Локальных поражениях мозга
 Скачать 16.92 Kb.
|
|
НАРУШЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЧЕТА ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА (информационно-методическое письмо) В клинике мозговых поражений из всех видов интеллектуальной деятельности наиболее часто оказываются пострадавшими способности выполнять арифметические действия, счетные операции, которые являются сложными психическими образованиями. В процессе выполнения этих действий человек оперирует рядом отвлеченных понятий, отражающих сложные объективные отношения, главное из них понятие числа и счета. «Акалькулией» принято называть нарушения счета (количественный и порядковый счет, выполнение арифметических действий сложения, вычитания, умножения и деления в устной или письменной форме). Сложное строение арифметических действий проявляется в наличии самых разнообразных форм их нарушения при локальных поражениях мозга. Они оказываются нарушенными при дефекте любого звена их структуры, и их распад принимает разные формы в зависимости от того, какое звено этой структуры страдает. Нередко встречаются зрительные агнозии или амнезии на числа, а также нарушения словесного обозначения чисел, имеющие место в синдроме либо мнестических, либо акустических, либо речедвигательных расстройств. Так, при поражении затылочных систем мозга не наблюдается грубого распада понятия числа. Сохраняется понимание отношений и связей чисел, а также основной состав счетных операций. Для этой формы акалькулии характерны оптические, а иногда и оптико-пространственные расстройства. Эта группа больных затрудняется в дифференцированном восприятии цифр. Они не могут отдифференцировать близкие по своему рисунку цифры (например, 3 и 8, 7 и 1, 2 и 8, 4 и 1 и т.д.). Нередко эти дефекты сопровождаются дефектами восприятия цифр, отличающихся друг от друга лишь пространственным расположением отдельных элементов (например, 6 и 9, 3 и 5, 66 и 96 и т.д.). Неспецифические нарушения счета нередко наблюдаются при поражении височных отделов коры левого полушария. Тогда эти нарушения идут в синдроме акустической агнозии на фоне нарушения фонематического слуха и слухоречевой памяти. Для больных с височной акалькулией становится недоступным узнавание и называние слов-числительных. При сенсорной афазии к нарушению узнавания числительных со слуха и их называния приводят дефекты фонематического слуха. При акустико-мнестической форме афазии к этим же дефектам приводят нарушения сохранения следов в оперативной памяти. Поэтому наиболее грубые дефекты обнаруживаются в устной форме счета. Существенная роль в организации счета принадлежит теменным и теменно-затылочным системам коры левого полушария. При поражении этих областей мозга возникают нарушения восприятия пространственных отношений и ориентировки в пространстве. В основе теменной акалькулии лежит дефект системы пространственных координат, что проявляется прежде всего, в нарушении понимания состава и разрядного строения числа, понимания значения арифметических знаков, направления отсчета и т.п. При поражении теменно-затылочных отделов коры левого полушария мозга акалькулия может протекать в синдроме семантической афазии, связанной с дефектами логико-грамматических операций. У больных возникает нарушение понимания связей и отношений чисел. Числа выпадают из общей системы и воспринимаются каждое в отдельности, вне этой смысловой организации. Совершенно другая форма нарушения счета наблюдается при поражении лобных систем мозга. При поражении передних или базальных отделов мозга у больных остается сохранным узнавание цифр и называние числительных, сохраняются процессы автоматизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка). В операциях счета нарушается их целенаправленная избирательность, что проявляется в нестойкости задания, в импульсивно всплывающих побочных связях чисел, в упрощении программы действий, в появлении стереотипов. Затруднения у больных возникают при решении арифметических примеров, состоящих из нескольких звеньев и требующих выполнения определенной последовательности операций, запоминания промежуточных результатов и т.д. Нарушения счета, возникающие при поражении задне-лобных систем мозга, обычно проявляются в синдроме выраженных речевых и двигательных персевераций. Эти дефекты нередко наблюдаются вместе с эфферентной моторной афазией (в 65 % случаев) т.