Реферат Опухоли слизистой оболочки. Варёшина_03021703_Опухоли слизистой оболочки. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия
 Скачать 41.62 Kb.
|
|
Выполнила: Варёшина Вероника, 03021703 Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия Среди новообразований органов полости рта, исходящих из многослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и злокачественную опухоли, а также опухолеподобное поражение. Доброкачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и сосочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее распространенная злокачественная опухоль — плоскоклеточный рак. Плоскоклеточная папиллома Эта доброкачественная опухоль локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного образования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью; иногда напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме, воспаляется (увеличивается, становится болезненной), может озло-качествляться, при этом наблюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей. Диагностика обычно не представляет затруднений. Дифференцировать следует от фибромы, при последней покрывающая слизистая оболочка гладкая, обычной окраски. При микроскопическом исследовании папиллома состоит из пролиферирующего эпителия, который располагается на соединительнотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется гиперкератозом. Лечение заключается в иссечении в пределах здоровых тканей. Сосочковая гиперплазия Это опухолеподобное поражение, возможно, вирусной или грибковой (СапдШа) природы, локализуется преимущественно на твердом небе, состоит из нескольких небольших (до 2—4 мм в диаметре) безболезненных, мягких сосочковых выростов ярко-красного цвета на широком основании (рис. 15.5). Часто наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым протезом из пластмассы на верхней челюсти. При микроскопическом изучении определяется утолщение эпителиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспалением. Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения протеза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастаний, иногда к ликвидации патологического процесса на небе. Рекомендуют изготовление протеза из другого материала или другой конструкции с освобождением неба. Показано наблюдение за больным, при отсутствии положительного результата образование следует иссечь с последующим гистологическим исследованием. Плоскоклеточный рак Как правило, развивается на основе предракового поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Поражает органы полости рта и челюстные кости. По локализации на первом месте стоит нижняя губа, на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей и др. Гистологически различают следующие формы рака полости рта: интраэпителиальную карциному (сагсшота т 8Ни), плоскоклеточный рак и разновидности его — веррукозную, веретеноклеточную карциномы и лимфоэпителиому. Клиническая картина интраэпителиальной карциномы нехарактерна. Ее вариантами являются болезнь Боуэна и эритроплакия. Диагностику проводят с учетом данных пато-морфологического исследования, при котором в эпителиальных клетках обнаруживают черты ма-лигнизации. Обычно базальная мембрана не повреждена. Плоскоклеточный рак микроскопически представляет скопление злокачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих подлежащую соединительную ткань. Лимфоэпителиома богата лимфоидной стромой, поражает преимущественно задний отдел языка и миндалины, протекает неблагоприятно. Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется клинико-патологическими особенностями, влияющими на прогноз заболевания. Так, опухоли переднего отдела рта имеют более благоприятное течение по сравнению с поражениями задних областей рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение также обширность поражения: новообразование диаметром до 1 см менее опасно, чем таковое больших размеров, имеющее сходство с первым по другим показателям. Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитной формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает более выраженными признаками злокачественности. Немалую роль играет гистологическая степень злокачественности (I, II, III) опухоли, в определении которой главными являются пролиферация и дифференциация опухолевых клеток. При резко выраженной пролиферации наблюдаются гипер-хроматоз, обильные митозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация проявляется наличием межэпителиальных мостиков и продуцированием кератина. Невыраженная пролиферация и высокая дифференциация характеризуют I степень злокачественности и служат благоприятными признаками, в то время как наличие большого количества клеток в состоянии митоза, ги-перхроматоз с явлениями клеточно-ядерного полиморфизма, а также низкая дифференциация в виде потери клеточных мостиков и отсутствие ке-ратинизации — раковых жемчужин соответствуют III степени злокачественности и свидетельствуют о крайне плохом прогнозе. Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прорастания в окружающие ткани и мета-стазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приводит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метастазирование по регионарным лимфатическим путям ведет к образованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уровня ключицы опухоль не распространяется. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко. Клиническое течение рака в зависимости от распространенности процесса подразделяют по системе ТNМ на 4 стадии: Т (Штог) обозначает первичный очаг, N (посшз) — метастазы в регионарные лимфатические узлы, М (те1а81а818) — отдаленные гематогенные метастазы. Поражение первичного очага Т,5 — интраэпителиальная карцинома (сагстота т 81Ш); Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении; Т2 — от 2 до 4 см; ТЗ — более 4 см; Т4 — опухоль распространяется на соседние органы. Поражение регионарных лимфатических узлов N0 — регионарные узлы не пальпируются, N1 — определяются смещаемые узлы на стороне поражения, N2 — смещаемые узлы на противоположной стороне или двусторонние; N3 — несмещаемые узлы. Отдаленные метастазы МО — нет М1 — определяются. Сочетание различных степеней поражения. ТNМ дает представление о клинической стадии: I стадия — Т1.МО, МО II стадия — Т2, N0, МО III стадия - ТЗ, N0, МО Т1.Т2, ТЗ, М1.МО IV стадия - Т4, N0, N1, МО любая Т, N2, N3, МО любая Т, любая N. М1 Тх^Мх — при недостаточности клинических данных. Выставляя диагноз в истории болезни, врач должен указать состояние ТКМ и определить стадию опухолевого поражения: например, рак нижней губы Т1 N0 МО (I стадия). Лечение больных раком органов полости рта, как и раком другой локализации, может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает ликвидацию всех очагов опухоли. После проведения паллиативного лечения опухоль полностью не исчезает. Симптоматическая терапия направлена лишь на снятие болевых или других тягостных симптомов. Методы лечения: хирургический, лучевой, кри-овоздействие, лазеротерапия и применение лекарственных противоопухолевых препаратов. Наиболее рациональным считают комбинированный метод, состоящий из предоперационной лучевой терапии (в дозах 30—40 Гр) и последующего оперативного вмешательства в виде широкого иссечения опухоли в пределах здоровых тканей с соблюдением принципов абластики. Используют электрорезекцию и электрокоагуляцию опухоли. Комбинированное лечение применяют на первичном очаге и на путях регионарного метастази-рования. К чисто хирургическому методу прибегают редко, в основном при радиорезистентной опухоли, иногда при рецидиве. Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения. Перед лучевой терапией необходимо осуществить санацию полости рта, так как удаление корней и зубов в послелучевом периоде может привести к длительному незаживлению лунок и являться предпосылкой развития остеорадио-некроза челюсти. Криовоздействие показано при поверхностно расположенной опухоли или при опухоли, локализующейся в заднем отделе рта, а также в случае рецидива. Лекарственное лечение (химиотерапия) рака слизистой оболочки рта в настоящее время не применяется. Попытки регионарной химиотерапии через систему а. сагойз тоже не дают эффекта. Использование различных методов лечения зависит от возраста, общего состояния больного, а также от локализации опухолевого поражения. Больной может быть неоперабельным, когда операция несовместима с жизнью его вследствие большой распространенности опухоли, ее локализации в области жизненно важных органов, а также при тяжелом соматическом состоянии. В этих случаях могут быть применены другие методы лечения. Инкурабельным считается больной с запущенным процессом, при котором ни один из имеющихся методов лечения не показан ввиду неэффективности. Таким больным проводят лишь симптоматическое лечение. Поэтому подход к лечению должен быть индивидуальным. Прогноз зависит от своевременности выявления заболевания и локализации поражения. Рак губы Это наиболее распространенная опухоль среди эпителиальных злокачественных новообразований органов полости рта. Чаще всего наблюдается поражение нижней губы, поражение верхней бывает лишь в 5 % случаев. Преимущественно заболевают мужчины, из них чаще курящие. Предрасполагающим моментом для возникновения рака служит длительно существующий патологический процесс в виде абразивного хейлита Манганотти, гиперкератоза, хронической трещины