трехстворчатый клапан сердца. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА. Недостаточность трехстворчатого клапана
 Скачать 19.47 Kb.
|
|
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА Трикуспидальная недостаточность - несмыкание створок трехстворчатого клапана в систолу желудочков, что приводит к патологическому забросукрови в правое предсердие, его переполнению и дилатации. Первичное поражение трехстворчатого клапана чаще всего возникает приревматизме и инфекционном эндокардите (особенно у инъекционных наркоманов), реже - при ревматоидном артрите, миокардите, миксоме, травме. Чаще встречается вторичная относительная недостаточность трехстворчатогоклапана, которая в большинстве случаев является осложнением других приобретенных и врожденных пороков сердца, сопровождающихся легочной гипертензией и сопутствующей правожелудочковой недостаточностью. Отмечается практически у каждого третьего больного с митральными пороками сердца. Вследствие патологической регургитациикрови в систолу из правого желудочка в правое предсердие в нем повышаетсядавление, в дальнейшем происходит его дилатация и ретроградное повышение давления в полых венах, застой крови в большом круге кровообращения.В диастолу из правого предсердия в правый желудочек поступает избыточноеколичество крови, что приводит к его дилатации и усугубляет явления правожелудочковой недостаточности. Клиника и диагностика. Жалобы и симптомы у больных обусловленыявлениями правожелудочковой недостаточности (одышка, боли в правом подреберье, увеличение печени и асцит, периферические отеки, набухание шейных вен и их пульсация). Основные диагностические критериитрикуспидальной недостаточности: • Клинические признаки застоя в большом круге кровообращения: отеки, асцит, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит • Пальпация: систолическое дрожание вдоль левого края грудины, пульсация в надчревной области, симптом «качелей» (пульсация печенив противовес с пульсацией правого желудочка) • Аускультации: систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо - Карвалло), ослабление 1 тона • ЭКГ: гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, фибрилляцияпредсердий • ЭхоКГ: доплерография позволяет полуколичественно оценить степеньрегургитации и систолическое давление в правом желудочке • Рентгеноскопия: дилатация правых отделов сердца СТЕНОЗ ПРАВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГООТВЕРСТИЯ Трикуспидальный стеноз (ТС) - сужение правого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления между правым предсердием и правым желудочком, вследствиечего затрудняется наполнение правого желудочка. Изолированный ТС встречается крайне редко. Обычно он сочетается с недостаточностью трехстворчатого клапана, часто сопутствует митральному стенозу, чаще выявляется уженщин. Основная причина - ревматическое поражение клапана и инфекционный эндокардит. Нарушения гемодинамики. В норме площадь правого атрио-вентрикулярного отверстия - около 7 см2. Его сужение (до 2-1,5 см2) приводит к повышению давления в правом предсердии более чем на 10 мм рт.ст.,застою крови в правом предсердии и ретроградно - к застою крови в большомкруге кровообращения. Это обычно проявляется возникновением периферических отеков, асцита, гепатомегалии, мерцательной аритмии. В тех случаях, если имеются сопутствующие митральные или аортальные пороки, снижениевыброса крови из правого желудочка может приводить к снижению легочнойгипертензии и некоторому улучшению состояния больных. Клиника и диагностика. Как уже было сказано, изолированный ТСвстречается крайне редко и чаще всего сочетается с митральным стенозом,чья клиника и превалирует. Заподозрить ТС можно на основании появленияправопредсердной недостаточности и некотором уменьшении одышки из-зауменьшения кровотока в малом круге кровообращения. Основные критерии диагностики стенозаправого атриовентрикулярного отверстия: • Клинические признаки застоя в большом круге кровообращения: отеки, асцит, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит • Перкуссия: смещение границы относительной тупости сердца вправо • Аускультация: усиление 1 тона, диастолический шум на вдохе надмечевидным отростком, щелчок открытия трикуспидального клапана(обычно маскируются аускультативной картиной митрального стеноза) • ЭКГ: признаки гипертрофии правого предсердия, фибрилляция предсердий • ЭхоКГ: утолщение и кальциноз створок трикуспидального клапана, дилатация правого предсердия • Рентгеноскопия сердца: дилатация правого предсердия НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Недостаточность клапана легочной артерии - отсутствие полного смыкания створок клапана легочной артерии во время диастолы, вследствие чеговозникает патологическая регургитация крови в правый желудочек. Первичная недостаточность клапана легочной артерии встречается редко. Значительно чаще встречается относительная недостаточность клапана легочнойартерии при пороках сердца, осложненных тяжелой легочной гипертензией,хронических заболеваниях легких, тромбоэмболии легочной артерии. Причинами вторичной недостаточности клапана легочной артерии также могут бытьинфекционный эндокардит, ревматизм, сифилис, синдром Марфана. Нарушения гемодинамики. Патологическая регургитация крови в правый желудочек во время диастолы приводит к его объемной перегрузке, гипертрофии и последующей дилатации, относительной недостаточности трехстворчатого клапана и развитию правожелудочковой недостаточности. Клиника и диагностика. При небольшом дефекте долгое время можетпротекать бессимптомно. При выраженном пороке симптоматика обусловлена правожелудочковой недостаточностью. Характерными диагностическимипризнаками являются шум Грэхема -- Стилла (высокочастотный диастолический шум вдоль левого края грудины), акцент 2-го тона над легочной артерией, признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, выявление регургитации при доплерографии. Диагностические критерии недостаточности клапаналегочной артерии: • Жалобы: клинические признаки правожелудочковой недостаточности • Аускультации: диастолический шум Грэхема - Стилла вдоль левогокрая грудины • ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка • Рентгеноскопия; выбухание ствола легочной артерии, признаки легочной гипертензии • ЭхоКГ: выявление диастолической регургитации из легочной артериив правый желудочек СТЕНОЗ УСТЬЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Стеноз устья легочной артерии - сужение выходного тракта правого желудочка, чаще бывает врожденным. Приобретенный стеноз устья легочной артерии может возникать вследствие ревматизма, инфекционного эндокардита,опухолей сердца. Встречается редко. Нарушения гемодинамики. Сужение отверстия между правым желудочком и стволом легочной артерии приводит к перегрузке давлением правогожелудочка и его гипертрофии. После развития декомпенсации возникает правожелудочковая недостаточность и относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Клиника и диагностика. Частыми жалобами бывают быстрая утомляемость и обмороки. При длительном течении выявляются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерными признаками являются систолический шум с максимумом во 2-м межреберье слева, расширение стволалегочной артерии, гипертрофия правого желудочка. Диагностические критерии стеноза устья легочной артерии • Жалобы неспецифичны, при выраженном пороке связаны с правожелудочковой недостаточностью • Аускультация: систолический шум с максимумом во 2-м межреберье слева • ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка • Рентгеноскопия: постстенотическое расширение ствола легочнойартерии, обеднение легочного сосудистого рисунка, увеличение правыхотделов сердца • ЭхоКГ: при доплерографии измеряется градиент давления между правым желудочком и легочной артерией и устанавливается степень стеноза |