методы исследования внешнего дыхания. МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ. Методы функционального исследования внешнего дыхания
 Скачать 88.55 Kb.
|
|
МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Функционально дыхательная система может быть разделена на три компонента: – воздухоносные пути (ВП); – легочная паренхима; – грудная клетка, выполняющая функцию мехов. Изменения функции любого из этих трех компонентов могут стать причиной одышки и измеряемых отклонений функции легких. Функциональное исследование легких используется для оценки состояния каждого из этих трех компонентов. К методам исследования функции внешнего дыхания относятся следующие: 1) исследование механических свойств легких: – спирометрия; – бодиплетизмография; 2) исследование эластических свойств легких; 3) исследование легочного газообмена: – определение диффузионной способности легких; – определение концентрации газов крови; – определение реакции газообмена на физическую нагрузку. К часто применяемым, доступным и клинически важным методам оценки легочной функции относятся спирометрия, пикфлоуметрия,бодиплетизмография и исследование диффузионной способности легких. Спирометрия - метод основан на измерении жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и отношений поток–объем– время в процессе выполнения человеком медленных и форсированных дыхательных маневров, интегральная диагностика состояния проходимости дыхательных путей. Бодиплетизмография -Определение уровня нарушения проходимости дыхательных путей (генерализованное, на уровне периферических дыхательных путей) -Дифференциальная диагностика обструктивного, рестриктивного и смешанного синдромов изменения механических свойств легких. Диагностические возможности методов исследования механики дыхания Спирометрическое и пневмотахометрическое исследования позволяют определить целый ряд показателей, характеризующих вентиляцию легких. Это измерение статических объемов и емкостей (емкость включает несколько объемов), характеризующих упругие свойства легких и грудной стенки, и динамические исследования, характеризующие количество поступающего в легкие и выводящегося из легких воздуха за единицу времени. Сюда относится ряд показателей, регистрирующихся в режиме спокойного дыхания, и динамические объемы, и потоки, которые регистрируются при проведении форсированных маневров (ФЖЕЛ, МВЛ) и в основном отражают состояние дыхательных путей. В настоящее время спирографическое исследование выполняется на компьютеризированных аппаратах, проводящих автоматизированные расчеты с учетом должных величин. Объемные показатели легких: 1.ЖЕЛ (VC — Vital Capacity) —жизненная емкость легких - объем воздуха, который выходит из легких при максимально глубоком выдохе после максимально глубокого вдоха (сумма ДО, РОвд и РОвыд). Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) имеет существенное значение в исследовании дыхательной функции. Общепринятой границей снижения ЖЕЛ является показатель ниже 80 % от должной величины. Уменьшение ЖЕЛ может быть вызвано различными причинами. Часто это уменьшение количества функционирующей ткани, что может быть вызвано воспалением, фиброзной трансформацией, ателектазом, застоем, резекцией ткани, деформацией или травмой грудной клетки, спаечным процессом. Причиной снижения ЖЕЛ могут быть и обструктивные изменения (бронхиальная астма, эмфизема). Однако более выраженное снижение ЖЕЛ характерно для ограничительных (рестриктивных) процессов. У здорового человека при исследовании ЖЕЛ грудная клетка после максимального вдоха, а затем выдоха, возвращается к уровню функциональной остаточной емкости. Возникающая задержка воздуха связана со снижением эластичности легочной ткани и ухудшением бронхиальной проходимости. У больных с обструктивными нарушениями функции легких при исследовании ЖЕЛ следует медленное ступенчатое возвращение после нескольких дыхательных циклов к уровню спокойного выдоха (симптом «воздушной ловушки»). В оценке выраженности обструктивных нарушений большое значение имеют данные проб форсированного выдоха. 