и др. Развиваясь на красной кайме губы, рак распространяется на слизистую оболочку, кожу, прорастает мышцы и кость. Опухоль располагается, как правило, в стороне от средней линии, иногда в углу рта. Течение заболевания сравнительно благоприятно. Это обусловлено не только локализацией опухоли в переднем отделе рта, но и развитием ее на красной кайме. Гистогенез ее связывают не со слизистой оболочкой, а с кожей, где течение злокачественного процесса имеет лучший прогноз. Кроме того, микроскопически это преимущественно плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без ороговения. Рак губы метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания, в основном лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы подподборо-дочной и поднижнечелюстной областей, иногда появляются перекрестные метастазы, лишь в запущенных случаях отмечается поражение глубоких шейных узлов. Рак губы отличается медленным ростом. Клинически наблюдают язвенную, язвенно-инфиль-тративную и экзофитную по типу бородавчатого или папиллярного разрастания формы рака. Начало заболевания характеризуется изменениями ранее существующего поражения: основание уплотняется, появляются трудно снимаемые корки, затем наступает распад и образуется язва с неровными подрытыми краями. Часто присоединяются воспаление, боль. Язва, увеличиваясь в размере, переходит за среднюю линию и может захватить всю губу. Экзофитная форма рака проявляется в виде плотного возвышающегося разрастания, покрытого чешуйками, с нерезкой инфильтрацией подлежащих тканей. Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная, границы нечеткие. В поздних стадиях она изъязвляется и приобретает общие с язвенной формой черты. Диагностика начальной стадии рака губы часто затруднительна, в то время как в запущенных случаях установление диагноза обычно несложно. Для подтверждения клинических данных требуется морфологическая верификация опухоли путем цитологического изучения соскоба или отпечатка с опухоли. Рак губы необходимо дифференцировать от специфических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Сифилитическая язва обычно округлой формы с валикообразными, подрытыми краями, на дне язвы воскообразный налет. Язва малоболезненна, не кровоточит. Диагноз подтверждается серодиагностикой. Туберкулезная язва имеет овально-удлиненную форму с неровными краями. В отличие от рака она резко болезненна, иногда кровоточит. Как правило, поражение бывает вторичным. Заболевание подтверждают обнаружением первичного очага (обычно в легких). Лечение больных раком губы I и II стадии, при которых отсутствуют регионарные метастазы, направлено на устранение первичной опухоли. Используют с хорошим прогнозом лучевую терапию, криодеструкцию и хирургическое лечение в виде квадратного или трапециевидного иссечения пораженного участка. Операцию проводят под наркозом, реже прибегают к местной анестезии. Отступив до 2 см от края опухолевой инфильтрации, иссекают квадратный или трапециевидной формы участок губы путем рассечения насквозь скальпелем (электроножом) всей толщины губы. В ране по краю дефекта с обеих сторон перевязывают а. 1аЫа118. Для устранения образовавшегося изъяна губы используют пластику местными тканями. При II стадии рака губы через 2—3 нед рекомендуют превентивную операцию на регионарном лимфатическом аппарате шеи в виде верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки [А.И.Пачес], при III стадии требуется комбинированное лечение первичной опухоли и регионарных метастазов, которое включает предоперационную лучевую терапию с последующим оперативным вмешательством, иногда в сочетании с резекцией подбородочного отдела нижней челюсти. Операция на лимфатических узлах шеи может заключаться в фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки или проводят операцию Крайля. Лечение больных с IV стадией рака губы сложное и с худшим отдаленным результатом. По показаниям применяют комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию с последующим иссечением губы и резекцией нижней челюсти, паллиативное или симптоматическое лечение. Прогноз. В настоящее время больных с I и II стадией рака губы почти полностью излечивают, при III стадии выздоровление наступает у 30—40 % больных (А.И.Пачес). Рак языка Эта опухоль по частоте занимает второе место после рака губы. Чаще заболевают мужчины старше 40 лет. Локализация в боковых отделах языка встречается в 60—70 % случаев, в корне — более 20 %, на спинке и верхушке языка наблюдается редко. Возникновению рака способствуют хроническая травма, особенно боковых отделов языка, острыми краями зубов, пломбы, коронки, плохо пригнанным кламмером протеза и др. Здесь часто развиваются предраковые процессы, которые в последующем ведут к развитию опухоли. Клиническое течение рака языка неблагоприятное, для прогноза имеет значение локализация опухоли в различных отделах языка: в корне, среднем отделе или верхушке его. Опухоли верхушки языка достигают обычно меньших размеров, чем боковых и особенно задних отделов. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лимфатические узлы; нередки перекрестные и двусторонние метастазы. По микроструктуре опухоль представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения (III степень злокачественности) и его разновидность — лимфоэпителиому. Развиваясь в среднем и переднем отделах языка, рак метастазирует в подподбородочные, подниж-нечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Гистологически является в основном плоскоклеточным раком с ороговением (I и II степени злокачественности). Экзофитная форма рака языка встречается реже, протекает благоприятнее, чем эндофитная. Начальная стадия рака языка часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь неприятные ощущения. По мере увеличения язва может кровоточить, края ее становятся приподнятыми. При пальпации языка определяется уплотнение без четких границ, часто безболезненное. При дальнейшем росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань и переходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, возникает ограничение подвижности языка. Если присоединяется воспаление, появляются боли, становится болезненным глотание, затрудняется прием пищи. При наличии регионарных метастазов прощупываются увеличенные, плотные, подвижные, безболезненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии спаиваются друг с другом, окружающими тканями и кожей, становятся неподвижными; конгломерат узлов может изъязвляться. Диагноз рака языка подтверждают цитологическим исследованием Материал в основном получают методом соскоба с язвенной поверхности опухоли, при болезненности манипуляцию осуществляют под инфильтрационным обезболиванием. В некоторых случаях производят пункцию опухолевого инфильтрата, так как изучение материала, полученного с поверхности опухоли, не всегда дает достоверный результат. Пунктируют также увеличенные лимфатические узлы для подтверждения регионарных метастазов. Клинически течение рака языка напоминает некоторые патологические процессы, такие как сифилис, туберкулез, актиномикоз, а также деку-битальную язву и язвенно-некротическое поражение при заболеваниях крови. Декубитальная (пролежневая) язва возникает в результате травмирования тканей зубами или протезом и характеризуется отсутствием опухолевых разрастаний. Язва покрыта фибринозным налетом, часто болезненна, окружающие ткани гипе-ремированы. В отличие от опухоли она через 7—10 дней после устранения причины, ее вызвавшей, полностью эпителизируется. Некротическое поражение слизистой оболочки рта при лейкозах характеризуется быстрым увеличением участков некроза, медленным их отторжением Воспалительная реакция в окружающих участках отсутствует. Диагноз подтверждают изменения состава крови (резко выраженные лейкопения или лейкоцитоз, агранулоцитоз и др.). Лечение. Больных раком языка лечат комбинированным методом. При I и II стадиях назначают сочетанную предоперационную лучевую терапию первичного очага, затем через 3—4 нед проводят половинную резекцию (преимущественно электрорезекцию) языка. Операцию осуществляют под наркозом. Язык берут на лигатуру и прошивают шелковой нитью его корень с пораженной стороны за пределами опухоли. Электроножом (скальпелем) рассекают язык по средней линии, по ходу рассечения ушивают рану оставшейся половины. Поперечным разрезом отсекают отделенную часть языка от корня впереди ранее наложенного шелкового шва Обязательным является превентивное удаление регионарных лимфатических узлов по типу фас-циально-футлярного иссечения шейной клетчатки одномоментно с резекцией языка. При III стадии рака языка используют комбинированное лечение первичного очага и путей регионарного метастазирования, при этом объем операции на языке расширяют за счет удаления части тканей дна полости рта и другой половины его, а на шее проводят операцию Крайля или фасци-ально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Прогноз при раке языка хуже, чем при локализации опухоли на губе. При лечении рака экзо-фитной формы передних отделов I и II стадий наблюдается выздоровление в 50—70 % случаев. При опухолях заднего отдела языка прогноз неблагоприятный. При выздоровлении после половинной резекции языка постепенно восстанавливается речь и нормализуется прием пищи Рак слизистой оболочки дна полости рта Составляет около 15 % опухолей органов рта других локализаций. Часто процесс располагается