Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия

• Название: Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
• Анкор: detskaya_khirurgia_na_5.doc
• Дата: 26.04.2017
• Размер: 2.2 Mb.
• Имя файла: detskaya_khirurgia_na_5.doc
• Тип: Курс лекций; #5744
• страница: 1 из 49

Детская хирургия как наука

***1. Истории развития и организация хирургической помощи детям в России, в Свердловской области.

по инициативе К.А. Раухфуса в Санкт-Петербурге было от­крыто первое детское хирургическое отделение при больнице им. Ольденбургского. В Москве первое детское хирургическое отделение было открыто в 1876 г. во Владимирской больнице, в настоящее время называ­ющаяся Детской клинической больницей №2 им. Святого Влади­мира. Заведовать этим отделением был приглашён В.И. Иршик — детский хирург. В 1887 г. открылось детское отделение в Ольгинской боль­нице (детская туберкулёзная больница). Возглавлял работу этого отделения Л.П. Александров — крупный детский хирург того вре­мени, профессор Московского университета. В 1897 г. было осно­вано хирургическое отделение в Софийской больнице (в настоящее время — детская больница им. Н.Ф. Филатова), а в 1903 г. — в Морозовской. Хирургическим отделением в Софийской больнице за­ведовал Д.Е. Горохов — доктор медицины, известный детский хи­рург, педагог, читавший студентам университета курс лекций по детской хирургии. Д.Е. Горохов — автор первой в нашей стране мо­нографии «Детская хирургия». В 1922 г. в Петрограде на базе больницы им. К.А. Раухфуса в Со­ветском клиническом институте для усовершенствования врачей была организована кафедра детской хирургии, которой сначала заведовал Ф.К. Вебер, а затем — профессор Н.В. Шварц. В Москве центром дет­ской хирургии стало отделение 1-й Детской клинической больницы, возглавляемое Т.П. Краснобаевым. Основным научным направлени­ем была проблема лечения костно-суставного туберкулёза у детей. За классический труд «Костно-суставной туберкулёз у детей» Вме­сте со своими сотрудниками С.Д. Терновским и А.Н. Рябинкиным он внёс значительный вклад в разработку организационных вопро­сов детской хирургии, а также в лечение остеомиелита, эмпиемы плев­ры и аппендицита. Первая в нашей стране кафедра детской хирургии была организо­вана в 1931 г. во 2-м Московском государственном медицинском ин­ституте. Клинической базой кафедры стала Детская городская боль­ница имени Н.Ф. Филатова. Первым руководителем кафедры был известный топографоанатом и высокообразованный хирург обще­го профиля Константин Дмитриевич Есипов(успешно применяли функциональный метод лечения переломов костей у детей, переливание крови, открытый метод ле­чения ожогов тела) В 1935 г. заведующим кафедрой стал крупный хирург Владимир Петрович Воз­несенский. Под его руководством в прак­тику внедрены новые методы исследова­ний, оригинальные операции у детей, в частности новые исследования почек и мочевого пузыря, первичная пластика мочеиспускательного канала при травме. В 1943 г. кафедру возглавил Сергей Дмитриевич Терновский — ученик одно­го из основоположников отечественной детской хирургии Т.П. Краснобаева. Вос­питанный в лучших традициях трёх круп­нейших медицинских школ — А.В. Мар­тынова, Г.Н. Сперанского и Т.П. Крас­нобаева — С.Д. Терновский все свои орга­низаторские способности сосредоточил на дальнейшей разработке основных про­блем детской хирургии.

С.Д. Терновский, выдающийся хирург, ос­нователь отечественной школы детских хи­рургов, после окончания медицинского фа­культета Московского университета с 1919 г. по 1924 г. служил в Красной Армии, затем ра­ботал хирургом общего профиля. В 1925 г. он организовал детское хирургическое отделение в институте Охраны материнства и детства, а в последующие годы заведовал хирургичес­ким отделением Детской образцовой больницы и одновременно работал ассистентом у Г.Н. Сперанского. После защиты докторской диссертации в 1943 г. до последних дней своей жизни (1960) он заведовал кафедрой детской хирургии 2-го Московского государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова. Под руководством С.Д. Терновского кафедра стала научным, практическим и организационным цент­ром детской хирургии в нашей стране. С.Д. Терновский прошёл путь от ор­динатора до профессора, члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР. Практически нет ни одного раздела детской хирур гии, разработкой которого он бы не зани­мался. Среди многочисленных научных работ С.Д. Терновского — три моногра­фии («Диагностика некоторых хирурги­ческих заболеваний у детей», «Незаращение верхней губы у детей», «Ожоги пищевода у детей»), а также учебник по детской хирургии. Работу врача и учёного С.Д. Терновс-кий сочетал с большой общественной и организационной деятельностью. В тече­ние многих лет он был деканом педиат­рического факультета, председателем сек­ции детских хирургов Общества хирургов Москвы, членом правления Всесоюзного, Всероссийского и Московского обществ хирургов. Среди учеников С.Д. Терновс­кого — ведущие хирурги и учёные, орга­низаторы здравоохранения. В их числе академики РАМН М.В, Волков, Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий, Э.А. Степанов, профессора Н.И. Кондрашин, М.В. Гро­мов, В.М. Державин, А.Г. Пугачёв, В.Л. Андрианов, Л.А. Ворохобов и др.

