи между аффективными состояниями и соматическим поведением привели к появлению "психосоматических паттернов", которые из-за функциональных нарушений могли вызывать органические симптомы. В 1960-е годы во Франции появились два подхода к психосоматике. Это были источники ряда последующих разработок, которые изменили, ослабили и расширили некоторые гипотезы, а также изменили клинический и терапевтический подход к этой области. Жан-Поль Валабрега продвигал подход к соматическим симптомам через модель обобщенной изоляции конверсии, когда вновь открытый источник в фантазии придает смысл симптому. Для Валабрега изоляция феномена конверсии от его источника и его специфически истерической среды привела к развитию явно висцеральных символизаций, которые возникли в феноменах конверсии и были объяснены ссылкой на истерическое ядро, общее для всех неврозов. В этом контексте "психосоматического превращения" Валабрега настаивал на возрождении фантазии в том самом месте, откуда она была изгнана, - гипотеза, связанная с общей проблемой доступности симптома для символизации и смысла. Было сказано, что психосоматический симптом представляет собой физический барьер, который должен быть преодолен путем отделения его от скрытых элементов фантазии, которые были сдержаны. «Иными словами, в соответствии с иерархической этиологией специфичность определяется не столько физиологическими или психопатологическими механизмами, сколько особым способом организации, лежащим в основе обоих механизмов". В 1963 году так называемая психосоматическая школа Парижа (Пьер Марти, Мишель де М'Юзан, Кристиан Давид, Мишель Фейн) формализовала свой подход, основанный на понятии дефицита, где умственная потеря (фантазия, онейрическая, ассоциативная, потеря ментальных защит) рассматривалась как парадигматическая. Эта концепция удовлетворительно сочеталась с выводами психоанализа, особенно в области психической экономики, где соматический симптом является асимметричным и не дает смысла. Этот подход вызвал целый ряд изменений. После того, как Пьер Марти ввел понятие оперативного мышления, появились и другие клинические концепции, такие как существенная депрессия и хроническая дезорганизация, и Марти настаивал на реорганизующей ценности системы регрессии/фиксации. Процесс дезорганизации, вызванный травмой и неспособный остановить систему регрессии/фиксации, стал сутью "процесса соматизации". "Однако регрессия также может быть патогенетической и обратимые болезни мыслимы, с точки зрения, где дезорганизация прекращается на различных стадиях соматической фиксации. Соматические проявления психики. Исследования психосоматических заболеваний были сосредоточены на отношениях между эмоциональной жизнью и телесными процессами, как нормальными, так и патологическими, а не на изолированных проблемах больного ума или больного тела. Дихотомия ум - тело устраняется тезисом о том, что нет никакой двойственности ума и тела, ментального и физического, а есть только единство целостного бытия. Предполагается, что физиология настроения, инстинкта и интеллекта отличается от других физиологических систем степенью сложности, но не качеством. Следовательно, в то время как подразделения медицинских дисциплин, таких как физиология, внутренняя медицина и психиатрия могут быть удобны для академической администрации, биологически и философски эти подразделения не имеют никакой ценности. Психические и соматические явления происходят в одной и той же биологической системе и являются двумя аспектами одного и того же процесса. Все возрастающий поток наблюдений, касающихся взаимосвязи психологических и физиологических процессов в человеческом организме, поддерживает эту ориентацию. Изучено влияние специфических эмоциональных напряжений на биохимические, эндокринологические и физиологические изменения как клинически, так и экспериментально, а также влияние физиологических изменений на эмоциональную жизнь человека. Современная эндокринология и биохимия вполне могут быть продолжением более ранней гуморальной теории, которую медицина пыталась опровергнуть или игнорировать. Весь человек, а не только его клетки, ткани и органы, становится предметом изучения для современного психосоматического исследователя. Факты рассматриваются как элементы целого. Гештальт человека изучается с пониманием того, что целое - это больше, чем сумма частей; но эти части, тем не менее интегрированы таким образом, чтобы вносить свой вклад в целое. Личность - это выражение единства организма. Неврология, нейрофизиология, общая физиология, эндокринология, биохимия, фармакология и генетика вносят свой вклад в наши знания о структуре и функциях организма. Психология, психиатрия и психоанализ дают знание о субъективных явлениях, которые являются отражением физиологических процессов, но также являются продуктами прошлых социальных, культурных и межличностных отношений, которые стали интериоризированными и, таким образом, являются частью целостности организма. Франц Александр заметил: Тело - сложная машина, осуществляет самые сложные и утонченные двигательные действия под влиянием таких психологических явлений, как идеи и желания. Самая специфическая человеческая из всех телесных функций, речь, есть не что иное, как выражение идей через утонченный музыкальный инструмент, голосовой аппарат. Все наши эмоции мы выражаем через физиологические процессы: печаль - через плач, веселье - через смех, стыд - через смущение. Все эмоции сопровождаются физиологическими изменениями: страх - учащением сердцебиения, гнев - усилением сердечной деятельности, подъемом настроения, артериального давления и изменения углеводного обмена, отчаяние от глубокого вдоха и выдоха называется вздохом. Все эти физиологические явления являются результатом сложного мышечного взаимодействия под воздействием нервных импульсов, переносимых на экспрессивные мышцы лица и диафрагму при смехе, на слезные железы при плаче, на сердце при страхе, на надпочечники и на сосудистую систему в ярости. Нервные импульсы возникают в определенных эмоциональных ситуациях, которые, в свою очередь, происходят из нашего взаимодействия с другими людьми. Возникающие психологические ситуации могут быть поняты только, как совокупные реакции организма на свое окружение. Различные соматические проявления могут сопровождать различные преходящие эмоциональные состояния в нормальном организме. Таким образом, нарушения работы желудка, кишечника, сердечно-сосудистой системы или дыхательной системы может быть выражением беспокойства. Эти расстройства обычно носят обратимый характер, и в таких случаях морфологические изменения вовлеченных клеток, тканей или органов неспецифичны. Анатомическая структура не претерпевает постоянных или грубых изменений; нарушается только ее функция. Поскольку эти функциональные нарушения вызваны эмоциональными факторами, психологическое понимание больного пациента необходимо для того, чтобы помочь ему в полной мере. Это может не потребовать формальной психотерапии, поскольку устранение эмоционально напряженной внешней ситуации само по себе может восстановить уровень равновесия. Когда внешние перестройки невозможны, понимание анатомических и физиологических механизмов, участвующих в этом процессе, может позволить проводить биохимические и фармакологические вмешательства, которые могут временно вмешиваться в патологические пути выделения и тем самым облегчать симптомы в период восстановления равновесия. Часто эмоционально тревожная ситуация провоцирует конфликт, который усугубляет предыдущую конфликтную констелляцию, оказавшуюся бессознательной и в значительной степени неактивной. В таких случаях функциональное расстройство не может быть легко обращено вспять, и это приводит к хронической симптоматике. Таким образом, функциональное нарушение длительной длительности или подавляющей интенсивности может привести к определенным и очевидным анатомическим изменениям и к клинической картине тяжелого органического заболевания. Исследования при таких заболеваниях, как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, эссенциальная гипертензия, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, глаукома, мигрень и нервная анорексия, указывают на вероятность наличия особых личностных констелляций, имеющих особую уязвимость к конкретным конфликтным ситуациям. Конкретные конфликты, связанные с индивидуальными расстройствами, были подробно описаны в исследованиях в области психосоматической медицины Францом Алескандером в 1948 году. При язвенной болезни желудочно-кишечного тракта, например, было обнаружено, что индивид имеет базовое ядро инфантильной оральной зависимости, с которой он справляется различными способами, такими как чрезмерная компенсация, агрессия или самоутверждение. Когда у такого индивида нарушаются механизмы совладания или усиливаются орально-зависимые влечения, он уже не может справиться с внутренним конфликтом на психологическом уровне. Повышенная желудочная секреция или желудочная вазоконстрикция могут вызвать симптомы желудочного дистресса. При уменьшении нагрузки на организм или укреплении внутренней или органической системы напряжение может быть уменьшено без симптоматического прогрессирования и с ремиссией симптомов. Если психический стресс продолжается, то, что изначально было дисфункцией, может привести к фактическому органическому поражению язвенной болезни. Орально- зависимые характеристики могут быть обнаружены в сновидениях, поведении и общей структуре характера. Другие конфликты были связаны с определенными заболеваниями: подавленная враждебность - с эссенциальной гипертензией, страх разлуки - с бронхиальной астмой, страх разрушения самого себя - с тиреотоксикозом. Эти конфликты были подробно описаны в книге "Психосоматическая специфика" (1968). В настоящее время функциональная теория органических расстройств, связанная с психосоматической концепцией, включает признание трех этиологических компонентов, действующих совместно. Некоторые внешние причинные факторы могут выступать в качестве преципитаторов дисбаланса и приводить к функциональным или структурным нарушениям. Эти внешние факторы оказывают свое влияние на лежащие в основе внутренние системы равновесия и интеграции. Таким образом, многие хронические нарушения вызваны не внешними, механическими, химическими или инфекционными агентами, а стрессами борьбы за существование. Эти эмоциональные конфликты возникают в повседневной жизни, в социальном взаимообмене со значимыми фигурами в окружающей среде, которые имеют как символическое, так и фактическое значение. Наконец, нужно иметь в виду предрасположенности к нарушению равновесия, которое отражает конституциональные и эмпирические воздействия на организм. К ним относятся генетические факторы, влияние внутриматочных и внематочных физиологических и патологических агентов, важнейшие отношения между родителями и братьями в критические периоды личностного развития в течение первого десятилетия жизни, особенно в том, что касается психического функционирования, и влияние личных, социальных и