2. РОвд (IRV) – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного вдоха 3. РОвыд (ERV) - максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха 4. ДО(Vt, TV) — дыхательный объем — объем воздуха, поступающий в легкие за 1 вдох при спокойном дыхании (норма 500–800 мл). Показатели ДО изменяются в зависимости от напряжения и уровня вентиляции. Часть ДО, участвующая в газообмене, называется альвеолярный объем (АО) и составляет примерно 2 /3 ДО. Остальная 1 /3 его составляет объем функционального мертвого пространства (ФМП) и состоит из анатомического мертвого пространства, включающего объем верхних дыхательных путей и бронхов первых 16 генераций (примерно 150–200 мл) и альвеолярного мертвого пространства, включающего объем альвеол, вентилирующихся, но не перфузирующихся. В норме полное мертвое пространство близко к анатомическому. 5.ЕВ (IC — Inspiratory Capacity) — емкость вдоха — фактическая сумма дыхательного объема и резервного объема вдоха (ЕВ = ДО + РОвд), характеризует способность легочной ткани к растяжению. 6. ФОЕЛ (FRC — Functional Residual Capacity) — функциональная остаточная емкость легких. Это объем воздуха в легких пациента, находящийся в состоянии покоя, в положении, когда закончен обычный выдох, а голосовая щель открыта. ФОЕЛ представляет собой сумму резервного объема выдоха и остаточного воздуха (ФОЕЛ = РОвыд + ОВ). В норме ФОЕ составляет примерно 40–50 % ОЕЛ. Данный параметр можно измерить с помощью одного из двух способов: разведения гелия или плетизмографии тела. Спирометрия не позволяет измерить ФОЕЛ. 7. ОВ (ООЛ) (RV — Residual Volume) — остаточный воздух (другое название — ООЛ, остаточный объем легких) — это объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха. Остаточный объем нельзя определить с помощью одной спирометрии, это требует дополнительных измерений объема легких (с помощью метода разведения гелия или плетизмографии тела). В норме ОВ (ООЛ) у молодых людей не превышает 25–30 % от ОЕЛ, а у пожилых составляет около 35 % от ОЕЛ. Можно вычислить по формулам: ООЛ=ОЕЛ-ЖЕЛ; ООЛ= ФОЕ-РОвыд. 8. ОЕЛ (TC) — общая емкость легких — сумма ЖЕЛ и ООЛ — это максимальный объем, который могут вместить легкие на высоте глубокого вдоха. Уменьшение ОЕЛ является основным признаком рестриктивного синдрома. Увеличение ООЛ и соответственно отношений ООЛ/ОЕЛ и ФОЕ/ОЕЛ является характерным признаком повышенной воздушности легких и, в частности, эмфиземы легких.  Исследование скоростных показателей дыхания: 1. ФЖЕЛ (ФЖЕЛвыд) (FVC — Forced Vital Capacity) — форсированная жизненная емкость легких— объем воздуха, который можно выдохнуть как можно резче после максимального вдоха. У пациентов с обструкцией дыхательных путей и пожилых форсированная жизненная емкость обычно ниже, чем ЖЕЛ. В случае тяжелой обструкции дыхательных путей ЖЕЛ может значительно превышать ФЖЕЛ. В норме величина ФЖЕЛ соответствует значениям ЖЕЛ при обычном дыхании. 2. ОФВ1 (FEV1— Forced Expiratory Volume in 1 sec) — объем форсированного выдоха за первую секунду. Это один из основных показателей, характеризующих вентиляцию легких. Он снижается при любых нарушениях: при обструктивных за счет замедления форсированного выдоха, и в меньшей степени при рестриктивных за счет уменьшения всех легочных объемов. ОФВ1 отражает, главным образом, скорость выдоха в начальной и средней его части и не зависит от скорости в конце форсированного выдоха. ОФВ1 применяется для мониторирования функции дыхания. Установлено, что у здоровых людей ежегодно показатель ОФВ1 снижается на 30 мл, а у больных ХОБЛ — на 50 мл и более. 3. Индекс Тиффно (FEV1/VC%) — соотношение ОФВ1/ЖЕЛ или ОФВ1/ФЖЕЛ, выраженное в процентах, которое отражает состояние проходимости дыхательных путей в целом без уточнения уровня обструкции. Это соотношение уменьшается при обструктивном типе нарушений, т. к. при нем скорость выдоха замедляется. При этом уменьшается показатель ОФВ1, а ЖЕЛ незначительно снижается или остаются нормальным. При рестриктивных нарушениях этот показатель не меняется или даже увеличивается за счет пропорционального уменьшения всех легочных объемов. Наиболее чувствительным и ранним признаком оценки ограничения воздушного потока служит показатель ОФВI/ФЖЕЛ. Он является определяющим признаком хронической обструктивной болезни на всех ее стадиях. 4. МОС25 (MEF 25 – FEF75 — Forced Expiratory Flow at 75%) — максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25 % ФЖЕЛ. 25 % отсчитываются от начала выдоха. 5. МОС50 (MEF50 – FEF50 — Forced Expiratory Flow at 50 %) — максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50 % ФЖЕЛ. 50 % отсчитываются от начала выдоха. 