В 1961 г. кафедру возглавил Иван Константинович Мурашов. Под его руководством в клинике продолжали разрабатывать вопросы то­ракальной и абдоминальной хирургии, урологии, травматологии, а также проблемы острой хирургической инфекции. Успешно завер­шён ряд научных исследований, начатых ещё при жизни С.Д. Тер­новского.

С 1966 г. кафедрой руководит ученик С.Д. Терновского — Юрий Фёдорович Исаков, академик РАМН, лауреат государственных пре­мий, заслуженный деятель науки РФ и заслуженный врач РФ.

В 1968 п на кафедре создана первая в стране научно-исследо­вательская лаборатория детской анестезиологии и реаниматологии (зав. — профессор В.А. Михельсон).

В успехе лечения детей ведущая роль принадлежит правильной организации детской хирургической службы на местах. Детей с врож­дёнными и приобретёнными хирургическими заболеваниями необ­ходимо госпитализировать только в специализированные детские хирургические стационары, что определяется в первую очередь ана-томо-физиологическими особенностями развития детей, особенно новорождённых и детей раннего возраста. Клиническая картина и ди­агностика, особенности ухода, подготовки к операции, анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде играют решаю­щую роль в лечении.

Новая форма организации хирургической помощи детям — ста­ционар одного дня, где с соблюдением всех общепринятых законов выполняют операции «малой хирургии»: ребёнок поступает в стаци­онар утром и выписывается домой через несколько часов.

***2. Этика и деонтология в детской хирургии. Информированное согласие родителей. Правовые нормы идеонтологические принципы врачебной деятельности с больным ребенком, с родителями при травмах, аномалиях развития, у онкологического и реанимационного больного.

Аспектами медицинской деонтологии являются:

 взаимоотношения медицинских работников с больными;

 взаимоотношения медицинских работников с родственниками больного;

 взаимоотношения медицинских работников между собой.

Главными целями профессиональной деятельности медицинской сестры являются: уход за пациентами, облегчение их страданий, восстановление и укрепление их здоровья, предупреждение болезней.

Для реализации указанных целей при выполнении своих функциональных обязанностей медицинская сестра должна знать и соблюдать следующие основные такие этические принципы, как гуманность и милосердие.

Реализация этических начал в медицине включает:

• 
  информирование пациента о его правах;
  
• 
  информирование пациента о состоянии его здоровья; 
  
• 
  гуманное отношение к пациенту;
  
• 
  уважение человеческого достоинства пациента;
  
• 
  недопущение морального и физического ущерба пациенту (не навреди);
  
• 
  уважение права пациента на проведение медицинского вмешательства или отказа от него;
  
• 
  уважениеавтономии пациента;
  
• 
  уважение права пациента на качественнуюи своевременнуюмедицинскую помощь;
  
• 
  проявление бережного отношения к умирающему больному(дистрибутивная справедливость);
  
• 
  хранение профессиональной тайны;
  
• 
  поддержание на высоком уровне своей профессиональной компетентности;
  
• 
  защиту пациента от некомпетентного медицинского вмешательства;
  
• 
  поддержание уважения к своей профессии;
  
• 
  уважительное отношение к своим коллегам;
  
• 
  участие в медико-санитарном просвещении населения.
  

Информированное согласие является таковым, если гражданин или его законный представитель в доступной форме получил полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель:

во-первых, в отношении несовершеннолетнего лица, а также в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным;

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель указанных лиц имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право, в случае если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.          Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства в доступной форме должны быть разъяснены гражданину, одному из родителей или иному законному представителю указанных лиц.