культурных влияний в практике ухода за детьми и воспитания детей. Эти предрасполагающие факторы составляют основополагающую матрицу уязвимости к определенным ситуациям, возникающим в более позднем возрасте. Постоянные и вытесненные страхи, агрессивность и либидозные желания могут у восприимчивых людей приводить к постоянным хроническим эмоциональным напряжениям, нарушающим функции различных систем органов. Таким образом, такие виды деятельности, как пищеварение, дыхание и кровообращение, могут сначала проявлять признаки и вызывать симптомы функционального расстройства; позже, если ничего не делается для облегчения нарушенной ситуации, может последовать органическое заболевание. Многие исследователи занимаются изучением специфических эмоциональных конфликтов и организаций личности, поскольку они относятся к конкретным органическим синдромам. Например, сердечно-сосудистые реакции, тесно связанные с гневом, по-видимому, связаны с эссенциальной гипертензией, в которой ингибированное выражение гнева является ключевым конфликтом. Зависимые тенденции поиска помощи, по-видимому, имеют тесную связь с желудочно-кишечной деятельностью, как это обнаруживается у многих больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Психосоматическая концепция. Для прояснения этого вопроса необходимо различать психосоматический подход, процесс, расстройства и болезни. Многие реакции, расстройства или болезни не могут быть полностью поняты до тех пор, пока исследователь не сможет полностью понять индивидуальную ситуацию. Психосоматический подход включает в себя как философскую ориентацию на всю личность в целом, так и методологические средства получения данных для оценки реакций на нынешние и прошлые стрессы. При использовании этого подхода необходимо получить данные - генетические, физические, психологические и социокультурные, необходимые для интерпретации сил, влияющих на жизнь индивида. Следовательно, стоит использовать различные методы сбора данных, включая интервью, тесты, клинические исследования и лабораторные исследования. Психосоматический процесс относится к той временной последовательной цепи событий, которая происходит в индивиде. Конечным результатом может быть преходящая функциональная, физиологическая и эмоциональная реакция (психосоматическое расстройство), которая не приводит к изменению основной органической структуры индивида, или конечным результатом может быть определенный синдромом, который показывает временные или постоянные органические изменения (психосоматическое заболевание или болезнь). Психосоматическая медицина вошла в общеклиническое употребление с повторным введением слова “психосоматический“ Феликсом Дойчем, Виктором фон Вайц-Сакером, Хелен Фландерс Данбар, Францем Александром и другими, все из которых подчеркивали необходимость рассмотрения индивида во всей его целостности, а не только как совокупности отдельных сущностей и органов (например, разума-тела). Дойч ввел психосоматическое понятие в психоанализ, признав влияние вытесненных эмоциональных конфликтов и бессознательного на функционирование органа. Дойч объяснил, что психосоматические симптомы являются конечными продуктами давно существующих психических динамических процессов, которые всегда имеют свои истоки в прошлых расстройствах. Он показал, что дисфункция органического процесса исчезает, когда бессознательные конфликты становятся сознательными. Он определил психосоматическую медицину как «систематизированное знание о том, как изучать и лечить органные процессы, которые связаны и сливаются с эмоциональными процессами». Дойч в 1964 году постулировал, что исчезновение психосоматических симптомов всегда требует лечения не самих симптомов, а лежащей в их основе болезни, включая бессознательный психический конфликт, связанный с ней. В случае психосоматических расстройств понятие единственной причины для каждого расстройства более не является приемлемым - у каждого пациента многие факторы, действующие по отдельности или в комбинации, играют значительную роль. Психосоматический подход направлен на выявление и понимание этих переменных, их взаимосвязей и их специфического вклада в нарушение состояния равновесия. Гомеостаз. Существенной особенностью гомеостаза является тенденция к поддержанию устойчивого состояния или состояния равновесия в данный момент времени. Гомеостаз - это свойство психологических, эмоциональных и физиологических процессов, а также предполагает взаимодействие различных механизмов. Организм имеет постоянную внутреннюю среду обитания, впервые концептуализированную Клодом Бернаром, а также внешней среды. Поскольку организмы функционально неделимы, их нельзя разделить на условные отсеки, отражающие категории специализации. Организм и окружающая среда образуют неразрывную пару в динамическом равновесии. Биологическая внутренняя среда является результатом естественного отбора и эволюционных процессов. Психологическая внутренняя среда, помимо своего биологического субстрата, является продуктом развития личности индивида и отражает социокультурную среду, в которой он живет. Хотя психологическая предрасположенность к определенным паттернам стрессовых реакций может быть частично обусловлена этим психогенетическим процессом развития, адаптация может позволить справляться с различными формами стресса и напряжения с помощью различных защитных или совладающих механизмов и с различными патологическими результатами. В концепции гомеостаза У. Б. Кэннона (1932) четко подчеркивались особенности организации живых