Лицевая боль. Лицевая боль
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ Лицевая боль - это боль, ощущаемая в любой части лица, включая рот и глаза. Боль. Определение Термин боль, определения Боль. Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, которое воспринимается как сигнал о фактическом или потенциальном повреждении тканей. Хроническая боль- боль, которая сохраняется 12 недель и более (6-12 недель – подострая) Аллодиния- боль вследствие воздействия раздражителей, обычно её не вызывающих. Гипералгезия — аномально высокая чувствительность организма к болевым стимулам Ноцицептивная - боль возникающая в результате активации периферических болевых (ноцицептивных) рецепторов. Невропатическая боль- боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы. Центральная сенсибилизация-повышенная чувствительность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы к их нормальному или подпороговому афферентному входу. НЕВРАЛГИИ И БОЛЕЗНЕННЫЕ ЧЕРЕПНЫЕ НЕЙРОПАТИИ Боль от невралгии возникает при нарушении определенного нерва или нервов, которые в остальном нормально функционируют, в то время как нейропатия определяется как нарушение функции или патологическое изменение в нерве или нервах. Нейропатическая боль может быть вызвана поражением центральной или периферической соматосенсорной нервной системы. Боль в голове и шее опосредуется сенсорными волокнами, переносимыми следующими нервами:
Невралгическая боль Невралгия тройничного нерва Невралгия тройничного нерва ,тригеминальная невралгия (ТН) характеризуется повторяющимися кратковременными эпизодами односторонних болей, подобных электрическому току в зоне иннервации одного или нескольких отделов пятого черепного (тройничного) нерва, которые обычно провоцируется триггерами. Механизм
Сдавление корешка тройничного нерва является основным механизмом при невралгии тройничного нерва , но поражения ствола головного мозга составляют небольшую долю случаев Механизм сдавления корешка тройничного нерва Большинство случаев ТН вызваны сдавливанием корешка тройничного нерва, обычно в пределах нескольких миллиметров от входа в мост (зона входа в корешок). Считается, что компрессия аберрантной петлей артерии или вены составляет от 80 до 90 процентов случаев. Другие причины сдавления нерва включают вестибулярную шванному (невриному слухового нерва), менингиому, эпидермоидную или другую кисту или, реже, мешотчатую аневризму или артериовенозную мальформацию. Симптомы вызванные компрессией нерва по-видимому связаны с демиелинизацией в ограниченной области вокруг сдавления. Как именно демиелинизация приводит к симптомам ТН, не совсем ясно. Демиелинизированные поражения могут вызывать генерацию эктопических импульсов, возможно, вызывают эфаптическую передачу. Эфаптическое перекрестное взаимодействие между волокнами, опосредующими легкое прикосновение, и теми, которые участвуют в генерировании боли, может объяснить возникновение болезненных приступов при легкой тактильной стимуляции триггерных зон лица. Кроме того, изменение афферентного входа может ослабить болевые пути в спинномозговом тройничном ядре. Рассеянный склероз и поражения ствола головного мозга Демиелинизация одного или нескольких ядер тройничного нерва также может быть вызвана рассеянным склерозом, опухолями мостомозжечкового угла, или другими структурными поражениями ствола головного мозга. При рассеянном склерозе бляшка демиелинизации обычно возникает в зоне входа в корешок тройничного нерва Центральная сенсибилизация Доказательства роли центральных механизмов боли включают наличие рефрактерных периодов после спровоцированного эпизода, чередование болезненных ощущений после одного стимула и латентность с момента стимуляции до начала боли. Кроме того, электрофизиологические доказательства центральной сенсибилизации ноцицептивной обработки тройничного нерва наблюдались у пациентов с атипичным ТН, у которых отмечалась сопутствующая хроническая лицевая боль ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Клинически ТН определяется пароксизмальными, стереотипными приступами обычно интенсивной, острой, поверхностной или колющей боли в области распространения одной или нескольких ветвей пятого черепного (тройничного) нерва. Тройничное распределение – боль при ТН строго ограничена распространением на тройничный нерв. Боль чаще всего затрагивает V2 и/или V3 отделы тройничного нерва. Однако изолированное вовлечение подразделения V1 встречается менее чем у 5 процентов пациентов с ТН. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Пароксизмальная боль - Боль при ТН пароксизмальная и максимальна в начале или вблизи начала. Спазмы лицевых мышц могут проявляться сильной болью. Это открытие привело к появлению более старого термина для этого расстройства - tic douloureux (болезненный тик). Боль часто описывается как электрическая, шоковая или колющая. Обычно это длится от одной до нескольких секунд, но может повторяться от 0 до более чем 50 раз в день. Рефрактерный период в несколько минут, в течение которого пароксизм не может быть спровоцирован, является обычным явлением. У некоторых пациентов с длительным ТН может наблюдаться непрерывная тупая боль, которая присутствует между приступами боли. В отличие от некоторых других лицевых болевых синдромов, ТН обычно не беспокоит пациентов ночью. Unilateral – TН, как правило, является односторонней. Иногда боль бывает двусторонней с течением времени, хотя редко с обеих сторон одновременно. Двустороннее вовлечение может возникать у пациентов с ТН, вызванным рассеянным склерозом; обзор исследований выявил 252 пациента с рассеянным склерозом и ТН; двусторонняя ТН была обнаружена примерно у 10 процентов КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Триггерные зоны – Почти все пациенты с ТН испытывают спровоцированную боль. Триггерные зоны в области иннервации пораженного нерва являются общими и часто расположены вблизи средней линии. Легкое прикосновение к этим зонам часто вызывает приступ, заставляя пациентов щадить эти области. Триггерные зоны иногда могут быть обнаружены при физическом осмотре. Триггеры пароксизмов ТН включают жевание, разговор, чистку зубов, холодный воздух, улыбку и/или гримасы. Вегетативные симптомы –обычно легкие или умеренные, могут возникать в связи с приступами ТН в зоне V1, включая слезотечение, инъекцию в конъюнктиву и ринорею. Наличие выраженных вегетативных особенностей, наводит на мысль о синдромах кратковременных односторонних невралгиформных приступов головной боли с инъекцией и разрывом конъюнктивы и кратковременных односторонних невралгиформных приступов головной боли с вегетативными симптомами. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Непрерывная боль между приступами присутствует у многих пациентов с ТН. Обычно она менее выраженная, чем пароксизмальные приступы, и обычно характеризуется как тупой или покалывающий, хотя интенсивность и качество могут колебаться. В некоторых отчетах описываются пациенты с "претрегеминальной невралгией" в анамнезе, тупой, непрерывной, ноющей болью в челюсти, которая со временем переходит в ТН. Иногда подозревают, что эта короткая, более легкая боль имеет зубное происхождение, и в некоторых анамнез указывает на то, что были проведены ненужные стоматологические процедуры. С другой стороны, ТН может быть вызван стоматологическими процедурами (например, удалением зубов), что приводит к усилению путаницы в отношении точной этиологии этой проблемы. Клинический диагноз Диагноз ТН основывается на характерных клинических признаках, описанных выше, в первую очередь на пароксизмах боли в области тройничного нерва. Как только диагноз ТН заподозрен на клинических основаниях, следует предпринять поиск вторичных причин. Всем пациентам с подозрением на ТН рекомендована нейровизуализация, чтобы установить основную причину. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является предпочтительным методом визуализации из-за ее более высокого разрешения по сравнению с компьютерной томографией (КТ). Клинический диагноз Согласно Международной классификации головных болей (3-е издание) диагностическими критериями для ТН являются следующие: A) Повторяющиеся пароксизмы односторонней лицевой боли в зоне иннервации одного или нескольких отделов тройничного нерва, без распространения за пределы иннервации и удовлетворяющие критериям B и C B) Боль обладает всеми следующими характеристиками: •Длится от доли секунды до двух минут • Сильная интенсивность • Боль стреляющая, колющая, интенсивная, жгучая, напоминающая удар электрическим током В) Провоцируется триггерами в пределах пораженного тройничного нерва Лечение Фармакологическая терапия используется для лечения большинства пациентов с ТН.