Важная гарантия для недееспособных лиц при решении вопросов о медицинском вмешательстве или отказа от него заключается в возможности обращения медицинской организации в суд для защиты интересов такого лица, в ситуации отказа от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни. Законные интересы данных лиц в указанном случае также защищают органы опеки и попечительства.

***3. Детская хирургия, детская анестезиология-реаниматология как специальности (разделы, область ответственности). Взаимодействие и преемственность с другими клиническими дисциплинами. Основные современные направления развития.

Неотложная хирургия

1. Острый аппендицит у детей. Этиология. Патогенез. Морфологическая классификация. Типичная клиническая картина. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Особенности клинической картины и диагностики у детей раннего возраста. Факторы, определяющие своеобразие течения заболевания. Причины атипичного течения заболевания. ***Диагностические и лечебно-тактические ошибки на различных этапах оказания медицинской помощи. Лечение: предоперационная подготовка, способы оперативного лечения. Послеоперационная реабилитация.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Острый аппендицит по существу является энтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом, при котором происходит обструкция просвета отростка. При этом секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в про­свете, растягивая его. В результате повышается внутрипросветное давление, что порой ведет к ар­териальной обструкции и ишемии. Слизистая под­вергается очаговым изъязвлениям или даже пол­ной деструкции, и тогда фибринозно-гнойный экс­судат появляется уже и на серозной поверхности. Кишечные бактерии проникают в измененную сли­зистую и вызывают диффузное интрамуральное поражение с расплавлением стенки отростка. Сочетание бактериальной инфекции и артериаль­ных инфарктов приводит к его гангрене и перфо­рации.

Ученые придают значение целому ряду факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в червеобразном отростке. Так, например, установлено несомненное влияние алиментарного фактора (злоупотребление мясной пищей), перенесенных соматических или инфекционных заболеваний.

Из паразитарных организмов наиболее часто в отростке обнаруживаются острицы, однако в от­личие от аскарид обструкцию они вызывают очень редко.

Вопрос о механизме развития патологического процесса при остром аппендиците по сути дела до сих пор остается открытым. Существует несколько теорий патогенеза заболевания: 1) застоя; 2) “замкнутых полостей” (Dienlafoy, 1998); 3) паразитарной глистной инвазии (Reindorf, 1920); 4) нервно-сосудистая (Давыдовский И.В., 1938; Русаков А.В., 1952; Шамов В.Н., 1953; Ricker, 1926); 5) инфекционная (Aschof, 1908); 6) гематогенная (Kretz, 1913; Zawen, 1942); 7) баугиноиспазма (Греков И.И., 1926) и др. В настоящее время наиболее прогрессивными являются инфекционная и нервно-сосудистая теории, которые возможно надо рассматривать в комплексе, как звенья единой цепи.

В детском возрасте острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Редкость заболевания ОА грудных детей объясняется характером пищи в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке отростка, создающим фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.

Также имеются особенности строения нервной системы у детей младшего возраста, одной из которых является гипомиелинизация нервных волокон. Отмечается также недостаточная зрелость иннервационных аппаратов: в ганглиях отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.

Клинико-морфологическая классификация. В ос­нову классификации аппендицита легли клинико-морфологические стадии его развития. На основании патологоанатомической картины выделяют четыре формы острого аппендицита:

катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

При катаральном аппендиците серозная оболочка отростка гиперемирована, отросток напряжен, в просвете его могут находиться каловые камни.

^ Для флегмонозного аппендицита характерно гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Стенка его гиперемирована, часто покрыта фибринозно-гнойным налетом. Нередко отросток булавовидно утолщен из-за наличия в его просвете гноя. Это эмпиема червеобразного отростка. Брыжейка отростка при флегмонозном аппендиците утолщена, отечна. В брюшной полос­ти почти у половины больных выявляется серозно-гнойный экссудат.

^ При гангренозном аппендиците происходят деструктивные изменения всей толщи стенки отростка. Он утолщается, приобретает землистый цвет, по­крывается гнойными наложениями. Стенка отростка становится дряблой и лег­ко разрывается. Воспалительный процесс, как правило, переходит на парие­тальную брюшину, слепую и подвздошную кишки. В брюшной полости скап­ливается серозно-гнойный или гнойный экссудат. Измененный червеобразный отросток окутывается сальником, что является началом формирования аппендикулярного инфильтрата. 