систем, при которой они стремятся поддерживать себя как функционирующие, целостные организмы. Его новаторская работа о связи эмоций с телесными изменениями заложила теоретическую и экспериментальную основу для многих более поздних клинических и экспериментальных исследований в области психосоматической медицины. Стресс, напряжение и стимул. Гарольд Вольф (1953) рассматривал стресс как внутреннюю или сопротивляющуюся силу, приводимую в действие внешними силами или нагрузками. Изменение размера или формы объекта в результате приложения внешней силы называется деформацией. Стимулы или внешние факторы окружающей среды - это нагрузки. Они могут быть статичными и устойчивыми, повторяющимися или кратковременными с высокой интенсивностью воздействия. Взаимодействие между внешней средой и организмом - это стресс. Напряжение - это изменение или деформация в организме, которое следует за этим. Величина деформации и способность организма противостоять этому напряжению определяют, будет ли восстановлен гомеостаз или произойдет распад, сопровождающийся разрушением, беспорядком, болезнью и, наконец, смертью. В отличие от Кэннона, Вольф рассматривает аффект и телесные изменения не как причинно связанные, а как отдельные проявления реакции на стимул, смягченные предыдущим опытом. Бернар рассматривал болезнь как результат попыток гомеостаза, в котором адаптивные реакции на вредные силы, хотя и адекватные в своем роде, тем не менее недостаточны. Вольф предполагает, что, когда человек сталкивается с угрозами, особенно теми, которые затрагивают его ценности и цели, он инициирует ответные действия, не соответствующие ни по характеру, ни по масштабу. Такие реакции, соответствующие одной защитной цели, могут быть неуместно использованы для другой и могут, когда это неуместно, быть вредными или разрушительными для человека. Угрозы и символы опасности могут вызывать эмоциональные и физиологические реакции, которые у уязвимых людей мало отличаются от реакций на фактическое физическое нападение. Фрейд впервые обратил внимание на сигнальную функцию тревоги как на внутреннюю реакцию на такие внутренние или внешние опасности. Таким образом, стресс-реакция, возникающие в результате ситуации (нагрузки), частично зависит от того, как пострадавший человек воспринимает стимул и конфликт, который он затем приводит в движение. Восприятие и последующая интерпретация того, что воспринимается, может зависеть от многих факторов, включая генетически обусловленную отзывчивость, основные потребности и стремления, обусловливающие переживания в годы становления, родительские и родственные отношения и модели идентификации, а также другие переживания, имеющие семейные и социокультурные детерминанты. Стрессовые расстройства могут выражаться психологически и физиологически. Человеческий организм активно реагирует на стресс в жизненных ситуациях. Предрасположенность к стрессовой реакции, чувствительность и уровень порога, а также специфический режим реагирования являются конечными продуктами многих факторов. Фрейд описал этот континуум факторов от биологических до эмоциональных и социокультурных как “комплементарный ряд". "Группа заболеваний, в которых стресс, по-видимому, является главным фактором, была названа стрессовыми расстройствами, чтобы избежать использования термина “психосоматические". "Форма психической и телесной реакции определяется биологическим диатезом, личностным паттерном и характером ситуации. Когда источник стресса находится вне сознательного осознания, или когда действие блокируется внутренней цензурой или внешними ограничениями, возникает дисгармония или негомеостатическое состояние, и появляются симптомы болезни. Следует отметить, что стресс - это реакция внутри организма, а не сила, действующая на него извне. Таким образом, внутренняя психологическая и физиологическая динамика и экономика личности, а также предшествующие и текущие социальные и культурные факторы представляются значимыми. За каждым заболеванием стоят сложные внутрипсихические явления, а также метаболические, физиологические и даже анатомические изменения. Это может быть связано с лежащими в основе бессознательными фантазиями, а также с эмоциональным значением, которое различные части тела и их функции имеют для пациента. Они могут быть регрессиями под напряжением к более ранним режимам работы или отражением более ранних фиксаций. В докладе Всемирной Организации Здравоохранения о психосоматических расстройствах (1964 год, стр. 9) обобщаются преобладающие представления о последовательности вовлечения следующим образом: 1) конституциональная предрасположенность, основанная на наследственности; 2) конституциональная предрасположенность, обусловленная ранним опытом и развитием (сюда включены как физиологический, так и психологический опыт, а также пренатальный период и младенчество); 3) изменения личности в более поздние периоды жизни, которые затрагивают системы органов; 4) ослабление какого-либо органа, например в результате травмы или инфекции; 5) тот факт, что орган находится в действии в момент напряжения или эмоционального потрясения; 6) символическое значение органа в системе личности индивида; 7) фиксация органов в результате задержки психического развития. Эмпирических, клинико-демографических и лабораторных экспериментальных исследований с участием человека исследовали последствия психологического стресса у больным, страдающим такими заболеваниями, как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, бронхиальная