Лекція. Акушерскі кровотечі. Лекція Акушерські кровотечі
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Запорізький державний медичний університет Кафедра акушерства і гінекології Лекція Акушерські кровотечі. Невідкладні стани в акушерстві: геморагічний шок, ДВЗ-синдром, емболія амніотичною рідиною. Завідувач кафедри акушерства і гінекології професор Круть Ю.Я. Значимість проблеми • Акушерськими називають кровотечі , які виникли під час вагітності, під час пологів або в післяпологовому періоді. • Щорічно у всьому світі реєструється близько 14 мільйонів випадків акушерських кровотеч, більшість з яких виникають в післяпологовому періоді. • Серед причин материнської смертності від акушерських кровотеч (АК) складають 20-25%. • По відношенню до загальної кількості пологів АК складають від 3 до 8%. ; ➢ Акушерські кровотечі є однією з провідних причин материнської смертності і стабільно входять до першої п'ятірки провідних чинників материнської смертності в світі. ➢ За статистикою Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) більше 20% материнських смертей пов'язані з акушерськими кровотечами, які виникають у 14 млн. жінок в рік, з них 128 тис. помирають від цього ускладнення протягом 4 годин після пологів. ➢ ВООЗ в рамках завдання знизити материнську смертність на три чверті, вважає профілактику акушерських кровотеч та боротьбу з ними пріоритетним напрямком діяльності. ➢ В Україні за останні 10 років частота акушерських кровотеч не має тенденції до зменшення. ➢ За останні 5 років акушерські кровотечі стійко займають друге місце в структурі причин материнської смертності в Україні. 37% 37% 11% 3% 6% 6% екстрагеніталь на патологія кровотечі Т Е ЛА гестози сепсис Е Н В Структура материнської смертності ❑ Причиною смерті вагітних, роділь і породіль є не будь-яка кровотеча , а масивна крововтрата, що супроводжується важким геморагічним шоком ❑ Разом з тим, смерть від масивних акушерських кровотеч є результатом несвоєчасної і неадекватної медичної допомоги або взагалі її відсутність. ❑ Якісна організація медичної допомоги, підготовка медичних працівників, впровадження новітніх технологій прогнозування, профілактики та лікування акушерських кровотеч, засновані на даних науково-доказової медицини та відмови від застарілих і неефективних методів дають можливість убезпечити жінку і зберегти їй життя та репродуктивне здоров'я. ❑ Запорукою успіху в лікуванні масивної крововтрати в акушерстві є єдиний методологічний підхід й узгодженість дій анестезіологів та акушерів-гінекологів. Класифікація акушерських кровотеч (Клінічний протокол «Акушерскі кровотечі» Наказ МОЗ України № 205 от 24.03.2014г.) Допологові кровотечі. Кровотечі у І половині вагітності: - мимовільний викидень; - пухирний занос; - позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність). Кровотечі у ІІ половині вагітності: - передлежання плаценти; - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; - розрив матки. Кровотечі під час пологів: І період пологів: - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; - передлежання плаценти; - розрив матки; - розрив шийки матки. ІІ період пологів: - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; - розрив матки. ІІІ період пологів: - патологія прикріплення плаценти; - затримка, защемлення плаценти; - розрив м‘яких тканин пологових шляхів. Класифікація акушерських кровотеч Післяпологова кровотеча: - атонічна кровотеча; - затримка частин посліду; - розрив м‘яких тканин пологових шляхів; - розрив матки; - емболія навколоплодовими водами; - коагулопатична кровотеча. Кровотечі, що не пов`язані з вагітністю: - поліп шийки матки; - рак шийки матки. Класифікація акушерських кровотеч АЛГОРИТМ ДІЇ ЛІКАРЯ ПРИ КРОВОТЕЧІ У ПЕРШІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ Допологова кровотеча (ДК) ❑ Допологова кровотеча - це кровотеча, що виникає з 22 тиж., протягом вагітності й до пологів ❑ ДК становить 3-5% від загальної кількості вагітностей і займає одне з перших місць серед причин материнської та перинатальної