Лечение Для пациентов с ТН, рефрактерных к медикаментозной терапии, целесообразно обсудить варианты хирургического лечения с использованием микрососудистой декомпрессии (для ТН, вызванной сдавливанием корешка тройничного нерва), различных видов ризотомии или радиохирургии гамма-ножом. На решение о проведении операции и выбор между хирургическими вариантами влияют индивидуальные обстоятельства, включая предпочтения пациента, профиль неблагоприятных последствий доступных методов Болезненная нейропатия тройничного нерва Болезненная невропатия тройничного нерва, также известная как анестезия "долороза" , определяется головной и/или лицевой болью в распределении одной или нескольких ветвей тройничного нерва, вызванной другим расстройством и свидетельствующей о повреждении нервной системы. Это состояние является прекрасным примером того, насколько трудно описать центральную боль, поскольку у пациента имеется потеря чувствительности, но в то же время он может чувствовать боль. При анестезии «долороза» боль накладывается на область лица, в которой чувствительность либо отсутствует, либо ослаблена. Потенциальные причины включают острый опоясывающий лишай, постгерпетическую невралгию (ПГН), травму и другие (например, невральное/периневральное новообразование). Болезненная нейропатия тройничного нерва также может быть идиопатической, но требует тщательной оценки, чтобы исключить вторичные причины, прежде чем болезненная нейропатия тройничного нерва может быть диагностирована как идиопатическая Постгерпетическая невралгия (ПГН) ПГН чаще всего представляет собой непрерывную боль, которая так и не прошла после острого эпизода опоясывающего герпеса.Однако в редких случаях ПГН может возникать от нескольких месяцев до нескольких лет после разрешения первоначального события.Болезненная посттравматическая нейропатия тройничного нерва Болезненная посттравматическая невропатия тройничного нерва характеризуется односторонней лицевой или оральной болью, возникающей после травматического повреждения тройничного нерва, сопровождающейся дополнительными симптомами или признаками дисфункции тройничного нерва. Диагностические критерии болезненной посттравматической невропатии тройничного нерва, согласно Международной классификации расстройств головной боли 3-го издания (ICHD-3), следующие:
Болезненная посттравматическая нейропатия тройничного нерва Травматическое повреждение нерва может быть механическим, химическим, термическим или вызванным излучением. Хотя иногда это связано с хирургической травмой, болезненная посттравматическая невропатия тройничного нерва чаще всего возникает как осложнение ризотомии или термокоагуляции, выполняемой для лечения невралгии тройничного нерва. В серии случаев у пациентов, получавших лечение от невралгии тройничного нерва, болезненная посттравматическая невропатия тройничного нерва развилась после глицериновой ризотомии в 0-1,6 процентах случаев, после радиочастотной ризотомии в 0,8-2 процентах и после чрескожной контролируемой термокоагуляции в 3 процентах Для лечения невралгической болезненной посттравматической нейропатии тройничного нерва в качестве начальной фармакологической терапии предлагаются трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). Когда трициклические препараты противопоказаны или плохо переносятся, предпочтительными альтернативными вариантами являются габапентин или прегабалин. При наложенной невралгиформной боли карбамазепин часто используется в клинической практике. Другие причины лицевой невралгии:
Другие причины лицевой боли включают следующие состояния:
Другие причины лицевой боли включают следующие состояния:
Вторичные причины
Раковая боль Рак - редкая причина лицевой боли. Экстракраниальные метастазы в костях или мягких тканях могут поражать черепные и верхние шейные нервы, вызывая головную боль или лицевую боль. Кроме того, оккультные новообразования легких могут вызывать боль в периаурикулярной области. Лицевая боль, вызванная раком, подробно обсуждается отдельно. Зубная боль Стоматологическая патология является распространенной причиной лицевой боли. Всем пациентам с лицевой болью следует провести специальное обследование относительно предшествующих стоматологических процедур. Наличие провоцирующих факторов, таких как жевание или чувствительность к теплу или холоду, может дать полезные подсказки. Невралгия тройничного нерва также была связана с ипсилатеральной стоматологической патологией. Синдром височно-нижнечелюстного сустава Типичная головная боль, связанная с синдромом ВНЧС, проявляется в виде односторонней ушной или преаурикулярной боли, которая распространяется на челюсть, висок или шею. Боль глубокая, тупая, непрерывная и обычно усиливается по утрам. Синдром височно-нижнечелюстного сустава
Синдром височно-нижнечелюстного сустава. Лечение
Синдром височно-нижнечелюстного сустава. Лечение Изометрические упражнения для челюсти особенно полезны пациентам с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Эти упражнения выполняются путем оказания сопротивления открытой или свободно сжатой в кулак рукой. В упражнении на изометрическое открывание челюсти пациент начинает с того, что его рот открыт примерно на дюйм. Сопротивление и сокращение мышц удерживаются в течение 5-10 секунд, прежде чем расслабиться. Это повторяется пять раз за сеанс. Упражнения могут выполняться с умеренным сопротивлением, применяемым несколько раз в день, или с максимальным сопротивлением - один раз в день. Синдром височно-нижнечелюстного сустава. Лечение Упражнение в изометрическом режиме выполняется путем нажатия челюсти вперед на руку, удержания и последующего расслабления. Это повторяется пять раз за сеанс.