астма, нейро-дерматит, тиреотоксикоз, эссенциальная гипертония, ревматоидный артрит, сахарный диабет, глаукома, мигрень, и ишемической болезни сердца. Клинические исследования выявили временную связь между началом и обострением заболевания пациента с характерными эмоциональными расстройствами. Когда таких пациентов интенсивно лечили, например, с помощью психоанализа, и в течение длительного периода времени, было получено много информации, и абстракции более высокого уровня могли быть сформулированы для наблюдаемых психологических паттернов. Некоторые из этих эмпирических клинических исследований были опубликованы в книге Александра и его коллег (1948). Дифференцируемость препаратов для семи из этих заболеваний обсуждается в психосоматической специфике (1968). В одном из таких исследований две группы психоаналитиков и терапевтов изучали идентичные протоколы интервью, полученные от пациентов, имеющих одно из семи заболеваний (язвенная болезнь, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, эссенциальная гипертензия, ревматоидный артрит или тиреотоксикоз). Эти интервью, тщательно отредактированные для удаления всех возможных ссылок или намеков на болезнь пациента, были оценены двумя группами с точки зрения формулировки и диагностики заболевания. На основе первичной клинической информации были подготовлены формулировки, которые должны были объяснить, как психосоциальные и эмоциональные условия предрасполагают, ускоряют и увековечивают болезнь. Эти сравнительные диагнозы (аналитиками и терапевтами) были статистически оценены и сопоставлены. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в целом можно было правильно выделить большинство из семи заболеваний на основе психологических абстракций. Эти абстракции были ранее выведены из эмпирических наблюдений пациентов, наблюдавшихся в диагностических или терапевтических целях. В настоящее время эти формулировки проверяются путем проведения дополнительных исследований семей пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями, путем изучения детей, страдающих психосоматическими заболеваниями, путем детального изучения терапевтических взаимодействий пациентов с этими заболеваниями, а также путем проведения новых лабораторных и экспериментальных исследований с использованием искусственных стрессов, таких как пленки, и записи физиологических и психологических данных после воздействия конфликтных ситуаций. Экспериментальные исследования пациентов и контрольной группы позволили воспроизвести и верифицировать некоторые аспекты взаимосвязи между эмоциональными стимулами и патофизиологическими изменениями отдельных заболеваний. Однако такие исследования не демонстрируют патогенез в полном этиологическом смысле. Они показывают, что определенные эмоциональные стрессы у чувствительных, уязвимых и предрасположенных к ним людей могут активировать патофизиологические механизмы, которые в итоге могут привести к анатомическим изменениям и, следовательно, к характерным паттернам синдромов заболевания (Ф.Александр 1950). Провоцирующие или усугубляющие ситуации имеют особое эмоциональное значение для пациента из-за их связи с его более ранними жизненными переживаниями, развитием и структурой его личности, а также его неразрешенными конфликтами, которые могут быть компенсированы различными способами до тех пор, пока внешняя ситуация не приведет к слишком большому стрессу с последующим внутренним неравновесием. В этой связи следует признать, что декомпенсация адаптационных механизмов может быть вызвана слишком большими внешними требованиями, которые не могут быть успешно опосредованы внутри страны, либо нарушением или ослаблением механизмов внутреннего контроля или интеграции, что делает индивида более восприимчивым к неравновесным воздействиям. Психоанализ Психоанализ внес свой вклад в понимание психосоматических отношений, обеспечив процедуру - свободную ассоциацию, которая позволила изучить последовательности, соединяющие психологические и физиологические явления. Она включала в себя ранее не обнаруженную связь бессознательных идей. В дополнение к улучшенным наблюдениям и сбору данных Психоаналитическая теория обеспечила правдоподобные способы рассуждения и понимания ранее непонятных и иррациональных явлений, таких как сновидения и невротические симптомы. Психоаналитический метод не только позволял реконструировать бессознательные мотивационные связи и конфликты, но и позволял доводить их до сознания и, таким образом, использовать терапевтически. Открытие Фрейдом бессознательных психических явлений и процесс вытеснения пролили новый свет на многие телесные проявления психических явлений. Эти психические напряжения могут быть соматически разряжены в (1) мышечную деятельность, ведущую к изменению тела по отношению к его окружению; (2) смех, плач, крик или речь; (3) дыхательную, сердечно-сосудистую и другие висцеральные системы. Конечные эффекты этих способов разрядки субъективно переживаются как чувства, аффекты или эмоции. Аффекты и эмоции могут быть вытеснены и тогда уже не переживаются как таковые, хотя процессы, разряжающие их в определенные соматические системы, все еще могут иметь место. В своем исследовании бессознательного Фрейд обнаружил, что сильно заряженные, но вытесненные фантазии, конфликты и воспоминания находят искаженное выражение в соматических симптомах и нарушениях соматических функций. Было обнаружено, что эти симптомы были выражены на символическом языке тела - о психологических конфликтах. Их называли “конверсионными симптомами“. Конфликт “превращался“ из чисто психологического в расстройство, проявляющееся прежде всего через соматические симптомы, не имеющие органического патологического коррелята. Таким образом, можно было наблюдать истерический паралич, истерическую амнезию, истерическую рвоту и т. д. Согласно Фрейду, физиологические проявления тревоги имеют психологическое значение. В своих ранних работах он писал, что они состоят из повторения физиологических проявлений, имевших место в момент рождения индивида. В более поздних работах Фрейд сравнивал тревогу с сигналом, используемым для оповещения индивида об опасности, исходящей из внутренних или внешних источников. Таким образом, более поздние угрозы выживанию вызвали бы физиологические реакции, которые имели место в самой ранней стрессовой ситуации - в процессе рождения. Истерические конверсионные симптомы не следует называть психосоматическими расстройствами, поскольку они не приводят к патологическим органическим процессам или повреждениям, даже если они затрагивают организм. Однако они могут привести к вторичным органическим нарушениям. Например, если истерический паралич рук или ног сохраняется, то будет прогрессирующая атрофия вовлеченных конечностей из-за мышечной инертности. С самого начала психоанализ преследовал только одну цель - понять природу того, что тогда называлось “функциональными“ нервными заболеваниями. Неврологи, с их высоким уважением к физико-химическим и анатомо-патологическим фактам, стремились далее установить тесную и, возможно, исключительную связь между определенными функциями и отдельными частями мозга. Они были озадачены психическим фактором и, казалось, не понимали его. На самом деле считалось ненаучным рассматривать эти явления без неврологических исследований. Еще в 1885 году, когда Фрейд учился в Сальпетриере, он обнаружил, что истерические параличи объясняются легкими функциональными нарушениями тех же частей мозга, которые при сильном повреждении приводят к соответствующим органическим параличам. В 1880-х годах гипноз убедительно доказал, что поразительные соматические изменения могут быть вызваны исключительно психическими влияниями, которые были вызваны пациентом и являлись “бессознательными“ процессами. Гипноз сыграл важную роль в изучении истерии Фрейдом. Эксперименты Шарко произвели на него большое впечатление, особенно когда Шарко, предложив травму под гипнозом, смог искусственно вызвать паралич. Ученик Шарко Пьер Жанэ сумел показать с помощью гипноза, что симптомы истерии зависят от определенных бессознательных мыслей (идеи исправления). Джанет приписывала истерии предполагаемую конституциональную неспособность к объединению психических процессов - неспособность, которая приводила к дезинтеграции (диссоциации) психической жизни. Йозеф Брейер был первым, кто изучал и лечил истерию с помощью гипноза. Его работа с молодой женщиной - пациенткой впервые позволила получить более полное представление о случае истерии, увидеть значение симптомов и отметить, что эти симптомы возникли в ситуации психического конфликта: импульс к действию был подавлен из-за противоположных моральных запретов, и симптомы появились вместо подавленного действия. Эмоции пациента, вовлеченные в психический конфликт, ускорили болезнь, хотя травматические провоцирующие причины и все умственные импульсы, связанные с ними, были потеряны для памяти пациента. Под гипнозом воспоминания восстанавливались, и с последующим катарсисом аффекта симптомы исчезали. Брейер и Фрейд (1893-1895) утверждали, что при истерии блокированный аффект трансформировался в необычную соматическую иннервацию (конверсию) и приводил к появлению симптомов. Вскоре после этой публикации Брейер и Фрейд расстались, и Фрейд продолжил развивать психоанализ. Он отказался от гипноза ради свободных ассоциаций и развил свои теории сопротивления, переноса, подавления психического конфликта, бессознательного психического функционирования, а также природы и развития сексуальных и агрессивных влечений, включая важность детской сексуальности. Фрейд также предположил, что ипохондрия и соматические галлюцинации, а также их связь с патологическим возвратом (регрессией) к более раннему состоянию психологической организации являются другими клиническими явлениями, связанными с психосоматическими синдромами, хотя никакой явной органической патологии в этих расстройствах не отмечается, как это имеет место при конверсионной истерии. Его описания и теории боли и удовольствия, а также их отношение к чувствам и эмоциям дают нам понимание состояний напряжения. Его труды о тревоге и психической травме позволяют нам понять психическую дезорганизацию, ее проявления и ее сигнальные функции. Таким образом, с нозологической точки зрения Фрейд ввел, описал и объяснил три клинические категории, которые по-прежнему важны: конверсионная истерия, тревожные состояния, ипохондрия и соматические бредни. Его концепция действительных неврозов также имеет важное значение, поскольку она утверждает, что накопление напряжения и токсичных продуктов без выделения может повлиять на организм. Фрейд отмечал (1910), что не все соматические изменения, вызванные психологическими силами, были преобразованиями, так же, как и не все физические симптомы были выражением конкретных фантазий или конфликтных компромиссов. Он указал на то, что бессознательные установки могут влиять на органические функции физиологическим образом, без каких-либо определенных психических изменений. Хотя Фрейд не обращался непосредственно к соматическому