смертності в усьому світі. ❑ Причини ДК включають: передлежання плаценти (ПП) (20%), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) (40%) та кровотечі з вульви, піхви, або шийки матки (до 5%). ❑ У разі, коли джерело кровотечі встановити неможливо, стан визначають як "неуточнена ДК" (35%). ❑ Причиною допологової кровотечі може бути розрив матки! Враховуючи світовий досвід, величину кровотрати в разі ДК визначають як: ❑ Кровомазання - плями крові на білизні та гігієнічних прокладках; ❑ Мала кровотеча - кровотрата, оцінена до 250 мл, яка зупинилась; ❑ Велика кровотеча - крововтрата, оцінена від 250 до 1000 мл, яка зупинилась, при відсутності ознак геморагічного шоку; ❑ Масивна кровотеча - крововтрата більше ніж 1000 мл та/або ознаки геморагічного шоку; ❑ Повторна ДК або рецидив кровотечі - термін застосовують, якщо епізод ДК відбувся більше ніж один раз. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) ➢ Це відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності або у I - II періодах пологів що призводить до кровотечі. ➢ Кровотеча може бути зовнішньою (вагінальна кровотеча) та внутрішньою (формування ретро-плацентарної гематоми). ➢ Частота 1-2% від всіх вагітностей. Класифікація ПВНРП (в залежності від ступеня відшарування плаценти) 1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти). 2. Часткове відшарування: - крайове; - центральне. Фактори ризику ПВНРП - ПВНРП в попередній вагітності. - Прееклампія. - Полігідрамніон. - Багатонароджуючі. - Багатопліддя. - Вік матері більше 40 років. - Травма живота (падіння, ДТП, домашнє насильство). - Куріння матері. - Хімічна залежність (застосування наркотиків). - Тривалий передчасний розрив плодових оболонок ( внутрішньоматкова інфекція). - Вади розвитку матки. - Коротка пуповина. - Швидка зміна маточного об'єму (передчасне відходження навколоплодних вод, народження першої дитини з двійні). - Материнська тромбофілія. Передлежання плаценти ▪ Ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. ▪ Передлежання плаценти зустрічається у 0,5-0,8% випадків від загальної кількості вагітностей. ▪ В ранні терміни вагітності низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30% випадків, але до строку пологів воно залишається приблизно в 0,3% випадків. Фактори ризику виникнення передлежання плаценти ➢ Передлежання плаценти при попередній вагітності ➢ Попередні кесареві розтини ➢ Попереднє переривання вагітності ➢ Багатонароджуючі (5+) ➢ Вік матері > 40 років ➢ Багатоплідна вагітність ➢ Куріння ➢ Недостатність ендометрію внаслідок • Рубця на матці • Ендометриту • Ручного видалення плаценти • Кюретажу • Субмукозної фіброміоми матки • Допоміжні репродуктивні технології Класифікація передлежання плаценти 1. Повне передлежання - плацента повністю перекриває внутрішнє вічко; 2. Неповне передлежання - плацента частково перекриває внутрішнє вічко. 3. Крайове передлежання - край плаценти доходить до внутрішнього вічка або якщо край плаценти знаходиться менш ніж на 20 мм від внутрішнього вічка 4. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття. ❑ У зв'язку з ростом матки зі збільшенням терміну вагітності, вид передлежання плаценти може змінюватись. ❑ Жінки з передлежанням плаценти та КР в анамнезі мають високий ризик виникненя патології прикріплення плаценти ( істинне прирощення плаценти - placcreta / increte / percreta). ПВНРП Передлежання плаценти Може бути пов'язана з гіпертензивними станами, переростяжінням матки, травмою живота Наявна причина відсутня Біль в животі та/або попереку, часто інтенсивна Біль відсутній (за виключенням ситуації, коли жінка знаходиться у пологах) Матка болісна, чутлива при пальпації Матка безболісна при пальпації Тонус матки підвищений (гіпертонус) Матка в нормотонусі Як правило, поздовжнє положення плоду Часто неправильне положення плоду та/або високе розташування передлеглої частини Серцебиття плоду може порушуватись або бути відсутнім Серцебиття плоду, як правило, не порушене Шок та анемія непропорційні об'єму зовнішньої крововтрати. Можлива коагулопатія