аускультация сердца. Лекция 6 Аускультация сердца. Лекция 6 Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии. Правила аускультации

• Название: Лекция 6 Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии. Правила аускультации
• Анкор: аускультация сердца
• Дата: 01.06.2022
• Размер: 23.79 Kb.
• Имя файла: Лекция 6 Аускультация сердца.docx
• Тип: Лекция; #562362

Лекция № 6

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Правила аускультации:

1. 
   Проводится после расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии сердца.
   
2. 
   Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, сидя, лежа на левом боку, на правом боку, на левом боку вполоборота (почти на живот), стоя после физической нагрузки.
   
3. 
   Чтобы не мешали дыхательные шумы, пациента просят сделать глубокий вдох – выдох, и задержать дыхание на короткое время.
   
4. 
   Аускультация проводится только с помощью стетофонендоскопа.
   

Проекция клапанов на поверхность грудной клетки:

• 
  Митральный клапан – расположен у места прикрепления 3 ребра.
  
• 
  Аортальный клапан – за грудиной, на середине расстояния между местом прикрепления хрящей 3-х ребер.
  
• 
  Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
  
• 
  Трехстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный, трикуспидальный) – на середине расстояние между местом фиксации 3 ребра слева и 5 ребра справа.
  

Последовательность аускультации:

1. 
   Митральный клапан – 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии – верхушка сердца (верхушечный толчок).
   
2. 
   Аортальный клапан – 2 межреберье у правого края грудины.
   
3. 
   Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
   
4. 
   Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка, несколько вправо (точка прикрепления 5 ребра к грудине справа).
   
5. 
   Точка Боткина-Эрба – 3-4 межреберье у левого края грудины (место фиксации 4 ребра к грудине) – здесь выслушиваем аортальный клапан.
   

Если в данных точках аускультации патологических изменений нет, то аускультация на это ограничивается. Если есть изменения, то обследование расширяется.

Фазы работы сердца

1. 
   Сокращение сердца начинается с систолы предсердий – в это время остатки крови выгоняются из предсердий в желудочки (предсердный компонент 1 тона).
   
2. 
   Систола желудочков. Состоит:
   
   1. 
      - фаза асинхронного сокращения – возбуждением охвачены отдельные мышечные волокна, внутрижелудочковое давление не повышается.
      
   2. 
      - фаза изометрического сокращения – возбуждением охвачена вся мышечная масса миокарда. повышается давление в желудочках, когда оно превышает давление в предсердиях – закрываются атриовентрикулярные клапаны. (клапанный компонент 1 тона). Давление продолжает повышаться, в этот период полулунные клапаны еще закрыты (мышечный компонент 1 тона).
      
   3. 
      - фаза изгнания – давление в желудочках становится выше, чем в аорте и легочном стволе, открываются полулунные клапаны, кровь устремляется в сосуды (сосудистый компонент 1 тона).
      
3. 
   Диастола – мышцы желудочков расслабляются, давление в них снижается, и кровь из аорты и легочного ствола устремляется в желудочки, встречает на своем пути полулунные клапаны и закрывает их (клапанный компонент 2 тона).
   

- фаза быстрого наполнения – давление в желудочках ниже, чем в предсердиях, открываются атриовентрикулярные клапаны, и кровь устремляется из предсердий в желудочки, за счет разницы градиенты давления.

- фаза медленного наполнения – по мере выравнивания давления в предсердиях и желудочках, то ток крови замедляется.

- систола предсердий – все повторяется.
Тоны сердца

Выслушиваются 2 звука - тона, разделенные беззвучными паузами.

При аускультации сердца на верхушке мы слышим 1 тон – короткий более сильный тон. Затем систолическая пауза – короткая. Далее – 2 том – более слабый еще более короткий звук. И 2 пауза, которая в среднем в 2 раза длиннее первой.

Первый тон по сравнению со вторым тоном:

• 
  Длиннее;
  
• 
  Ниже по своей тональности;
  
• 
  Лучше выслушивается на верхушке сердца, слабее на основании;
  
• 
  Совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;
  
• 
  Возникает после длинной паузы;
  

Компоненты первого тона:

• 
  Клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения;
  
• 
  Мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен напряжением колебания мышечных стенок желудочка в период замкнутых клапанов;
  
• 
  Сосудистый компонент – связан с колебанием начальных отрезков аорты и легочного ствола, при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков;
  
• 
  Предсердный компонент – обусловлен колебанием стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы, с этого компонента начинается первый тон;
  

Второй тон, его компоненты:

• 
  Клапанный компонент - захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии вначале диастолы;
  
• 
  Сосудистый компонент – колебание начальных отрезков аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов;
  

Свойства второго тона:

1. 
   Более высокий, тихий и короткий, чем первый тон;
   
2. 
   Лучше выслушивается на основании сердца;
   
3. 
   Образуется после короткой паузы;
   
4. 
   Не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий;
   

Третий тон – обусловлен колебанием стенок желудочков в период быстрого их наполнения кровью, возникает через 0,12-0,15 секунды после второго тона, в норме может определяться у детей и у молодых людей с астенической конституцией.

Четвертый тон – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением в период систолы предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Он всегда патологический.