аспекту аффекта, его ученик Карл Абрахам писал о различных анатомических зональных коррелятах личности (оральной и анальной стадиях), а Шандор Ференци он более непосредственно занимался отношением эмоций и умственных функций к органически доказанным болезням. Ференци (1916) описал патоневрозы (1916), которые возникают вследствие действительного органического заболевания или травмы. В отличие от ипохондрии, где очевидные изменения в органе отсутствуют и никогда не присутствовали вообще, патоневрозы обнаруживаются в состояниях действительного оскорбления телесной целостности. Ференци также отличал органные неврозы от конверсионной истерии (1926). В последнем случае речь идет главным образом о символических и субъективных нарушениях, затрагивающих тело, в то время как в первом изначально имеются главным образом объективные и очевидные трудности, влияющие на функционирование органов. Ференци описал нервную астму, расстройства верхних отделов желудка, кишечные расстройства, сердечные расстройства, головные боли, обмороки и морскую болезнь, как неврозы органов. Он отметил, что чисто органические жалобы могут оставить органо-невротические нарушения после того, как они излечились. Они могут рассматриваться как феномены "вторичной выгоды", ситуации, в которых имеются психологические преимущества невротической разновидности, вторично связанные с ранее присутствующим, но теперь отсутствующим органическим заболеванием. Среди других ранних психоаналитиков, которые были родоначальниками в области психосоматики, Георг Гроддек (1923) видел целенаправленную активность во всех болезненных недугах. Таким образом, простуда рассматривалась как желание избежать обоняния, а гинекологические расстройства - как бессознательное желание целомудрия. Теория Гроддека, пожалуй, является наиболее экстремальным представителем панпсихологической ориентации. Он ввел термин Es ("ИД “или“ оно") как бессознательный формирующий принцип всех нормальных и ненормальных телесных процессов. Ранние работы Дойча также указывают на применение Фрейдовской концепции обращения ко всем дисфункциям тела. Смит Эли Джеллифф в США также пытался объяснить все психосоматические явления как прямое выражение весьма специфических вытесненных идей или фантазий (1939). Его работа, основанная на тщательных клинических исследованиях, началась еще в 1916 году, когда он впервые опубликовал статью о псориазе. Впоследствии он и его коллеги писали о психологических аспектах туберкулеза, рассеянного склероза, эпилепсии, заболеваний костей, постэнцефалическиех расстройств, эндокринопатии и глазных расстройств. Джеллифф был первым американским ученым, применившим психоаналитические концепции к органическим заболеваниям. Физиологические вклады. Ранние исследователи не проводили различия между (А) истерическими преобразованиями, основанными на изменениях в органах чувств или органах под добровольным нервным контролем (взгляд Фрейда) и (Б) изменения во внутренних вегетативных органах, которые связаны с основными висцеральными функциями и не участвуют в выражении деталей психологического содержания и в передаче идей, мыслей и чувств. Голосовой аппарат, мимика, плач, смех, румянец и двигательные действия выделяют и выражают определенные эмоциональные напряжения. Внутренние органы участвуют в различных процессах организма, включая пищеварение, дыхание, кровообращение, эндокринологию, интеграцию и т. д. Сердце может только биться, желудок выделять, кишечник сжиматься, кровеносные сосуды сжиматься или расширяться. Хотя эти внутренние органы реагируют на эмоции, диапазон их реакций ограничен. Внутренние органы реагируют не на конкретные вытесненные идеи, лежащие в основе истерических симптомов, а на общие эмоциональные состояния. Точно так же эти процессы, как и симптомы конверсии, не снимают напряжений, а напротив, они ими поддерживаются. Александр сделал важное различие между истерическими симптомами конверсии и адаптивными изменениями вегетативных функций, стимулированными эмоциональным напряжением. Его идеи следовали концепции Кэннона, который связывал эмоциональные состояния, такие как страх и ярость, с последующими активированными физиологическими функциями, включающими пищеварительную, эндокринную и сердечно-сосудистую системы. Особенно примечательна работа Леопольда Алкана (1930). Он указал, что психогенные нарушения в автономной нервной системе могут в конечном счете привести к органическим изменениям, морфологические механизмы которых образуют последнее звено сложной причинной цепи. Он постулировал, что интрапсихические конфликты могут выражаться соматически и приводить к органическим заболеваниям, которые необратимы. Карл Фаренкамп продемонстрировал влияние эмоций на колебания артериального давления и представил убедительные доказательства психогенного происхождения эссенциальной гипертензии (1926). Виктор фон Вайц-Сакер, находясь под сильным влиянием взглядов Фрейда, подчеркивал влияние эмоций на телесные нарушения и телесных болезней на психику. (1925; 1925/1926; 1926; 1933). Его клинические презентации демонстрировали эмоциональные компоненты и предшествующие телесные заболевания. Бергман (1913a; 1913b) и Вестфаль (1914) предположили невротическое происхождение язв двенадцатиперстной кишки. Таким образом становится очевидна тесная взаимосвязь органических заболеваний с психологическими факторами влияния на человека. Литература: Франц Александр. Эмоциональные факторы при эссенциальной артериальной гипертензии. Психосоматическая Медицина.1939 г. Франц Александр. Лечение случая язвенной болезни и расстройства личности. Психосоматическая Медицина.1947 г. Франц Александр. Психосоматическая медицина: ее принципы и применение. Институт общегуманитарных исследований.2017 г. Франц Александр и др. Влияние психологических факторов на желудочно-кишечные расстройства: Психоаналитический симпозиум.1934 г. Франц Александр и др. Исследования в области психосоматической медицины: подход к изучению причин и лечению вегетативных нарушений. Нью-Йорк: Рональд Пресс. 