Шок та анемія пропорційні об'єму зовнішньої крововтрати. Початкова коагулопатія нетипова УЗД не є методом діагностики відшарування плаценти Трансвагінальне УЗД є точним методом діагностики передлежання плаценти Диференційна діагностика ПВНРП та передлежання плаценти Кесарів розтин в зв'язку з ПВНРП При відшаруванні плаценти незалежно від стану плода (наявності ЧСС плода або внутрішньоутробна загибель плоду) після стабілізації стану матері - показано розродження шляхом ургентного кесарського розтину із загальною анестезією (виняток - ПВНРП у другому періоді пологів). ❑ Обов'язкова ревізія стінок матки з метою виключення матково-плацентарної апоплексії (матки Кувелера). ❑ В разі наявних ознак матки Кувелера з атонією матки під час кесарського розтину - екстирпація матки без додатків. ❑ У разі невеликої площі апоплексії - 2 - 3 вогнища малого діаметру (1 - 2 см або одне - до 3 см), здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому; при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), консиліум чергових лікарів вирішує питання про збереження матки. ❑ Органозберігаючі операції в разі часткової матково- плацентарної апоплексії. Допомога при відшаруванні плаценти у II періоді пологів - водночас з проведенням реанімаційних заходів: - негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий; - при головному передлежанні плоду - завершення пологів шляхом накладання вакуум-екстрактора або акушерських щипців; - при тазовому передлежанні - терміновий кесарів розтин; - при поперечному положенні другого з двійні плода виконують акушерський поворот з екстракцією плоду; - ручне відділення плаценти та видалення посліду; - ручна ревізія порожнини матки, вилучення згортків крові; - утеротонічні засоби (окситоцин 10 ОД (на 500 мл фізіологічного розчину) в/в крапельно, 60 крапель/хв., ергометрин 0,5 мг, мізопростолу (800 мкг ректально), в разі наявності - карбетоцин 100 мкг в/в струминно; - ретельне динамічне спостереження за станом матки у післяпологовому періоді. ❑ Плановий КР в разі передлежання плаценти та відсутності симптомів кровотечі рекомендують проводити у 38 - 39 тижнів, а в разі очікування патологічного прикріплення плаценти - в 36 - 37 тижнів вагітності. ❑ У разі встановленого діагнозу передлежання плаценти, накладання шву на шийку матки не попереджує кровотечу та не дозволяє пролонгувати вагітність. ❑ Недоцільним є профілактичне призначення токолітиків у разі передлежання плаценти для запобігання кровотечі. Визначення післяпологової кровотечі • Післяпологова кровотеча (ППК) визначається, як крововтрата після народження дитини при якій жінка втрачає більше 500 мл крові при вагінальних пологах і понад 1000 мл крові при кесаревому розтині. • Рання ППК відбувається в перші 24 години після пологів. • Пізня ППК розвивається в періоді від 24 годин до 6 тижнів післяпологового періоду. • Необхідно пам'ятати, що більшість випадків ППК виникає у жінок без наявності факторів ризику ППК, що потребує готовності до надання допомоги усім жінкам цілодобово! Приниципи ведення післяпологових кровотеч ❑ Раннє розпізнавання; ❑ Первинна оцінка стану пацієнтки; ❑ Пошук причини кровотечі та зупинка кровотечі; ❑ Поповнення крововтрати. Причини розвитку післяпологової кровотечі – «4 Т»: • “Тканина”- затримка тканини в порожнині матки. • “Тонус”- порушення скоротливої функції матки. • “Травмa”- травми пологових шляхів (розрив матки та пологових шляхів, виворіт матки). • “Тромбін”- порушення коагуляції. Затримка плаценти чи її частин в порожнині матки Передуючі операції на матці Утворення ті затримка згортків крові в порожнині матки Гіпотонія матки Особливості плаценти ( додаткова доля, крайове прикріплення пуповини) Паритет Дефект оболонок чи плаценти Тканина Збільшення об`єму матки Крупний плід Багатоводдя Багатопліддя Витончення міометрія Швидкі пологи Тривалі пологи Паритет Інфекції-амніоніт Тривалий безводний проміжок Длительный безводный период Озноб Функціональні чи анатомічні особливості матки Міома Передлежання плаценти Аномалії розвитку