к. персеверации и эхолалии затрудняют выполнение процесса счета. Таким образом, счет практически страдает при поражении любого участка коры левого полушария мозга. Но характер его нарушений различен, в их основе лежат разные факторы. Определение и классификация этих факторов необходимы как для диагностики поражения, так и для выбора методики восстановления пострадавшей функции. При восстановительном обучении опора идет на сохранные компоненты счета. Дефект восприятия цифр может быть преодолен в процессе специального обучения. Главной задачей является восстановление четкой конфигурации цифр. С этой целью мы используем методы, предусматривающие опору на прочно усвоенные в прошлом опыте движения руки и ее пальцев при письме букв и цифр. Больной, который никак не может опознать цифру, может быстро (а иногда «с места») узнать ее, если быстро напишет ее в воздухе рукой. Этот прием существенно влияет на восстановление опознания цифр (в 80% наблюдается положительный эффект). Другой прием, который мы используем «Реконструкция цифры». Здесь опираемся на произвольно выполняемые операции, в виде дополнения контура заданных цифр. Сначала больной из одной разборной цифры (деревянной или пластмассовой) должен составить все возможные другие цифры, дополняя исходную недостающими элементами или отбрасывая лишние. После серии таких упражнений, включающих опору на кинестезию (ощупывание цифр), на слух, а также на вербальный анализ конструкции цифры, переводим больного к дорисовыванию (дописыванию) заданного письменного знака. Заканчивается эта серия упражнений вербальным анализом строения полученной и исходной цифры, сравнением их оптического образа, выделением общего и отличного в рисунках сравниваемых цифр. К концу первой стадии восстановительного обучения больной может устно указать и написать все цифры, которые можно построить из исходной путем ее реконструкции. Опыт работы показывает, что полностью перевести эти операции с цифрами в умственный план невозможно. Больные нуждаются в опоре на письменные знаки. Дефекты восприятия цифр часто сопровождаются амнезией на их наименования. В этих случаях обучение опирается на речь. Используем сохранившиеся в речевом опыте больных детские стихи и песни со словами-числительными. Сохранившийся устный порядковый счет, проговариваемый с опорой на цифры, также способствует восстановлению наименования цифр (наблюдается положительный эффект у 75% пациентов). Аналогичную роль выполняют упражнения с таблицей умножения в случае ее сохранности у больных. Эти упражнения проводятся путем соотнесения речевых формулировок, упроченных в прошлом опыте больного, с соответствующими изображениями цифр. Например, больной вместе с логопедом последовательно проговаривает таблицу умножения числа 5: «Пять умножить на один будет пять, пять умножить на два будет десять…». Сначала фразы и арифметические записи соотносятся целиком («пятью пять-двадцать пять» - «5х5=25»). Позже больных переводим на поэлементное соотнесение фразы с соответствующими элементами арифметической записи: «Пятью (5) пять (5) – двадцать пять (25)». Затем таблица умножения (ее речевая форма) дается больному вразбивку, и он должен находить арифметические записи, соответствующие данной речевой формулировке. После этой серии упражнений переходим к другим упражнениям, в которых больной к заданной записи произведения должен найти соответствующую формулировку. Эти записи также сначала идут последовательно, а затем вразбивку. Правильное и последовательное использование этих средств, позволяет восстановить опознание цифр, их обобщенное и дифференцированное зрительное восприятие у 95% пациентов. В систему восстановительного обучения нами также был введен и более высокий уровень деятельности – уровень речи. При этом вначале использовали те формы речевой деятельности, которые протекают автоматизировано (устный табличный счет), а затем осознанный вербальный анализ действий. Подготовили: Петренко О.В., Черныш Е.Е., логопеды отделения неврологии для больных с ОНМК РСЦ, ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск, 2019 г. Литература: 1. Шохор-Троцкая М.К. Коррекция сложных речевых расстройств. –М: «В.Секачев», 2009. 2. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. М., 2000. 3. Волкова Л.С. Логопедия: Учебник для студ. дефектол. фак. пед. высш. учеб. заведений. М., «ВЛАДОС» ,2004. 4. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. – М., 2000. |