6. МОС75 (MEF75 – FEF25 — Forced Expiratory Flow at 25 %) — максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75 % ФЖЕЛ. 75 % отсчитываются от начала выдоха. Степень снижения МОС по мере выдоха от 25 до 75 % ФЖЕЛ отражает динамику сопротивления, оказываемого аппаратом вентиляции дыханию. Эти показатели имеют наибольшую ценность при диагностике начальных нарушений бронхиальной проходимости. Обычно за нижний предел нормы показателей потока принимается 60 % от должной величины. 7. СОС25-75 (FEF) (MEF25–75) — средняя объемная скорость в интервале между 25 % и 75 % ФЖЕЛ— это усредненная величина за определенный период измерения — от 25 до 75 % ФЖЕЛ. Показатель прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей, более информативен, чем ОФВ1 при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилия. 8. ИТ — ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC%) — Index Tiffeneau) — Индекс Тиффно соотношение ОФВ1/ЖЕЛ или ОФВ1/ФЖЕЛ, выраженное в процентах, которое отражает состояние проходимости дыхательных путей в целом без уточнения уровня обструкции. Это соотношение уменьшается при обструктивном типе нарушений, т. к. при нем скорость выдоха замедляется. При этом уменьшается показатель ОФВ1, а ЖЕЛ незначительно снижается или остаются нормальным. При рестриктивных нарушениях этот показатель не меняется или даже увеличивается за счет пропорционального уменьшения всех легочных объемов. Минутный объем дыхания МОД: При проведении спирометрического исследования в режиме спокойного дыхания можно зарегистрировать ДО, определить ЧД и рассчитать МОД покоя. ЧД — частота дыхания — число дыхательных движений в минуту при спокойном дыхании. У здоровых людей ЧД составляет 12–16 в 1 мин. МОД (V) — минутный объем дыхания. Представляет величину общей вентиляции в минуту при спокойном дыхании. Обычно у взрослых людей составляет 6–8 л в минуту в условиях покоя. МОД является крайне вариабельной величиной и зависит от частоты дыхания и дыхательного объема, величина каждого из которых индивидуальна. При определении МОД требуется соблюдение условий покоя, приближенных к условиям основного обмена, т. к. этот показатель зависит от уровня обмена веществ в организме. Если МОД превышает должную величину, определяемую уровнем метаболизма, то говорят об общей гипервентиляции. В обратном случае можно предполагать наличие общей гиповентиляции. МАВ — минутная альвеолярная вентиляция — это количество газа, которое обменивается в альвеолах за 1 мин. дыхания. Очевидно, что величина МАВ определяется уровнем метаболизма. Выделяют альвеолярную гипо- и гипервентиляцию. При этом альвеолярная гиповентиляция возможна при общей гипервентиляции, т. к. МАВ зависит не только от МОД, но и от соотношения ЧД и ДО. Типы нарушений легочной вентиляции. В зависимости от изменения статических и динамических показателей выделяют два типа нарушения вентиляции — рестриктивный и обструктивный. Рестриктивный тип (от лат. restrictio — ограничение) — нарушения, препятствующие полному расправлению легких в результате действия легочных и внелегочных причин. Легочные причины: пневмонии, доброкачественные и злокачественные опухоли легкого, туберкулез легкого, резекция легкого, ателектазы, пневмофиброзы, интерстициальные процессы в легких, отек легкого (альвеолярный или интерстициальный), нарушение образования сурфактанта в легких и т. д. Внелегочные причины: выпот в плевральной полости, патология плевры, болезни и деформации позвоночника и грудной клетки, ожирение, нарушения иннервации дыхательных мышц и т. д. Рестриктивный тип нарушений характеризуется снижением ОЕЛ и примерно пропорциональным уменьшением всех составляющих ее объемов. Поэтому обычно при спирографии, если не определен ООЛ, о рестриктивном синдроме можно судить по уменьшению ЖЕЛ и пропорциональном уменьшении ее составляющих: РОвыд, РОвд, Евд. Визуально спирограмма воспринимается как уменьшенная копия нормальной. ОФВ1 остается нормальным, если нет резкого уменьшения ЖЕЛ. Индекс Тиффно при рестрикции в норме или выше нормы. Значение пиковой объемной скорости форсированного выдоха остается нормальной. СОС25-75 изменяется мало. Запомнить признаки рестриктивных нарушений легких: -Снижение ЖЕЛ -Увеличение Индекса Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ>80-90% -Снижении ОЕЛ Обструктивный тип (от лат. оbstructio — преграда, помеха) — нарушение проходимости дыхательных путей в результате сужения их просвета и повышения сопротивления движению воздуха на вдохе и выдохе. Встречается при возникновении препятствия нормальному движению воздуха в верхних дыхательных путях (острые ларингиты, стенозы, опухоли