^ Перфоративный аппендицит развивается в тех случаях, когда происходит гнойное расплавление стенки отростка и его содержимое выходит в брюшную полость. Такая форма аппендицита встречается у детей старшего возраста при несвоевременном (позднем) обращении за медицинской помощью или несвое­временной диагностике данного заболевания. У детей старшего возраста при перфоративном аппендиците чаще формируется аппендикулярный инфильтрат, а у младшей возрастной группы (дети до 3 лет) - генерализованный перитонит.

Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего воз­раста характеризуется появлением нелокализованных болей в животе, возни­кающих постепенно. Вначале боль может появиться в эпигастральной области или в области пупка, позже локализуется в правой под­вздошной области (с-м Кохера - Волковича). Появление болей связано с начальной обструкцией отростка и острым растяжением его просвета. Ноцицептивные импульсы из растя­нутой стенки отростка передаются по висцераль­ным афферентным симпатическим волокнам через брюшные ганглии в 10-й торакальный сегмент спинного мозга и затем в область пупка, являю­щуюся зоной 10-го дерматома. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка, наступает период “мнимого благополучия”. При перфорации отростка боль снова усиливается, появляются признаки раздражения брюшины. 

Выражение лица больного отчетливо говорит о состоянии дискомфорта и страха. При осмотре и попытке пальпации ребенок пытается уклониться от осмотра. В первые часы заболевания у старших детей при воспалении червеобраз­ного отростка может появиться тошнота и рвота. Если рвота предшествует болям в животе, то, как правило, у ребенка чаще выявляется гастроэнтерит, а не аппендицит. 

Дети при аппендиците отказываются от еды (анорексия). Это настолько характерно для данного заболевания, что если ребенок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит обычно исключается. Но, разумеется, следует помнить о том, что некоторые дети могут просить есть, даже будучи тяжело больными, а потому не всегда можно ориентироваться на анорексию как на безу­словный признак аппендицита. 

У большинства детей имеется задержка стула, в редких случаях наблюдаются тенезмы и понос, что может служить при­чиной диагностических ошибок.

Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. 

Общее состояние детей с острым аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное. С развитием воспалительного процесса оно может ухуд­шаться. Характерным бывает положение больного: чаще он лежит на правом боку, несколько согнув ноги, избегая всяких движений. Иногда ребенок ложится на спину, но не на левый бок. Правая нога нередко слегка согнута в тазобедренном суставе. Переразгибание правого бедра усиливает боль в животе. При ходьбе ребенок наклоняется вперед или поддерживает правое бедро в полусо­гнутом положении.

Объективное обследование больного начинают с определения частоты пульса. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости может быть выявлено несоответствие частоты пульса высоте температуры тела: выра­женная тахикардия при субфебрилитете.

Язык в начале заболевания бывает влажным, чистым. Затем появляется сухость во рту, сухой, обложенный серым налетом язык.

При наружном осмотре живота в первые часы болезни никакой патологии не определяется. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. С вовлечением в воспалительный процесс брюшины - защитное щажение правой подвздошной области в виде отставания ее при акте дыхания. При поверхностной пальпации определяется на­личие напряжения передней брюшной стенки в области расположения воспа­ленного червеобразного отростка. Глубокая пальпация позволяет выявить ло­кальную болезненность в правой подвздошной области. Для уточнения диагно­за необходимо проверить ряд других симптомов, характерных для острого аппендицита. К ним следует отнести:

- симптом “кашлевого толчка” - усиление болезненности в правой подвздошной области при кашле;

- симптом Ситковского - усиление болезненности в подвздошной об­ласти справа при положении ребенка на левом боку;

- симптом Ровзинга - правой рукой сдавливают просвет сигмовидной кишки в левой половине живота больного, после чего левой рукой выше этого места производят толчкообразные движения, под действием которых газ в тол­стой кишке смещается ретроградно. Если имеется воспаление червеобразного отростка и купола слепой кишки, то появляется усиление болей в этой области;

- симптом Воскресенского - определяется путем скольжения II-IV пальцев правой кисти врача по натянутой на передней брюшной стенке рубаш­ке больного из области эпигастрия к наружной трети левой и правой паховых складок. При усилении болезненности в правой подвздошной области следует считать симптом положительным;

- симптом Филатова - усиление болезненности в правой подвздошной области при глубокой пальпации;

- симптом Щеткина-Блюмберга - определяется путем глубокого посте­пенного надавливания двумя-тремя пальцами правой руки на брюшную стенку с быстрым их отведением. Усиление болезненности в животе при отведении руки указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины (симптом положительный).

Диагностика:

Анамнез, клиника, пальпация, симптомы раздражения брюшины