в переднем отделе, реже в заднем. Иногда дно рта поражается в результате распространения опухоли с языка, десен, нижней челюсти. Заболевают преимущественно мужчины старше 50 лет. Рак заднего отдела дна полости рта имеет более неблагоприятное течение, чем переднего. Прогноз ухудшает распространение опухоли в смежные области — язык, челюсть, на другую сторону дна рта. Обычно рак слизистой оболочки дна полости рта проявляется в виде язвенно-инфильтративно-го поражения. Иногда, особенно в задних отделах, наблюдается щелевидная форма рака, которую обнаруживают при тщательном осмотре и отведении языка в противоположную сторону. Рак дна полости рта метастазирует в регионарные лимфатические узлы довольно рано. Иногда лимфогенный метастаз обнаруживают до выявления первичного очага. Клинически рак дна полости рта в начальных стадиях может протекать незаметно, впоследствии язва становится болезненной, появляются ирра-диирующие боли в ухо, висок, затрудняются прием пищи, речь. Отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Часто у больных имеется множество разрушенных зубов и корней. На зубах обильный налет. При пальпации дна полости рта определяют уплотнение разлитого характера, нередко болезненное. Бимануальное ощупывание дает возможность выявить связь опухоли с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Патогистологически рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко развивается без ороговения. Диагноз окончательно устанавливают после цитологического исследования соскоба с язвенной поверхности или пункции опухоли. Дифференциальную диагностику осуществляют с теми же процессами, которые описаны при раке языка, а также с трофической язвой, возникающей в случаях декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Она характеризуется ареактив-ными краями без инфильтрации и явлений воспаления, дно сероватого цвета с отторгающимися некротическими массами. Язва безболезненная, с неприятным запахом. При общем обследовании определяются выраженные сердечно-сосудистые нарушения. Лечение больных раком дна полости рта в основном комбинированное. Проводят предоперационную лучевую терапию первичного очага и регионарных метастазов. Операция заключается в иссечении тканей дна полости рта, нередко в сочетании с резекцией прилегающих отделов нижней челюсти и языка. При локализации опухоли в заднем отделе дна полости рта рекомендуют соче-танную лучевую терапию по радикальной программе; в ряде случаев отмечается хороший результат после криодеструкции. Операции на лимфа- тическом аппарате шеи лучше проводить одномоментно и удалять их в едином блоке с первичным очагом. Прогноз для жизни при локализации опухоли в переднем отделе дна полости рта лучше, чем в задней части. Однако образующийся сквозной послеоперационный дефект дна рта приводит к нарушению питания и постоянному истечению слюны. Становится тягостным пребывание больных в обществе. В последние годы рекомендуют проводить первичную пластику дефекта, используя методы восстановительной хирургии. Рак слизистой оболочки щеки Наблюдается сравнительно редко; развивается преимущественно на фоне лейкоплакии у курящих мужчин старше 50 лет. Рак переднего отдела щеки протекает более благоприятно, чем заднего отдела, включая ретромолярную область. Наиболее часто локализуется на слизистой оболочке по линии смыкания зубов. Клинически рак слизистой оболочки щеки проявляется в виде язвенно-инфильтративного или бородавчатого поражения. По мере увеличения опухоль прорастает подлежащую мышечную ткань и кожу щеки, крыловидно-челюстную складку, область миндалины, а также может распространяться на челюстные кости. Метастазирует в основном в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы. Микроскопически, как правило, это плоскоклеточный рак с ороговением, редко без ороговения. Лечение комбинированное. Прогноз такой же, как при раке дна полости рта. Рак нижней челюсти. Возникает чаще вторично в результате прорастания рака слизистой оболочки альвеолярного отростка и органов полости рта в кость. Гистологически имеет такое же строение, как и опухоль слизистой оболочки рта. Кроме того, хотя и редко, в челюсти развивается первичный одонтогенный рак, который исходит из эпителия островков Малассе. Наблюдается также метастатический рак, возникающий в результате гематогенного метастаза опухоли других органов (желудка, молочной железы и др.) в челюсть. Наиболее часто наблюдается поражение челюсти вследствие распространения рака слизистой оболочки рта. Это встречается преимущественно у лиц старше 40 лет, локализация в большинстве случаев соответствует области расположения малых и больших коренных зубов, нередко бывает у края съемного протеза. Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка, как и других областей полости рта, проявляется в виде экзофитного и чаще язвенно-инфильтративного поражения. Располагаясь по переходной складке, язва имеет щелевидную форму, края ее вывернуты, плотные и часто кровоточат при травмировании. Начальная стадия поражения челюсти протекает незаметно. Затем после разрушения кортикальной пластинки рак приобретает быстрое течение, появляются боли, зубы в пределах опухоли становятся подвижными. Дном язвы служит шероховатая узурированная кость серого цвета. При дальнейшем росте опухоли в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок челюсти и появляется парестезия соответствующей половины нижней губы. При прорастании окружающих мягких тканей возникают ограничение открывания рта, боли при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что утяжеляет течение процесса и в значительной степени усложняет диагностику. Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. В диагностике рака нижней челюсти большую роль играет рентгенографическое исследование, которое позволяет определить характер и распространение опухоли. На рентгенограмме отмечается деструкция костной ткани в виде разрежения без четких границ, по типу «тающего сахара». Периостальная реакция отсутствует. Диагноз рака нижней челюсти устанавливают на основании клинико-рентгенологических данных и подтверждают цитологическим исследованием соскоба с опухоли. В случае затруднений в диагностике, обусловленных присоединением воспаления, проводят открытую биопсию. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов исследуют их пунктат с целью выявления метастаза опухоли. Необходимо помнить, что в некоторых случаях увеличение лимфатических узлов (в виде гиперплазии) является реакцией на сопутствующее воспаление. Рак нижней челюсти дифференцируют от хронического остеомиелита. При последнем отмечаются предшествующее острое начало, наличие одонтогенной причины, отсутствие язвы. На рентгенограмме видны выраженая периостальная реакция и, как правило, формирующиеся секвестры. Наличие трофической язвы на альвеолярном отростке, когда дном ее является кость, симулирует течение рака челюсти. Однако эта язва в отличие от рака не кровоточит, края и дно ее не инфильтрированы, обнаженная кость беловатого цвета. При дифференцировании рака и трофической язвы полости рта главным признаком является декомпенсация сердечно-сосудистой системы больного. Рецидив рака челюсти необходимо дифференцировать от остеонекроза, развивающегося после лучевой терапии. При остеорадионекрозе отмечаются резкие боли, выраженное воспаление окружающих тканей с отсутствием демаркации в кости. Процесс длится многие месяцы и даже годы. В диагностике его важное значение имеет морфологическое исследование. Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Применяют предоперационное лучевое воздействие на первичный очаг и регионарные метастазы. Оперативное лечение проводят через 3—4 нед после стихания лучевой реакции. Оно включает различные виды резекции челюсти в зависимости от локализации и распространенности процесса и операцию на путях регионарного лимфо-оттока. л Прогноз при распространенном процессе неблагоприятный. При операбельности больного возникает обширный дефект нижней трети лица, который вызывает тяжелые функциональные и косметические нарушения, требующие восстановительного лечения. Рак верхней челюсти Возникает в результате распространения по протяжению рака слизистой оболочки смежных областей. Прорастая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки неба, альвеолярного отростка и щеки, он проявляется в виде плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа также распространяется на верхнечелюстную кость. Гистологически он соответствует строению оболочки пазух с наличием в них железистых образований. Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого характера может возникать из малых слизисто-слюнных желез неба (аденокарцинома, аденокистозная и мукоэпидер-моидная карцинома). Вследствие особенностей развития рак верхней челюсти встречается в 3 раза чаще, чем нижней. Наиболее часто отмечается поражение верхнечелюстной пазухи. Рак верхней челюсти метастазирует в регионарные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы в поздних стадиях заболевания. Клиническая картина рака верхней челюсти зависит от локализации исходного очага опухоли. При развитии из слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти определяется вначале характерная клиническая картина рака слизистой оболочки рта, а затем по мере разрушения кости процесс становится более распространенным, появляются подвижность зубов, затрудненное носовое