и инородные тела гортани и т. д.) и нижних дыхательных путях (опухоли и инородные тела трахеи, рубцовые стенозы трахеи, острые бронхиты и бронхиолиты, хроническая обструктивная болезнь легких, астма, инородные тела бронхов и т. д.). Обструктивный тип нарушений характеризуется уменьшением просвета воздухопроводящих путей больше на выдохе, чем на вдохе. При этом значения ОФВ1 и СОС25-75 уменьшаются. ЖЕЛ долгое время остается нормальной, однако, при тяжелых обструктивных процессах она всегда снижена. При этом ОЕЛ может не измениться (происходит снижение ЖЕЛ и увеличение ООЛ) или увеличивается за счет ООЛ. Индекс Тиффно уменьшен, особенно при еще нормальном значении ЖЕЛ. Запомните признаки обструктивных нарушений легких: -Снижение ОФВ1<80% (80%-50%-30%) от должного и СОС25-75 -Снижение ЖЕЛ -Снижение Индекса Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ<70% -Нормальная ОЕЛ Смешанный тип нарушения вентиляции — нарушения функции внешнего дыхания, включающие обструктивные и рестриктивные изменения.   График №1 - обструктивные нарушения легких; График №2- рестриктивные нарушения легких. Проба с бронходилататорами Бронхолитические тесты проводят с целью: 1. выявления обратимости бронхиальной обструкции; 2. выявления «скрытого бронхоспазма»; 3. индивидуального подбора бронхолитика. Проведение пробы и корректная оценка результатов возможна только в том случае, если больной до этого не получал лекарств, влияющих на бронхиальный тонус, как минимум, в течение 12 ч, а для пролонгированных ß2-адреномиметиков и М-холинолитиков в течение суток. Основной путь использования медикаментов при проведении бронхолитической пробы, безусловно, ингаляционный, но можно использовать и иные пути введения лекарств. После ингаляции ß2-адреномиметиков повторное спирогафическое исследование проводят через 15-20 минут, а М-холинолитиков через 30 минут Большинство специалистов оценивают бронхолитический тест по кривой потокобъём с оценкой показателей FEV1, FVC или PEF. Существенной положительной динамикой обычно считают повышение FEV1 на 12 % от исходного значения и более при одновременном повышении FVC или такое же повышение FVC, если FEV1 не понизилось. Согласно стандартам, бронходилатационный ответ можно считать достоверным, если отмечается повышение ОФВ1 и/или ФЖЕЛ более чем на 12% от должного или же превышает 200 мл. Исследование газового состава артериальной крови (ГСАК) Как известно, газообмен в легких происходит благодаря диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану по градиенту концентрации 02 и С02. Концентрация 02 и С02 в альвеолярном воздухе зависит от: -степени выраженности альвеолярной вентиляции; -интенсивностью газообмена между альвеолярной смесью газов и кровью. В норме р02 в альвеолярной смеси газов составляет 95-100мм рт.ст., а в венозной крови, находящейся в капиллярах альвеол, около 40мм рт.ст., рС02 в венозной крови составляет 46 мм рт.ст., а в альвеолярном воздухе -40 мм рт.ст.. Градиент давления СО2 значительно меньше (40 и 46 мм рт. ст), чем О2 (100 и 40 мм рт.ст.), но диффузия СО2происходит более успешно, чем О2, так как способность СО2 к диффузии в 20-25 раз выше, чем О2. При бронхиальной обструкции, вследствие уменьшения просвета преимущественно мелких бронхов нарушается вентиляция альвеол, сопровождающаяся увеличением их воздушности и «мертвого пространства», как следствие, нарушается конвекция воздуха (обструктивный тип нарушения вентиляции). Газовый состав в этих альвеолах мало изменяется даже при выраженной гипервентиляции легких. Это приводит к снижению рО2 и увеличению рСО2 в альвеолярном воздухе, гипоксемии и гиперкапнии. При наличии рестрикции нарушение газообмена обусловлено ограничением расправления альвеол или их сдавлением (выраженный пневмофиброз, фиброзирующий альвеолит, скопление большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости, сращение листков плевры, анкилозирующий спондилоартрит- болезнь Бехтерева, выраженный кифосколиоз, ожирение, асцит). Исследование мокроты. Исследование плевральной жидкости Мокрота — отделяемый при отхаркивании и кашле патологический секрет. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, элементы распада тканей, кристаллы, микроорганизмы, простейшие, гельминты и их яйца (редко); а также клетки злокачественных опухолей, особенно если опухоль растёт эндобронхиально или распадается. Характер мокроты отражает течение патологического процесса: 1. Серозная • Отек легких • Альвеолярно-клеточный рак 2. Слизистая · Острые воспалительные заболевания бронхов и легких · Начало приступа бронхиальной астмы 3. Слизисто-гнойная • Хронический бронхит • Бронхоэктазы • Абсцесс легких • Туберкулез • Пневмония 4. Геморрагическая • Крупозная (долевая) пневмония • Рак легкого • Отек легкого Основные причины кровохарканья · Бронхогенный рак · Тромбоэмболия легочной артерии (Инфаркт лёгкого) · Туберкулез легких · Бронхоэктазы · Абсцессы и гангрена легких · Крупозная пневмония · Митральный стеноз · Застойная сердечная недостаточность · Инородные тела бронхов · Синдром Гудпасчера и др. легочные васкулиты. · Гранулематоз Вегенера. · Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) · Актиномикоз легких · Гемофилия · Врожденная телеангиоэктазия (синдром Рандю-Ослера) · Травмы глотки и воздухоносных путей · Легочные артериовенозные фистулы Количество мокроты, отделяющейся за сутки, варьирует от нескольких до 300 мл. При остром бронхите, бронхиальной астме (в начале приступа) объём выделяемой мокроты небольшой и значительно увеличен при процессах сопровождающихся полостными образованиями в лёгких (абсцесс, гангрена, туберкулёз лёгких). Изучение мокроты начинают с ее осмотра сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон. Отмечают следующие признаки: · Характер · Цвет · Консистенция мокроты. Характер мокроты: разделение мокроты при стоянии на два слоя (верхний — серозная жидкость, нижний — гнойный непрозрачный зеленовато-желтый) характерен для абсцесса лёгкого; разделение мокроты при стоянии на три слоя (-верхний слой слизисто-гнойный, средний—серозный, нижний—гнойный) характерен для хронических нагноительных заболеваний легких (гнилостный бронхит, гангрена легкого); слизистая мокрота (бесцветная, вязкая) — наблюдается при бронхиальной астме, при остром и хроническом бронхите, астматическом бронхите, трахеите; появление гнойной мокроты возможно при вскрытии эмпиемы плевры и попадании гнойного содержимого в бронхи, при абсцессе и гангрене лёгкого; слизисто-гнойная мокрота выделяется при гнойных бронхитах и бактериальной пневмонии, туберкулезе; при бронхоэктазах; · серозная мокротатоже бесцветная, жидкая, пенистая, наблюдается при отеке легкого. мокрота, содержащая сгустки или прожилки крови, отмечается при остром или хроническом бронхите, пневмонии, абсцессе, раке лёгкого, бронхоэктазах, туберкулёзе; кровянистая мокрота выделяется при инфаркте лёгких, новообразованиях, травме лёгкого, туберкулезе, бронхоэктазах; · Серозно-кровянистая пенистая (при отеке легкого), · Слизисто-кровянистая (при инфаркте легкого или застое в системе малого круга кровообращения), · Гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая (при гангрене и абсцессе легкого). Цвет мокроты определяется её составом. Обычно мокрота бесцветная. Сероватая — возможна у курильщиков. Ржавый цвет характерен для крупозной пневмонии. Он обусловлен распадом эритроцитов. Жёлтый цвет появляется вследствие большого количества эозинофилов. Зеленоватый — при застое гнойной мокроты. Чёрный цвет может быть обусловлен присутствием угольной пыли. Следует учитывать, что приём ряда лекарственных препаратов может привести к изменению цвета мокроты. Запах чаще отсутствует. Зловонный запах свежевыделенной мокроты зависит от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающаяся раковая опухоль) либо от разложения белков мокроты при задержке ее в полостях (абсцесс, бронхоэктазы). С помощью микроскопического исследования мокроты изучают клеточный состав мокроты, кристаллы, волокна, бактериальную флору, яйца гельминтов, простейшие, клетки новообразований. Альвеолярные макрофаги — выявляются при пневмонии и бронхитах. Лейкоциты в мокроте могут присутствовать в любом количестве. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто–гнойной и гнойной мокроте. Увеличенное количество эозинофилов свидетельствует о бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях, глистной инвазии лёгких, эозинофильной пневмонии. Лимфоциты в большом количестве обнаруживаются при коклюше и, реже, при туберкулёзе. Неизмененные эритроциты характеры для кровянистой мокроты, инфаркта легкого Альвеолярные макрофаги выявляются при пневмонии и бронхитах. Спирали Куршмана представляют собой тяжи слизи, состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (часто эозинофильные) и кристаллы Шарко— Лейдена. Спирали Куршмана появляются в мокроте при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии, раке