Лекция 1. Произвольные движения и их нарушения. Мозжечок и стриопаллидарная система, симптоматология поражения. Чувствительность и синдромы её поражения
 Скачать 45.27 Kb.
|
|
Лекция №1. «Произвольные движения и их нарушения. Мозжечок и стриопаллидарная система, симптоматология поражения. Чувствительность и синдромы её поражения» Все движения человека могут быть подразделены на: - «произвольные» активные, совершаемые по собственному желанию; - пассивные, совершаемые под влиянием факторов внешней среды; - рефлекторные совершаемые на уровне сегментарного аппарата; - непроизвольные или насильственные движения, возникающие при определенных патологических состояниях в различных отделах нервной системы. Остановимся на «произвольных» движениях. Они не даны от рождения в законченном виде, а человек обучается им постепенно с раннего детства, закрепляя их через огромное количество повторений. Пример: пользоваться ложкой, писать. Для осуществления «произвольного» движения необходимо, чтобы импульсы, возникающие в коре головного мозга, были проведены к мышце. Проведение импульса происходит по цепи, состоящей из двух нейронов: 1) центрального двигательного и 2) периферического двигательного нейрона. Весь путь называется кортико-мускулярным. Рассмотрим ход центрального двигательного нейрона: Центральный двигательный нейрон начинается в области коры в прецентральной извилине, в задних отделах верхней и средней лобных извилин. Иннервация движения представлена в виде перевернутого человека. Центральный двигательный нейрон берёт начало от больших пирамидных клеток Беца, расположенных в пятом слое коры. Аксоны этих клеток идут от коры в глубь полушарий, в составе волокон лучистого венца проходят через внутреннюю капсулу, которая делится на переднее бедро, заднее бедро и колено. Волокна, идущие через колено называются кортико-нуклеарными или кортико-ядерными, поскольку заканчиваюся у двигательных ядер черепных нервов и осуществляют движения мускулатуры лица, языка, гортани и глотки. Кортикоспинальные или пирамидные волокна проходят через заднее бедро внутренней капсулы. Оба названных проводника попадают в ножки мозга, затем мост и продолговатый мозг. На границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки подвергаются неполному перекресту. Большая перекрещенная часть переходит в боковой столб и называется основным или латеральным, пирамидным пучком. Меньшая, неперекрещенная часть проходит в передний столб спинного мозга и носит название прямого неперекрещенного пучка и заканчиваются в передних рогах спинного мозга. Неперекрещивающиеся волокна служат в основном для передачи импульсов к мускулатуре, расширяющей грудную клетку при акте дыхания, мышцам верхней части лица, мягкого неба, жевательных, голосовых связок и промежности. Мышцы нижней половины лица, мышцы языка, руки, ноги и туловища получают импульсы только от одного противоположного полушария головного мозга. Периферический двигательный нейрон связан с мышцами соименной стороны. Начинается в передних рогах спинного мозга, затем передний корешок и оканчивается непосредственно в мышце. Для осуществления движения необходимо, чтобы импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. При перерыве кортико-мускулярного пути проведение импульса невозможно и соответственно мускулатура оказывается в состоянии паралича или пареза. Паралич (плегия) – это полная утрата произвольных движений, обусловленная поражением кортико-мускулярного пути. Парез – частичная утрата произвольных движений, обусловленная поражением кортико-мускулярного пути. По своей распространенности параличи делятся на: - моноплегии - парализована одна конечность; - гемиплегии - паралич одной половины тела; - параплегии – поражение двух симметричных конечностей (верхних или нижних); - тетраплегии поражены все четыре конечности. Параличи или парезы отдельных нервных стволов обозначаются как паралич соответствующего нерва, например локтевого, лучевого и т.д. Аналогично этому различают параличи сплетений (плечевого, поясничного). При поражении центрального двигательного нейрона возникает центральный или спастический парез или паралич, а при поражении периферического нейрона - соответственно периферический или вялый парез или паралич. Общее для любого вида пареза или паралича - снижение мышечной силы. Периферический паралич (вялый, атрофический) Этот тип паралича характеризуется следующими симптомами:
Центральный (спастический) паралич Его симптоматика резко отличается от таковой при периферическом параличе. Основными чертами центрального паралича являются:
Методика исследования движений. Уже один наружный осмотр больного может дать определенную информацию и выявить тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции. Могут быть установлены атрофии мышц, контрактуры конечностей, определенная поза больного. При разговоре выявлен парез мимической мускулатуры, нарушение речи, фонации. Затем исследуются рефлексы, которых в норме у человека существует громадное количество. Рефлексы разделяются на безусловные, т.е. врожденные реакции организма на определенные раздражения и условныет.е. те рефлексы, которые вырабатываются у человека в ходе его индивидуального жизненного опыта. В зависимости от места вызывания рефлекса все безусловные рефлексы можно разделить на: - поверхностные (кожные рефлексы и рефлексы со слизистых), - глубокие (сухожильные, периостатальные, суставные), - дистантные (световые, слуховые, обонятельные), - с внутренних органов. Наибольшее внимание заслуживают те из них, которые отличаются значительным постоянством. Поэтому ограничимся рассмотрением тех рефлексов, которые исследуются в неврологической практике обязательно к ним относятся поверхностные и глубокие безусловные рефлексы. Поверхностные рефлексы вызываются нанесением на кожу и слизистые штрихового раздражения. Рефлексы со слизистых: Глоточный и небный (шпателем к задней стенке глотки и к небной занавеске соответственно; в ответ рвотный рефлекс при глоточном и поднятие небной занавески при небном). Кожные рефлексы: брюшные верхний, средний и нижний. Глубокие рефлексы: Сухожильные рефлексы исследуются путем нанесения ударов неврологическим молоточком по сухожилию мышц. На руках - это карпорадиальный рефлекс и рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц; На ногах - с сухожилия четырехглавой мышцы (коленный) и ахиллова сухожилия (ахиллов рефлекс). Необходим условием является произвольное расслабление мышц у исследуемого человека. Рефлексы могут изменяться следующим образом: -понижаться или утрачиваться; -повышаться; -извращаться. Кроме того могут появляться патологические рефлексы, т.е. такие рефлексы, которые в норме не вызываются. Симметричное понижение рефлексов, как и повышение еще не является признаком заболевания нервной системы. Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке. Крайним проявлением повышения сухожильных рефлексов являются так называемые клонусы. Клонус – это ритмическое сокращение какой-либо мышцы в результате растяжения ее сухожилия. Наиболее часто встречаются клонусы коленной чашечки и ахиллова сухожилия. Клонусы на руках встречаются редко, чаще других бывает клонус кисти. Если симметричное понижение или повышение сухожильных рефлексов не всегда является признаком органического заболеваний нервной системы, то неравномерность рефлексов (анизорефлексия) указывает на органическое заболевание. Для оценки степени пареза, т.е. степени сохранившейся мышечной силы используют пробу Барре (верхнюю и нижнюю) и пробу Будды. Патологические рефлексы. Патологические рефлексы ротовой мускулатуры:
Эти рефлексы редко наблюдаются у здоровых взрослых людей; в норме наблюдаются у новорожденных и детей младенческого возраста. Патологические рефлексы с верхних конечностей:
Патологические рефлексы с нижних конечностей:
Для оценки функции движения у больного необходимо исследовать координацию. Нарушение координации или атаксия - одно из часто наблюдаемых расстройств моторики. Сила, тонус мышц конечностей могут быть полностью сохранены, однако четкость и точность выполнения движений нарушается. Для исследований координации используют: - позу Ромберга - когда больной стоит со сдвинутыми ногами, вытянутыми вперед руками закрытыми глазами; - усложненную позу Ромберга - больному предлагают стоять, выставив одну ногу перед другой или стоять на одной ноге; - пальце-носовую пробу; - пяточно-коленную пробу; - походку – предлагая больному пройтись. Теперь рассмотрим симптомокомплексы расстройств при поражениях различных отделов двигательных путей.