Синдром височно-нижнечелюстного сустава. Лечение Синдром височно-нижнечелюстного сустава. Лечение
Синдром височно-нижнечелюстного сустава. Лечение
Гигантоклеточный артериит Гигантоклеточный артериит (ГКА) - хронический васкулит сосудов крупного и среднего размера. Воспаление кровеносных сосудов чаще всего затрагивает черепные ветви артерий, которые берут начало от дуги аорты. Наиболее опасное осложнение ГКА это потеря зрения, является одним из потенциальных результатов черепного артериита, связанного с этим заболеванием. Новый тип головной боли возникает по меньшей мере у двух третей людей, страдающих ГКА. Головная боль, как правило, локализуется в височных областях, но может быть лобной или затылочной. Головные боли могут быть умеренными и выраженными. Течение также изменчиво; головные боли могут постепенно усиливаться, но в некоторых случаях могут утихнуть до начала лечения. Почти половина пациентов с ГКА страдают от «перемежающейся» хромоты челюсти. В некоторых случаях вместо усталости жевательных мышц возникает симптом, похожий на тризм. Болезненность в проекции височных или затылочных артерий обнаруживается примерно у трети пациентов. Каротидиния Международная классификация расстройств головной боли 3-го издания (ICHD-3) признает подтип головной боли, связанный с невоспалительными поражениями шейных сонных или позвоночных артерий. Эта категория включает боль от диссекции(расслоения) артерий, головную боль после эндартерэктомии и головную боль, связанную с каротидной или позвоночной ангиопластикой. Каротидиния - это более старый термин, который использовался для обозначения боли, исходящей от сонной артерии.. Каротидиния в настоящее время считается синдромом, который охватывает множество разновидностей боли, включая рассечение сонной артерии. Посттравматическая и послеоперационная боль Лицевая боль может возникнуть после травмы, включая пулевые ранения или другие травмы головы и хирургические вмешательства. Лицевая боль может возникать после челюстно-лицевой хирургии, энуклеации орбиты, синуса и стоматологических процедур. Стоматологические процедуры могут вызвать различные синдромы, включая невралгию и лицевую мигрень. Во всех случаях посттравматической лицевой боли необходимо проводить тщательный поиск основной патологии, особенно проблем с зубами. У некоторых пациентов наблюдается постоянная жгучая боль, иногда с покалыванием и колющими ощущениями, но без трофических изменений, отека и покраснения, характерных для рефлекторной симпатической дистрофии (сложный региональный болевой синдром). Лечение посттравматической лицевой боли может быть чрезвычайно сложным. Блокада звездчатого ганглия может быть эффективной у пациентов, которые жалуются на сильную жгучую боль. Кратковременные пронзительные боли могут реагировать на средства, применяемые при невралгиях. Амитриптилин, например, может уменьшить боль и уменьшить связанную с ней депрессию. Другие средства, полезные для лечения мигрени, были применены эмпирически для симптоматической пользы. Посттравматическая лицевая боль обычно проходит спонтанно в течение нескольких лет. Первичная головная боль Первичные головные боли, включая мигрень, кластерные и другие головные боли (такие как пароксизмальная гемикрания), могут проявляться в основном на лице. Тщательное внимание к деталям анамнеза и обследование позволяют установить диагноз. Вопросы, раскрывающие семейную историю, триггерные факторы или наличие ауры, указывают на мигрень как на этиологию. Аналогично, кластерная головная боль и другие кратковременные головные боли могут сопровождаться болью в основном в области лица, а не в периорбитальной или ретроорбитальной областях. Диагностически значимым является продолжительность эпизодов наряду с любыми сопутствующими вегетативными особенностями (птоз, ринорея, слезотечение) |