легкого. Кристаллы Шарко-Лейдена, образовавшиеся при распаде эозинофилов, состоят из белков. Они наиболее характерны для бронхиальной астмы и аллергических состояний. Эластические волокна характерны при деструктивных изменениях в лёгких. Обызвествленные волокна указывают на текущий туберкулёз, абсцесс лёгкого, опухолевый процесс. · «Зерна чечевицы»— небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и мыл, содержащие микобактерии туберкулеза; Пробки Дитриха (детрит с бактериями, иглами жирных кислот, каплями нейтрального жира) сходные с «зернами чечевицы» по виду и составу, но не содержащие туберкулезных микобактерии и издающие при раздавливании зловонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите, бронхоэктатической болезни лёгких); При вскрывшемся эхинококке лёгкого возможно обнаружение элементов эхинококка. Подозрение на опухолевый процесс при выявлении атипичных клеток требует уточнения другими диагностическими методами (гистологическое, инструментальное исследование). Исследование плевральной жидкости По характеру плевральную жидкость делят на две большие группы - транссудаты и экссудаты. Транссудат (невоспалительная жидкость) образуются при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца), снижении онкотического давления в сосудах (заболевания, протекающие с гипопротеинемией: нефротический синдром, тяжелые поражения печени, кахексия) и др. Экссудат (жидкость воспалительного характера) бывают серозные и серозно-фибринозные (при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах), геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях и травматических поражениях плевры, реже при инфаркте легкого, остром панкреатите, геморрагических диатезах, туберкулезе), хилезные (при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, а также при разрыве, обусловленном травмой или опухолью), хилусподобные (при хронических воспалениях серозных оболочек вследствие обильного клеточного распада с жировым перерождением), псевдохилезные (молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением белка; наблюдаются иногда при липоидной дистрофии почек), холестериновые (при застарелых осумкованных выпотах в плевральную полость), гнилостные (при присоединении гнилостной флоры). Цвет и прозрачность плевральной жидкости зависит от их характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные; остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различного цвета. Таблица отличительных признаков транссудата и экссудата.
Проба Ривальта – в цилиндр наливают 100 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Капли экссудата, опускаясь на дно сосуда, оставляют за собой мутный след (напоминает дым от сигареты). Капли транссудата не оставляют следа. Причина образования помутнения – наличие в экссудате серозомуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты. Проба Лукерини - к 2 мл 3% раствора перекиси водорода на предметном стекле, на черном фоне прибавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующее помутнение, указывающее на наличие серозомуцина. Микроскопическое исследование плевральной жидкости Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому исследованию подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования жидкости. До окраски препараты рекомендуется изучить в нативном виде под покровным стеклом. В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы. Эритроцитыв том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения. Лейкоцитыв небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве – в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много в гнойном экссудате). Качественный состав лейкоцитов (соотношение отдельных видов) изучают в окрашенных препаратах. Клетки мезотелияраспознают по большим размерам (25-40 мкм), округлой или полигональной форме. В транссудате большой давности эти клетки встречаются в виде скоплений, претерпевают дегенеративные изменения – вакуолизация цитоплазмы и оттеснение ядра к периферии по типу «перстневидных» клеток. Опухолевые клеткиможно заподозрить по расположению конгломератов, отсутствию четких клеточных границ, полиморфизму величины и формы. Жировые каплив виде резко переломляющих свет круглых образований, окрашивающихся Суданом III в оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах. Кристаллы холестерина– тонкие прозрачные пластинки с обрезанными углами. Обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии. |