терапия история 3 курс. Министерство здравоохранения Саратовской области
 Скачать 49.21 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Саратовской области Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовской области «Балаковский медицинский колледж» Учебная история болезни ПМ.02. Лечебная деятельность МДК. 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля УТ: Лечение пациентов терапевтического профиля
Выполнила: студентка 132 группы специальности «Лечебное дело» Бекетова А.И. Проверил: преподаватель дисциплины «Лечение пациентов терапевтического профиля» Шарова Н.А. Балаково 2020 I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Дата и время поступления 22,01,2020 Дата и время выписки 01.02.2020 Отделение 1КО палата № 9 Переведен в отделение __________________________________ Проведено койко-дней_8__ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть) Группа крови В резус принадлежности «+» Побочное действие - Ф.И.О. Шерханов Владимир Павлович Пол мужской_ Возраст 69: (полных лет) Постоянное место жительства обл. Саратовская Духовницкий район (вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, № телефона) Место работы ________пенсионер_______________________ (для учащихся — место учебы; для инвалидов — род и группа инвалидности) Кем направлен больной участковым терапевтом Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через 24 часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть) Предварительный диагноз ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК. Клинический диагноз _ ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК. Перенесённый инфаркт миокарда неуточненного срока давности. Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 3 10.Заключительный диагноз _ ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК. Перенесённый инфаркт миокарда неуточненного срока давности. Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 3_ II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Жалобы, определяющие общее состояние Жалобы на давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузки купируемые приемом валидола. Общую слабость, недомогание, одышку при физической нагрузки. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Страдает гипертонической болезнью течение нескольких лет. Оптимальное АД 140/90 комфортное АД 120/80. Постоянно принимает лекарственные препараты: тромбитал, валидол. На протяжении нескольких лет отмечают давящие сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, купирующие приемом валидола, нитратами не пользуется, одышка при небольшой физической нагрузке.Ухудшение самочувствия 21.01. ,когда появились вышеперечисленные жалобы после физической нагрузки в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, АД 125/80, оказана медпомощь, вызвана скорая медицинская помощь, осмотрена ангинозные боли купированные и госпитализирована в кардиологическая отделение номер 2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae) Рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ Хронические заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Травмы: отрицает. Операция: аппендэктомия. Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Наследственность: не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. Вредные привычки: отрицает. Малярия, туберкулез, болезнь Боткина, гемотрансфузия отрицает. Контакт с инфекционными больными пребывание в эпид очаге отрицает. За пределы Саратовской области за последние 6 месяцев не выезжала. (Status praesens) Общий осмотр Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Рост_172__см. Вес_90__кг. Кожа обычной окраски, чистая, нормальной влажности, эластичная. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Волосы и ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Кости не деформированы, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены, безболезненные, движения в них в полном объёме. Форма шеи обычная. Щитовидная железа визуально не определяется ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ Органы дыхания При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная, обе её половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии: Верхние границы легких
Ширина полей Кренига 5см. Нижние границы легких
Подвижность нижнего края легких
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы ( хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Бронхофония отрицательная с обеих сторон. Сердечно-сосудистая система При осмотре набухание шейных вен, видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют, область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединноключичной линии, средней высоты, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – в IV межреберье на 1 см. вправо от правого края грудины, левая – в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя – на III ребре. Ширина сосудистого пучка во II межреберье – 5см. При аускультации тоны сердца глухие. Пульс синхронный, ритмичный, 72 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 130/80мм рт ст. Органы пищеварения При осмотре слизистая оболочка полости рта, глотки розовая, чистая, влажная. Дёсны не кровоточат. Кариозных, разрушенных, отсутствующих зубов нет. Язык чистый, влажный. Глотание свободное, безболезненное. Миндалины не увеличены, чистые. Живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц отсутствует. При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. При перкуссии асцит не выявлен. Гепатобилиарная система При осмотре асимметрия и деформация в области правого и левого подреберья отсутствует. Пульсация печени не определяется. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край печени эластической консистенции, безболезненный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненна. Признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости не определяются. Селезёнка не пальпируется, пальпация в ее проекции безболезненная. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно ключичной линии - VI ребро, нижняя граница по правой срединно ключичной линии – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии- на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 9см * 8см * 7 см. Мочевыделительная система При осмотре поясничная область не изменена. При пальпации почки в положении лёжа на спине и стоя не определяются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Эндокринная система Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации безболезненная, узлы не обнаружены. Пульсация щитовидной железы не отмечается. Нервная система Интеллект нормальный. Поведение адекватное. Больной с трудом идет на контакт. Речь не нарушена. Сознание не нарушено, сон нормальный. Устойчив в позе Ромберга. Менингеальные симптомы отрицательные. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ Данные обследования: 1.Общий анализ крови (22,01,2020)
СОЭ 10 мм/ч 2. Общий анализ мочи (22,01,2020.) Цвет светло-желтый Прозрачная Реакция кислая Удельный вес 1020 Белок 0.59 г/л Сахар отр. Ацетон отр. Лейкоциты 18-19 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения Цилиндры гиалиновые 2-3 в поле зрения Эритроциты 32-35 в поле зрения Слизь в неб. кол - ве 3. Биохимическое исследование крови 22,01,2020
4. Коагулограмма (22,01,2020) Фибриноген 2.86г/л (норма1.8-4.0) Протромбиновое время 15.9 сек (норма 14-18) 5. Кал на я/г (от 22,01,2020) я/г не обнаружены 6. ЭКГ (от 22,01,2020.) Заключение. Синусовый ритм. Полная блокада ЛНПГ. 7. УЗИ почек (от 22,01,2020.)– без эхографической патологии. 8. УЗИ органов брюшной полости комплексное (от 22,01,2020.) – признаки диффузных изменений в паренхиме печени. Панкреатит. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Диагноз поставлен на основании: 1. Жалоб: на давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузки купируемые приемом валидола. Общую слабость, недомогание, одышку при физической нагрузки, головную боль в затылочной области, головокружение. 2. Анамнеза настоящего заболевания: страдает гипертонической болезнью в течение нескольких лет. Оптимальное АД-140/90. Комфортная АД-120/80. Постоянно принимают лекарственные препараты: тромбитал, валидол. На протяжении нескольких лет отмечают давящие сжимающие боли за грудиной возникающие при физической нагрузке купирующие приемом валидола. Нитратами не пользуются. Одышка при небольшой физической нагрузке наблюдается в поликлинике по месту жительства. Ранее на стационарном лечении находилась в 2016 году по поводу внебольничной пневмонии в пульмонологическом отделении. Ухудшение самочувствия 14.06.19, когда появились вышеперечисленные жалобы после физической нагрузки. В связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства. АД 125/80. Оказана медпомощь: валидола 1 таблетка. Оказание медицинской помощи купирование ангинозной боли и госпитализация в кардиологическое отделение №2. 3.Объктивного статуса: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Рост_155__см. Вес_90__кг. Кожа обычной окраски, чистая, нормальной влажности, эластичная. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Волосы и ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Кости не деформированы, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены, безболезненные, движения в них в полном объёме. Форма шеи обычная. Щитовидная железа визуально не определяется 4. На основании данных дополнительных методов исследования 1.Общий анализ крови 22,01,2020
СОЭ 10 мм/ч 2. Общий анализ мочи 22,01,2020 Цвет светло-желтый Прозрачная Реакция кислая Удельный вес 1020 Белок 0.59 г/л Сахар отр. Ацетон отр. Лейкоциты 18-19 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения Цилиндры гиалиновые 2-3 в поле зрения Эритроциты 32-35 в поле зрения Слизь в неб. кол - ве 3. Биохимическое исследование крови 22,01,2020
4. Коагулограмма (от 22,01,2020.) Фибриноген 2.86г/л (норма1.8-4.0) Протромбиновое время 15.9 сек (норма 14-18) 5. Кал на я/г (от 22,01,2020.) я/г не обнаружены 6. ЭКГ (от 22,01,2020.) Заключение. Синусовый ритм. Полная блокада ЛНПГ. 7. УЗИ почек (от 22,01,2020.)– без эхографической патологии. 8. УЗИ органов брюшной полости комплексное (от 17.06.2019.) – признаки диффузных изменений в паренхиме печени. Панкреатит. X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Режим: палатный Диета: ОВД 1. Глюкоза 5%-200,0 в/в кап №5 2.Калий хлорид 4%-10,0 3.Магнезия сульфат 25%-5,0 4. Анальгин 50% 2,0 5. Аторис 20 мг 1р/д №10 6. Тромбитал 75 мг 1р/д №10 7. Лизиноприл 2,5 мг1р/д №10 8. Изосорбит мононитрат 10 мг 2р/д №10 Rp. Sol. Glucosae 5% 200,0 D. t. d. N. 6 S. Для внутривенных вливаний. # Rp.: Sol. Kalii chloridi 4% 10 ml D.t.d. №2 in flac. S. в/в в 100мл физ. р-ра # Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% 5,0 D. t. d. N 10 in amp. S. По схеме. # Rp.: Sol. Analgini 50 % - 2 ml D.t.d. № 10 in amp. S. По 2 мл внутримышечно при болях. # Rp.: Tab. "Atoris" №10 D. S. По схеме. # Rp.: Tab. Trombinali 0.075 №10 D.S. По схеме. # Rp: Lisinoprili 0,025 D.t.d: №10 in tab. S: По 1 табл. 2 р/д. # Rp.: Isosorbidi mononitrati 0,01 D. t. d. № 10 in tab. (caps.) S. По 1 табл. (капс.) 2 раза в день | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||