1948 г. Ассоциация по исследованию нервных и психических заболеваний. Взаимосвязь разума и тела. Научные Публикации, Т. 19. Балтимор: Уильямс И Уилкинс.1939 г. Ассоциация по изучению нервных и психических заболеваний. Жизненный стресс и телесные заболевания. Научные Публикации, Т. 29. Балтимор: Уильямс И Уилкинс. 1950 г. Тереза Бенедек. Сексуальный цикл у женщин: Связь между функцией яичников и Психодинамическими процессами. Психосоматическая Медицина Монографии, том. 3, № 1-2. Вашингтон: Национальный Исследовательский Совет. 1942 г. Густав фон Шахтер. Спазмогенная пептическая язва. Миинченский медицинский еженедельник 60: 169-174. 1913г. Йозеф Брейер и Зигмунд Фрейд (1893-1895). Исследования по истерии. Том 1, Восточно-Европейский Институт Психоанализа (ВЕИП) С-П. 2020 г (2-е издание). Быков Константин Михайлович (1942). Кора головного мозга и внутренние органы. 1957 г. Кэннон, Б.Уолтер (1915). Телесные изменения в боли, голоде, страхе и ярости: отчет о недавних исследованиях функции эмоционального возбуждения. 2-е изд. Бостон: Брэнфорд. 1953 г. Хелен Фландерс Данбар (1935). Эмоции и телесные изменения: обзор литературы по психосоматическим взаимосвязям, 1910-1953. 4-е изд. Нью-Йорк: Колумбийский Университет. Пресс-центр. 1954 г. Хелен Фландерс Данбар. Психосоматический Диагноз. Нью-Йорк: Хубер. 1943 г. Хелен Фландерс Данбар. Ум и тело: Психосоматическая медицина. Нью-Йорк: Случайный Дом. 1947 г. Хелен Фландерс Данбар. Краткий обзор психосоматической диагностики и лечения. Сент-Луис, штат Миссури. – Мосби. 1948 г. Хелен Фландерс Данбар. Психиатрия в медицинских специальностях. Нью-Йорк: Макгро-Хилл. 1959 г. Зигмунд Фрейд (1910). Психоаналитический взгляд на психогенные нарушения зрения. Том 11, страницы 209-218 в стандартном издании полного собрания психологических трудов Зигмунда Фрейда. Лондон-Хогарт; Нью-Йорк-Макмиллан. - "Впервые опубликовано на немецком языке. 1957 г. Алан Грег 1937 будущее медицины. Бюллетень Федерации 23: 5-12. Рой Р. Гринкер. Психосоматические Исследования. Нью-Йорк: Нортон. 1953г. Рой Р. Гринкер, Роббинс, Фред. Психосоматический кейс-книга. Нью-Йорк: Блэкистон. 1954г. Стефан Холлос, Шандор Ференци (1922). Психоанализ и психическое расстройство общего пареза. Нервно-психические заболевания монография № 42. Нью-Йорк: Издание монографии о нервных и психических заболеваниях. Впервые опубликовано на немецком языке. 1925г. Джеллифф, Э. Смит. Эскизы в психосоматической медицине. Нервно-психические заболевания монография № 65. Нью-Йорк: издание монографии о нервных и психических заболеваниях. 1939г. P. H Кнапп. Краткосрочные психоаналитические и психосоматические предсказания. Журнал Американской психоаналитической ассоциации 11: 245-280. 1963г. Гарольд Лиф и др. Психологические основы врачебной практики. Нью-Йорк: Харпер. 1963г. Маргетс, Л.Эдвард. Ранняя история слова " психосоматика." Журнал Канадской медицинской ассоциации 63: 402-404. 1950г. Массачусетская больница общего профиля, Бостон, психиатрическая служба. История болезни в психосоматической медицине. Под редакцией H. H. W. Майлза, Стэнли Кобба и Харли С. Шендса. Нью-Йорк: Нортон. 1952г. Фонд исследований в области психического здоровья, конференция, вторая, Оксфорд. 1958г Стресс и психическое расстройство: труды. Под редакцией Джей М. Таннер. Оксфорд: Блэкуэлл. 1960г И. А. Мирский и др. Пепсиноген плазмы крови: активность плазмы от “нормальных " субъектов, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и больных с пернициозной анемией. Журнал лабораторной и клинической медицины 40: 188-199. 1952г. Тельма Мосс, Эдвардс, Э. Аллан. Конфликт против кондиционирования: влияние на периферическую сосудистую активность. Психосоматическая Медицина 26: 267-273. 1964г. Джон Х. Нодин. Психосоматическая медицина: первый симпозиум Ганемана. Филадельфия: Леа И Фебигер. 1962г. Винфред Оверхолсер. Психиатрия и общая медицина. Умственная Гигиена 32: 226-234. 1948г. Психосоматическая Специфика. Том 1: экспериментальные исследования и результаты. Под редакцией Франца Александера, Томаса м. френча и Джорджа Х. Поллока. 1968г. Юрген Рюш (1909). Болезнь и психологический инвалидизм: психосоматическое исследование. Нью-Йорк: американское общество по исследованию психосоматических проблем. 1946г. Дж. Леон Сол. Враждебность в случаях эссенциальной гипертензии. Психосоматическая Медицина 1: 153-161. 1939г. Ганс Селье. Стресс от жизни. Нью-Йорк: Макгро-Хилл. 1956 г Общество психосоматических исследований. Природа стрессовых расстройств. Спрингфилд, 111. 1959 г. Общество психосоматических исследований. Психосоматические расстройства у подростков и молодых людей. Под редакцией Джона Хэмблинга и Филиппа Хопкинса. Оксфорд и Нью-Йорк: Пергам. 1965г. Общество психосоматических исследований.Роль психосоматического расстройства во взрослой жизни. Оксфорд и Нью-Йорк: Пергам. 1965г. Хайде Ван Дер, Карел Исследование механизмов в двух случаях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Психосоматическая Медицина 2: 398-410. |