При раздражении проекционной двигательной зоны наблюдаются эпилептические приступы, которые могут носить характер джексоновской эпилепсии. Мозжечок - является важнейшим субстратом безусловно-рефлекторной деятельности, при помощи которой человек сохраняет равновесие во время стояния и ходьбы и проводит координированные движения. Импульсы к мозжечку поступают также из коры больших полушарий. Связи коры головного мозга с мозжечком обеспечивают включение последнего в регулирующую систему, осуществляющую «произвольные» движения. Основной симптомокомплекс мозжечкового поражения:
Стриопаллидарная система – представляет важную составную часть непирамидных (экстрапирамидных) двигательных систем, начинающихся от коры головного мозга и связанных с рядом подкорковых и стволовых образований. В ходе выполнения двигательных актов экстрапирамидная система обеспечивает главным образом миостатическую функцию, т.е. готовит мышцы к деятельному состоянию. Слаженная работа экстрапирамидной системы обеспечивает регулировку мышечного тонуса, установку мускулатуры для выполнения тонких целенаправленных движений. Анатомические образования. Экстрапирамидная система включает базальные ганглии, часть серого вещества среднего и промежуточного мозга, многочисленные связи этих структур с различными отделами головного и спинного мозга. Стриопаллидарная система: - хвостатое ядро (nucleus caudaus); - чечевицеобразное ядро (nucleus lentiformis), состоящее из скорлупы (putamen) и бледного шара (globus pallidum); - чёрная субстанция (substancia nigra); - зрительный бугор (таламус); - субталамическое ядро (nucleus subthalamicus). Экстрапирамидные расстройства проявляются главным образом изменениями мышечного тонуса (ригидность или гипотония) и изменениями двигательной активности (гиперкинезы или гипокинезы). И следовательно двигательные расстройства часто делят на: - акинетико-ригидные формы, при которых отмечаются мышечная скованность и замедленность движений; - гиперкинетические формы, когда выражены непроизвольные движения. В любом случае мышечная сила, как правило, сохраняется. Большинство двигательных расстройств возникает в результате нарушения функциональной активности медиаторов в базальных ганглиях, патогенез может быть различным. Наиболее частые причины: дегенеративные заболевания (врождённые или идиопатические), возможно, спровоцированные приёмом лекарств, несостоятельность систем органов, инфекции ЦНС или ишемия базальных ганглиев. Из экстрапирамидных расстройств мы рассмотрим паркинсонизм и наиболее часто встречающиеся гиперкинезы. Паркинсонизм или акинетико-ригидный синдром, возникает в результате поражения чёрной субстанции, расположенной в ножках мозга. Для паркинсонизма характерны следующие симптомы: мышечная ригидность, гипокинезия и тремор в покое. Мышечная ригидность – сопротивление, испытуемое исследователем при пассивных движениях одинаковое, тогда, как при центральном параличе спастичность велика при начале движения симптом «складного ножа». Экстрапирамидная ригидность называется восковидной. При пассивных движениях иногда ощущается прерывистость мышц, так называемый симптом «зубчатого колеса». Гипокинезия – неспособность больного легко и быстро выполнять обычные произвольные движения. Отмечаются замедленность движений, уменьшение количества автоматических движений, таких как размахивание руками при ходьбе и моргание. Больной приняв определённую позу будет долго её сохранять, т.е. «застывает» в принятом положении. Характерна обычная поза больного: спина согнута, голова наклонена к груди, руки и ноги согнуты в суставах, поза сгибателя. Походка замедленная, шаги мелкие, крайне бедная мимика, маскообразная лицо, гипомимия лица, речь тихая, монотонная. Тремор – тремор конечностей и, несколько реже, головы, языка или нижней челюсти. Экстрапирамидные гиперкинезы Атетоз – медленные извивающиеся червеобразные движения в кистях и пальцах рук, часто принимая вычурные положения. Атетоз может быть ограниченным, может быть и распространённым, захватывая иногда всю мускулатуру тела. Хореи (от греч. пляска – быстрые, порывистые движения). Характерна быстрая смена локализации подёргиваний. Часто наблюдается причмокивание, гримасничанье. Движения размашистые, походка «танцующая». Хореические симптомы преобладают при непроизвольных движениях ревматической хореи (болезнь Сиденгама) и болезни Гентингтона. Тики – стереотипные, клонические судороги, повторяющиеся в одной и той же мышце или группе мышц, чаще всего на лице, реже в мышцах плечевого пояса или в других мышцах. Чувствительность и синдромы её поражения Различают следующие виды чувствительности:
а) поверхностная (болевая, температурная и тактильная); б) глубокая (мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса).
