Лекционный-материал-для-студентов-IV-курса-VII-сем.. Курс лекций по травматическим повреждениям челюстнолицевой области Кишинёв, 2014 2 Предисловие
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
1 Михаил Радзикевич Курс лекций по травматическим повреждениям челюстно-лицевой области Кишинёв, 2014 2 Предисловие В данном учебном пособии по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кратко описаны некоторые травматические повреждения челюстно-лицевой области, а именно этиология, патогенез, диагностика, особенности клинического течения и лечения данных заболеваний. Курс лекционного материала по травматическим повреждениям челюстно-лицевой области поможет студентам стоматологического факультета в изучении данной патологии. Настоящее руководство составлено в соответствии спрограммами, утвержденными для студентов стоматологического факультета Государственного Университета Медицины и Фармации „Николае Тестемицану”, Молдова. Руководство включает в себя лекционный материал для студентов IV курса стоматологического факультета. Радзикевич Михаил - доктор медицины, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии, имплантологии и терапевтической стоматологии „Гуцан Арсений”, Государственный Университет Медицины и Фармации „Николае Тестемицану” Молдова. 3 Тема №1. Общая характеристика и классификация травм ЧЛО. Травмы мягких тканей лица. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делят на производственные (промышленные и сельскохозяйственные) и непроизводственные (бытовые, транспортные, уличные, спортивные). Производственная травма - повреждения, связанные с выполнением работающими их трудовых производственных обязанностей в промышленности или в сельском хозяйстве.. Бытовая травма - повреждения, не связанные с производственной деятельностью, а возникшие при выполнении домашней работы, при бытовых конфликтах. Замечено, что частота бытовых травм увеличивается в весеннее летний период (с апреля по сентябрь). Около 90% бытовых травм возникают в результате удара и только 10% - при падении или по другим причинам. Среди пострадавших преобладают мужчины над женщинами (в соотношении, соответственно 4:1). Бытовые травмы чаще встречаются в возрасте от 20 до 40 лет (66%). Уличная травма - повреждения, полученные на улице при ходьбе (падение человека из-за плохого общего самочувствия, гололедицы, стихийных бедствий и др.), не связанные с транспортом. Около половины пострадавших лиц являются лицами среднего, пожилого и старческого возраста. Данная травма отличается легким характером повреждений (чаще ушибы, ссадины, раны, повреждения зубов, костей носа и скулового комплекса). Транспортная (автодорожная) травма - возникает в результате дорожно-транспортных происшествий. Характеризуется множественностью и сочетанностью повреждений. Сочетанная травма - это одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к различным анатомо - функциональным системам. Наиболее частый вид сочетаний - кранио - фациальные повреждения. Спортивная травма - возникает в ходе занятий физической культурой и спортом. Имеется сезонность спортивной травмы. Наиболее часто встречается в зимние месяцы (катание на коньках, игра в хоккей, ходьба на лыжах) или летом (игра в футбол). Характер неогнестрельных травм тканей челюстно-лицевой области 4 По характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей ли- ца делит на две основные группы: 1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы; с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны): 2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта). Ушибы (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности. Возникают при воздействии на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой. Это сопровождается выраженным повреждением подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышцы) при сохранении целостности кожи. В подлежащих тканях наблюдается повреждения мелких сосудов, кровоизлияние, пропитывание (имбибиция) тканей кровью. Образуются кровоподтеки - кровоизлияния в толщу кожи или слизистой оболочки или гематомы - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости. Кровоподтек - это показатель прижизненности повреждения тканей. "Цветение" кровоподтека позволяет судить о давности травмы. Багрово-синюшный цвет кровоподтека сохраняется в течение 2-4 дней, на 5-6 сутки после травмы появляется зеленое окрашивание, на 7-8-10-е сутки - желтый цвет кожи. Через 10-14 дней (в зависимости от размеров кровоизлияния) кровоподтеки исчезают. Гематомы классифицируются в зависимости от ткани, где они расположены (подкожные, подслизистые, поднадкостничные, межмышечные, подфасциальные), локализации (щечной, подглазничной, периорбитальной и других областей), состояния излившейся крови (ненагноившаяся гематома, инфицированная или нагноившаяся гематома, организовавшаяся или инкапсулированная гематома), отношения к просвету кровеносного сосуда (непульсирующая, пульсирующая и распирающая). Ушибы мягких тканей нередко могут сочетаться с повреждением костей лицевого скелета. Нарастание отека, невыраженные функциональные нарушения могут создать ложное представление об изолированности повреждения только мягких тканей. Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенологического исследования. Лечение ушибов мягких тканей в первые два дня после травмы заключается в наложении холода (пузырь со льдом каждый час с перерывом на 15-20 минут) на данную область. С третьего дня после травмы можно назначать тепловые процедуры (УФ- облучение в эритемной дозе, соллюкс, УВЧ- терапия, ультразвук, фонофорез с йодом или лидазой, электрофорез 5 анестетиков, парафинотерапия, согревающие компрессы и др.). На область ушибов можно назначать троксевазин (гель 2%), гепароид, гепариновую мазь, долгит - крем (крем, содержащий ибупрофен) и другие мази. При свежих гематомах мягких тканей (в первые двое суток) показан холод, с 3-4 дня - тепловые процедуры. Гематомы вскрывают при их нагноении и инкапсулировании (организовавшаяся гематома). Ссадина - это ранение (механическое повреждение) поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки полости рта. Чаще всего возникают на выступающих частях лица - нос, подбородок, лоб, надбровные и скуловые области. Ссадины часто сопровождают ушибы мягких тканей, реже - раны лица и шеи. Занимают около 8% среди всех повреждений мягких тканей (по данным нашей клиники). В заживлении ссадины выделяют следующие периоды: от образования ссадины до появления корочки (до 10- 12 часов); зарастание дна ссадины до уровня неповрежденной кожи, а затем и выше (12-24 часа, а иногда до 48 часов); эпителизация (до 4-5 дней); отпадение корочки (на 6-8-10 сутки); исчезновение следов ссадины (на 7-14 сутки). Сроки заживления изменяются в зависимости от размеров ссадины. Заживление происходит без образования рубца. Лечение ссадины заключается в обработке ее 3% перекисью водорода, раствором хлоргексидина, наложение повязок с раствором Куриозина, наложение коллагеновой плёнки на раневую поверхность. РАНЫ Рана - нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину (чаще и глубже лежащих тканей), вызванное механическим воздействием. Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие (в полость рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глазницу и др.). В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны: ушибленная, рваная, резаная, колотая, рубленаяукушенная , размозженная, скальпированная. Ушибленные раны - возникают от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей. При ударе в область щеки, верхней и нижней губы, в результате повреждения зубами, могут образоваться раны на слизистой оболочке . Таким образом раны инфицируются микрофлорой ротовой полости. Истекающая через рану слюна раздражает кожу. Рваная рана - рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей; характеризуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их повреждения. Oбразуются: при ударах 6 неровными предметами, при падении, производственных или спортивных травмах и других случаях. Рваные раны в стоматологической практике наблюдаются при ранении бором, щипцами для удаления зубов и другим мелким инструментарием. Резаная рана - рана, нанесенная острым предметом; характеризуется линейной или веретенообразной формой, ровными параллельными краями. Резаные раны, даже если они не проходят через глубокие слои мягких тканей челюстно-лицевой области, довольно сильно зияют. Это происходит из-за ранения мимических мышц, которые сильно сокращаются и расширяют рану. Создается ложное представление о наличии дефекта тканей. В стоматологической практике встречаются резаные раны при ранении языка , губы, щеки сепарационным диском, микробное загрязнение этих повреждений большое. Колотая рана - рана, нанесенная острым предметом с небольшими поперечными размерами; характеризуется узким и длинным раневым каналом. Всегда имеется входное отверстие и раневой канал. Наблюдаются при ударах бытовыми колющими предметами (нож, шило, отвертка и др.), в стоматологической практике элеватором. При ранении мягких тканей стоматологическим элеватором микробное загрязнение раны значительно выражено. Рубленая рана - рана от удара тяжелым острым предметом. Имеют щелевидную форму, характеризуются большой глубиной. В отличие от резаных ран имеют более обширное повреждение мягких тканей и краев раны. Чаще всего эти повреждения сопровождаются переломами костей лицевого скелета и могут быть проникающими в полости (рта, носа, глазницы, черепа, верхнечелюстную пазуху). Переломы костей обычно оскольчатые. Микробное загрязнение обычно выраженное. Нередко сопровождается нагноением ран, развитием посттравматического гайморита и другими воспалительными осложнениями. Укушенная рана - рана, нанесенная зубами животного или человека; характеризуется инфицированностью, неровными и раздавленными краями. Если человека укусило животное, то рана всегда загрязнена патогенной микрофлорой. Размозженная рана - рана, при нанесении которой произошло раздавливание и разрыв тканей (взрывы). Нередко повреждаются глубокорасположенные ткани и органы (слюнные железы, глазное яблоко, гортань, трахея, язык, зубы) и крупные сосуды, нервы. Возникают обильные кровотечения, возможна асфиксия. Скальпированная рана - рана с полным или почти полным отделением обширного лоскута кожи. Встречается, в основном, на выступающих участках лицевого скелета (нос, лоб, скуловая область, подбородок и др.). 7 Особенности клинической картины ран мягких тканей в зависимости от их локализации При повреждении тканей приротовой области слизистая оболочка травмируется острыми краями зубов или поломавшимися пластмассовыми зубными протезами. Это чаще всего наблюдается в области губ и щек. Раны обильно кровоточат и всегда инфицированы. При дефектах слизистой оболочки внутренней и наружной поверхности альвеолярного отростка тела челюсти, а также твердого нёба сблизить ее не удается, т.к. она плотно спаяна с надкостницей. Ранение слизистой оболочки в ретромолярной области или зева, а также дна полости рта вызывает обильное кровотечение и быстрое развитие отека с соответствующей клинической симптоматикой (боли при глотании, открывании рта, движении языком). Врач стоматолог может нанести глубокую рану в области мягких тканей дна полости рта, языка и щеки как бором (во время лечения зубов), так и сепарационным диском (при подготовке зубов к протезированию). При ранении сепарационным диском тканей подъязычной области можно повредить язычную артерию или вену, что будет сопровождаться обильным кровотечением. Если остановить кровотечение путем перевязки поврежденного сосуда (в ране иливокруг нее) не представляется возможным, то прибегаем к перевязке сосуда на протяжении(язычной артерии в треугольнике Пирогова или наружной сонной артерии). Ранение языка может наблюдаться при падении человека (прикусывании языка зубами) или во время эпилептических припадков, при травмах рыболовным крючком и др. При повреждении верхней и нижней губы отмечается зияние краев раны, отсутствие герметического смыкания губ в результате повреждения круговой мышцы. Ушибленные раны периорбитальной области могут нарушать движение век, а травмы век нередко приводят к pубцовым их выворотам или образованию эпикантуса – вертикальной кожной складки, прикрывающей медиальный угол глазной щели. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН Хирургическая обработка раны - хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и ( или) борьбу с раневой инфекцией; включает удаление из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия. Первичная хирургическая обработка раны - первая по счету обработка раны у данного больного. 8 Вторичная хирургическая обработка раны - обработка, проводимая по вторичным показаниям, т.е. по поводу последующих изменений, обусловленных развитием инфекции. Ранняя хирургическая обработка раны - производится в первые 24 часа после ранения. Первичная отсроченная хирургическая обработка раны - первичная хирургическая обработка, проводимая на вторые сутки после ранения, т.е. через 24-48 часов. Поздняя хирургическая обработка раны - проводится через 48 часов и более. Особенности хирургической обработки ран челюстно -лицевой области • должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки; • края раны иссекать (освежать) нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные (некротизированные) ткани; • проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа); • при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидона), а затем зашить рану; • инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах (крыло - нёбная ямка и др.), т.к. поиск их связан с дополнительной травмой; • при ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию (сокращение) тканей. Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов; • при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить капсулу железы, а затем все последующие слои; при повреждении протока - сшить его или создать ложный проток; • раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании (поздняя хирургическая обработка); • в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения прорезывания швов применяют П- образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5 см от краев раны); • при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает 9 благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей; • послеоперационное ведение ран чаще осуществляется открытым методом, т.е. без наложения повязок на вторые и последующие дни лечения; • с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию. Мягкие ткани челюстно - лицевой области, в отличие от других локализаций, обладают некоторыми характерными особенностями: обильное кровоснабжение; хорошая иннервация; высокие регенераторные способности; выраженный местный иммунитет тканей; вокруг естественных отверстий лица в тканях имеются клетки, которые уже частично подготовлены к заживлению; раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, а в ней содержится лизоцим, который способствует регенерации; микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфицированию раны. Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами). Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают. Рану вновь обрабатывают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязнений. Делают местную анестезию и гемостаз. Иссекают нежизнеспособные ткани. Рану ушивают послойно, путем наложения первичного глухого шва. Линию швов обрабатывают раствором йода или бриллиантовой зелени. Накладывают асептическую повязку. Первую перевязку делают на следующие сутки после операции. Рану желательно лечить без повязки (открытым способом). Только при инфицировании ран или наличии гематом следует накладывать повязки (обычную или давящую). При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют, назначают медикаментозное лечение (антибиотики и др.). Заживление посттравматических ран может происходить как первичным, так и вторичным натяжением. Заживление первичным натяжением - заживление раны путем соединения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым происходит быстрое замещение фибрина грануляционной тканью, эпителизация и образование узкого линейного рубца. Заживление вторичным натяжением - заживление раны путем постепенного заполнения раневой полости, содержащей гной, грануляционной тканью с последующей эпителизацией и образованием рубца. 10 Организационные принципы оказания медицинской помощи Первая помощь пострадавшему оказывается на месте происшествия (в порядке само- и взаимопомощи). Доврачебная помощь оказывается лицами со средним медицинским образованием (медицинскими сестрами, фельдшерами). Первая врачебная помощь предусматривает борьбу с асфиксией, кровотечением, шоком. Проводится любым врачом, независимо от специальности. Специализированная помощь оказывается врачом - хирургом - стоматологом в стoматологических отделениях и поликлиниках, челюстно- лицевых травматологических пунктах. Специализированная помощь предусматривает: • необходимость полного обезболивания; • удаление инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей и др.; • промывание раны антисептическими растворами; • тщательный гемостаз; • послойное ушивание раны • профилактика столбняка (проведение противостолбнячной прививки); • больным с укушенными ранами необходима профилактика бешенства (заболевание проявляется двигательным возбуждением, судорогами дыхательной и глотательной мускулатуры, развитием параличей в терминальной стадии болезни); делаются антирабические прививки; • экспертиза алкогольного опьянения; • профилактика формирования келоидных и гипертрофических рубцов, если в анамнезе есть на них указания. 11 |