матки Тонус Розрив шийки, піхви чи промежини Крупниый плід Швидкі пологи Оперативні пологи Розрив матки Рубець на матці Дистрофічні зміни Виворіт матки Паритет Прикріплення плаценти в дні матки Травма Хвороба Віллебрандта Спадкові коагулопатії Патологічні стани під час вагітності : 1. Прееклампсія 2. Загибель плоду 3. ПВНРП 4. Інфекція 5. Емболія н/пл. водами Ознаки прееклампсії Ознаки загибелі плоду Кровотеча Озноб Шок Терапевтичні коагулопатії Тромбоцитопенія Тромбін (порушення коагуляції) Вагінальна кровотеча після народження дитини • Якщо плацента ще не народилася: • Ввести 10 одиниць окситоцину в/м, якщо це ще не було зроблено. • Провести масаж матки, якщо матка скоротилася, спробуйте виконати контрольовану тракцію за пуповину. • Якщо не вдалося витягти плаценту, провести вагінальний огляд (якщо плацента знаходиться в шийці матки обережно її видаліть). • Якщо плаценти немає в піхві або в шийці матки - виконати ручне відділення і виділення посліду. • Якщо неможливо відокремити плаценту (приріст) - хірургічне лікування гістеректомія. Вагінальна кровотеча після народження дитини • Якщо плацента народилася, але є дефект тканини: • Видаліть залишки плаценти рукою або великою післяпологовою кюреткой. • Якщо після видалення залишків кровотеча продовжується, потрібно оцінити стан коагуляції, використовуючи коагуляційний експрес тест. • Якщо через 7 хвилин не утворюється тромб або він м'який і легко руйнується, можна припустити наявність коагулопатії. • Якщо неможливо видалити залишки плаценти (приріст) - необхідно провести хірургічне лікування-гістеректомія. Вагінальна кровотеча після народження дитини Плацента народилася і не має дефектів: ➢ Перевірити чи немає атонії матки. ➢ Перевірити чи немає травм родових шляхів. При виявленні розривів шийки матки, вагіни, промежини провести їх ушивання. Кровотеча внаслідок травми ❑ Розрив матки - У разі розриву матки - лапаротомія ❑ Розриви піхви і шийки матки - Уважний і повний огляд та ушивання розривів. Атонія матки ❑ Найбільш частими причинами післяпологових кровотеч є атонія матки і травми родових шляхів. ❑ У 50 - 90% є причиною післяпологових кровотеч. ❑ 30% - 50% материнської летальності від кровотеч, обумовлених атонією матки, можна попередити. ❑ Набагато рідше зустрічаються прирощення плаценти, розрив матки і порушення коагуляції. Профілактика післяпологових кровотеч. Активне ведення третього періоду пологів ❑ Введення окситоцину протягом першої хвилини після народження дитини: 10 од. (2 мл) окситоцину в/м. ❑ Народження плаценти шляхом контрольованої тракції за пуповину: зовнішній масаж матки, після появи перейми проводиться тракція за пуповину з утриманням матки над лоном. ❑ Після народження посліду - зовнішній масаж матки через передню черевну стінку до її скорочення. ❑ Контроль тонусу матки • кожні 15 хвилин протягом першої години після пологів - зовнішній масаж матки. • до кінця 2-ї, 3-ї та 4-ї години, потім через кожні 4 години протягом першої доби. Кровотеча внаслідок атонії матки • Зовнішній масаж матки до появи скорочення матки. • Введення окситоцину • Початкова доза: • 10 ОД в/м або в/в АБО • 20 ОД в/в інфузія в 500 мл фізіологічного розчину, 60 крапель в хвилину. • Повторна доза: • в/м або в/в 10 ОД через 20 хвилин, якщо надмірна кровотеча продовжується АБО • в/в інфузія 10 ОД в 1000 мл фізіологічного розчину, 30 крапель в хвилину. Лікування атонії матки, яка не піддається лікуванню окситоцином ❑ Алкалоїд спорин`ї: ▪ Ергометрин ❑ Простагландини: ▪ Карбопрост (15-метил PG F2 ) ▪ Мізопростол (PG E 1 ) ❑ Карбетоцин (Пабал) – агоніст окситоцина тривалої дії 100 мкг (1мл) – окситоцинова активність біля 50 МО. Ергометрин для лікування ППК Ергометрин - препарат першого ряду для лікування атонії матки, яка не реагує на окситоцин. • Швидка терапевтична дія після в/в введення (1-2 хв.) • Тривалість дії - приблизно 3 години • Введення ергометрину: Початкова доза: 0,2 мг в/в повільно Повторна доза: 0,2 мг в/м через 15 хвилин, якщо кровотеча продовжується, не більше 5 доз (сумарна доза 1,0 мг) |