Изменение тонов сердца

Тоны могут меняться в отношении:

• 
  Силы
  
• 
  Тембра
  
• 
  Частоты
  
• 
  Ритма
  

Изменение силы

Усиливаться или ослабевать может либо один, либо оба тона.

Усиление обоих тонов сердца, чаще является следствием несердечных изменений:

1. 
   Тонкая эластичная грудная клетка;
   
2. 
   Сморщивание переднего края легких (например, при обтурационном ателектазе);
   
3. 
   Инфильтрация (уплотнение) смежных с сердцем участков легких;
   
4. 
   Высокое стояние диафрагмы с приближением сердца к грудной стенке;
   
5. 
   Резонанс тонов сердца при наполнении желудка газом или при метеоризме, при полости в легких;
   

Сердечные факторы:

1. 
   Усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке;
   
2. 
   При лихорадке;
   
3. 
   Тяжелой анемии;
   
4. 
   Нервно-психическом возбуждении;
   
5. 
   При тиреотоксикозе;
   
6. 
   Приступе тахикардии;
   

Ослабление обоих тонов сердца

Называются приглушенными, при выраженном ослаблении – глухими.

Встречаются при поражении миокарда (например, при инфаркте), при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

Внешние факторы:

1. 
   Толстая грудная стенка;
   
2. 
   Гидроторакс;
   
3. 
   Гидроперикардит;
   
4. 
   Эмфизема легких;
   

С диагностической точки зрения, большее значение имеет ослабление одного из тонов.

Усиление 1 тона у верхушки сердца

Возникает из-за уменьшения наполнения кровью левого желудочка при:

- сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз);

- экстрасистолия;

- мерцание предсердий (пушечный тон Стражеско);

Ослабление 1 тона у верхушки

1. 
   При патологии митрального и трехстворчатого клапана, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, возможно ослабление до его полного отсутствия.
   
2. 
   При недостаточности аортального клапана, за счет отсутствия периода замкнутых клапанов.
   
3. 
   При остром миокардите.
   

Усиление 2 тона на аорте

В норме 2 тон на аорте и легочном стволе слышны одинаково. Усиление в одной из точек – акцент 2 тона.

Акцент 2 тона на аорте:

- при повышении кровяного давления

- при атеросклеротическом

Ослабление 2 тона на аорте:

- при недостаточности клапанов аорты

- при снижении ад

Акцент 2 тона на легочной артерии:

- при повышении давления в малом круге кровообращения;

- при первичном склерозе легочной артерии;

- незаращение артериального протока;

- пороки сердца;

Ослабление 2 тона над легочной артерией:

- только при недостаточности правого желудочка;

Тембр тонов

Зависит от примеси к основному тону обертонов. Различают более мягкие и глухие тоны (при миокардите), и более резкие и звонкие (митральный стеноз).

Частота тонов

В норме 60-90 в минуту. Считают тоны только по систолическим тонам. При нарушении ритма подсчитывают как ЧСС, так и число пульсовых волн. Если число пульсовых волн меньше ЧСС, то это – дефицит пульса.

Ритм тонов

Правильное чередование тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, и правильно чередование самих сердечных циклов.

Увеличение числа выслушиваемых тонов

1. 
   Расщепление и раздвоение тонов сердца.
   

При некоторых условиях как физиологических, так и патологических, тон воспринимается не как единый звук, а как 2 раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона. Если пауза отчетлива – о раздвоении.

Расщепление или раздвоение 1 тона – встречается у здоровых людей, на высоте вдоха или выдоха, особенно после физической нагрузке. В патологических условиях – более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного сокращения обоих желудочков при слабости одного из желудочков, или при блокаде одной из ножек пучка Гисса.

Расщепление или раздвоение 2 тона – выслушивается на основании сердца, и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Причина: изменение наполнения желудочков, изменение давления в аорте и легочном стволе.

Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:

- отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты);

- отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, ХОБЛ);

- отставание сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса;

Трехчленные ритмы

«Ритм Перепела» (митральный трехчленный ритм) – образуется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, появляется дополнительный тон, щелчок открытия митрального клапана. Появляется во время диастолы через 0,7-0,13 сек после второго тона, из-за колебаний сращенных створок митрального клапана. Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Выслушивается на верхушке сердца.

1 тон – высокий, 2 – не изменен, 3.

«Ритм галопа» - напоминает ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2 тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1 тоном (пресистолический ритм галопа), в середине диастолы – мезодиастолический ритм.

Протодиастолический галоп – наблюдается при тяжелом поражении мышцы сердца (инфаркты, тяжелые миокардиты). Появление 3 тона вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка в фазу быстрого наполнения. Он возникает через 0,12-0,2 сек после 2 тона и является усиленным физиологическим 3 тоном.

Пресистолический ритм галопа – обусловлен более сильным сокращением предсердий и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4 тон.

Мезодиастолический ритм галопа – суммированный – усиливаются и 3 и 4 тоны, сливаются в середине диастолы, прогностически не благоприятный признак.

Систолический галоп – дополнительный тон является эхом 1 тона – характерно для пролапса митрального клапана.

Эмбриокардия

• 
  При резком учащении сердечного ритма (150 ударов в минуту) диастолическая пауза приближается к систолической;
  
• 
  Мелодия сердца напоминает звук работающей машины;