а) стереогноз – определение предмета на ощупь; б) чувство дискриминации (раздельного восприятия одновременно наносимых двух раздражений); в) двумерного пространства (узнавать рисуемые на коже цифры или буквы). Проводники чувствительности. Глубокой Импульсы от периферических нервных чувствительных окончаний через задний корешок не заходя в задние рога спинного мозга вступают прямо в задний столб своей стороны и в составе волокон Голля и Бурдаха поднимаются вверх к продолговатому мозгу, где и заканчиваются в ядрах Голля и Бурдаха. Затем вверх и на уровне олив совершают перекрест переходя на противоположную сторону. Ход этих волокон носит название бульботаламического пути. Проводники поверхностной чувствительности попадают из заднего корешка в задние рога спинного мозга на 2-3 сегмента выше в области передней серой спайки переходят на противоположную сторону, где вступают в боковой столб, составляя спинноталамический тракт. Поднимаются вверх к продолговатому мозгу, затем в варолиев мост и ножки мозга, оканчиваясь в латеральном ядре зрительного бугра. Слияние обоих чувствительных путей, начавшись в продолговатом мозге, окончательно завершается только в мосту и носит название медиальной петли. Медиальная петля - это собрание волокон всех видов чувствительности противоположной части тела. Затем через внутреннюю капсулу волокна всех видов чувствительности идут в кору головного мозга, в постцентральную извилину, которая является проекционной чувствительной зоной человека. Чувствительность представлена в виде перевернутого человека. Виды расстройств чувствительности. 1. Анестезия, т.е. потеря того или иного вида чувствительности. 2. Гипестезия – понижение чувствительности. 3. Гиперестезия – повышение чувствительности. 4.Диссоциация - изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на том же участке других видов чувствительности. 5.Гиперпатия – повышение порога восприятия. Выпадают тонкие различия слабых раздражений, затем ощущается резкий характер восприятия с последующим последействием, т.е. длительное ощущение после того, как раздражение прекращено. 6. Дизестезия - извращенное восприятие: прикосновения, как боль; тепло, как холод. 7.Полиестезия - ощущение нескольких раздражений, когда было нанесено одно. 8. Синестезия – ощущение раздражения не только в месте нанесения, но и в какой-либо другой области. Кроме того, чувствительные нарушения могут быть и без нанесения раздражения. К ним относят: 1. Парастезии – патологические ощущения, без нанесения раздражения извне. Это чувство онемения, ползание мурашек, покалывание, жжение. 2. Боли. По локализации боли могут быть разделены: - местные – боль ощущается в месте патологического процесса; - проекционные – не совпадает с локализацией раздражения. Например: травма локтевого нерва в области локтевого сустава боль, нарушение чувствительности ощущается в 4 и 5 пальцах кисти; при раздражении задних корешков спинного мозга боль ощущается в нижних конечностях - иррадиирующие – в частности те боли, которые распространяются с одной ветви нерва на другую. Пример: тройничный нерв. При раке гортани боль может локализоваться в ухе. - отраженные – так же результат иррадиации – при заболеваниях внутренних органов. Зоны Захарьина – Геда. - Особая категория каузалгии – жгучие, интенсивные боли, возникающие иногда в результате ранения периферических нервов. Кроме рассмотренной категории болей, которые возникают без нанесения раздражения, существуют так называемые реактивные боли, которые возникают при определенном воздействии. Для вызывания реактивных болей используют давление на нервные стволы или их вытяжение. Пример: симптом Лассега - боль по ходу седалищного нерва; симптом Вассермана и Мацкевича - при раздражении бедренного нерва. Синдромы расстройств поверхностной и глубокой чувствительности. 1.Поражение периферического нерва – нарушение всех видов чувствительности; 2.Поражение стволов сплетений – нарушение всех видов чувствительности; 3.Поражение заднего чувствительно корешка спинного мозга – нарушаются все виды чувствительности, но зоны чувствительных нарушений носят сегментарный характер; 4.Поражение заднего рога спинного мозга – наблюдаются диссоциированные расстройства. Поскольку в задний рог вступают волокна лишь поверхностной чувствительности, то и страдает болевая, температурная и отчасти тактильная чувствительность; 5. Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон поверхностной чувствительности, то так же наблюдаются диссоциированные расстройства в виде выпадения болевой и температурной при сохранности тактильной чувствительности; участки симметричны и двусторонние типа «бабочки» и носят сегментарный характер; 6.Поражение заднего столба спинного мозга – вызывает утрату мышечно-суставного чувства и вибрационного чувства на стороне поражения, в результате наступает сенситивная атаксия (спинная сухотка, сифилис); 7.Поражение бокового столба спинного мозга - вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа на противоположной стороне, т.к. волокна до вступления в боковой столб совершают перекрест в области передней серой спайке; 8.Поражение половины спинного мозга – на стороне очага выпадение глубокой чувствительности на противоположной стороне выпадение поверхностной чувствительности. Это называется броун – секаровским синдромом; 9.Поражение всего поперечника спинного мозга – перерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, плюс центральный паралич с нарушением мочеиспускания; 10.Поражение медиальной петли – утрата всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию на противоположных конечностях за счет утраты мышечно-суставного чувства; 11.Поражение зрительного бугра – гемианестезия всех видов чувствительности и гемиатаксия на противоположной стороне, как и при поражении медиальной петли, кроме того возникает гемианопсия, т.е. синдром трех геми: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия; 12.Поражение внутренней капсулы - синдром трех геми: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия. Часто процессы во внутренней капсуле диффузны и за счет поражения пирамидных путей на противоположной стороне возникает центральная гемиплегия; 13.Поражение постцентральной извилины – выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы. При ее раздражении чувствительные джексоновские припадки. |