дыхание, ограничивается открывание рта. На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается затемнение ее без изменения костных границ, как при хроническом воспалении. При вовлечении костных стенок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до полного исчезновения. При прорастании верхнечелюстной пазухи клиническая картина рака идентична поражению, исходящему из слизистой оболочки пазухи. Клиническая картина рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания не очень характерна и сходна с хроническим воспалительным процессом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечаются серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая картина может наблюдаться в течение 2 мес, особенно не беспокоя больных. При прогрессировании процесса присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникновение которых обусловлено исходной локализацией опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на секторы по Л.Онгрену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего отдела орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи — нижнепередний и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плоскость, перпендикулярная к зрачковой линии, делит каждый отдел на внутренний и наружный. Таким образом, образуются 4 сектора: 2 нижнепередних — внутренний и наружный, 2 верхнезадних — внутрений и наружный. Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем секторе верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность зубов с ощущением онемения. После удаления и* из лунки начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается также заложенность соответствующего носового хода вследствие распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица (см. рис. 15.10, а). Поражение нижнепереднего наружного сектора ведет к разрушению бугра челюсти — расшатываются и располагаются как бы в вате большие коренные зубы. В процесс могут вовлекаться ветвь нижней челюсти, область миндалины, и при прорастании жевательных мышц возникает ограничение открывания рта. Рак верхнезаднего внутреннего сектора распространяется в сторону решетчатого лабиринта и глазницы — возникают смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации второй ветви тройничного нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль распространяется в крыло-небную ямку. Наиболее благоприятной локализацией опухоли является нижнепередний внутренний сектор. В случае распространенного поражения, при вовлечении в процесс всей верхнечелюстной кости, клиническая картина весьма многообразна и характеризуется симптоматикой, наблюдаемой при поражении всех секторов пазухи. Рентгенологическая картина рака альвеолярного отростка верхней челюсти такая же, как при поражении нижней челюсти: отмечается остеолизис по типу «тающего сахара». Вначале выявляются литические изменения в межкорневых и межзубных перегородках, а в последующем и за пределами альвеолярного отростка. Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клинико-рентгенологиче-ская картина сходна с таковой при хроническом воспалительном процессе. В этой стадии заболевания больные, как правило, к врачу обращаются редко, и рак выявляется случайно. Одним из первых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях может быть возникновение подвижности интактных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с одной стороны без видимой причины. Кроме того, наличие патологических разрастаний в лунке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного опухолевого поражения челюсти. Морфологическую верификацию осуществляют преимущественно цитологическим исследованием соскоба с язвенной поверхности или пунктата опухоли. При сохранении костных стенок верхнечелюстной пазухи получают смывы через прокол медиальной ее стенки. В случае недостоверности цитологических данных проводят патогистологи-ческое исследование материала, полученного путем открытой биопсии или диагностической верхнечелюстной синусотомии. Рак верхней челюсти следует дифференцировать от хронического гайморита, при котором в отделяемом из носа не бывает примеси крови, а рентгенологически сохранены костные границы верхнечелюстной пазухи. Дифференциальную диагностику проводят также с хроническим остеомиелитом. Длительно существующая одонтогенная киста с нагноением и явлениями рассасывания одной из костных стенок верхнечелюстной пазухи или бугра иногда рентгенологически симулирует злокачественную опухоль верхней челюсти. Однако пальпаторно над ней определяются податливость кости, пергаментный хруст либо флюктуация, нехарактерные для рака. Лечение рака верхней челюсти комбинированное. Проводят предоперационную дистанционную гамма-терапию, через 3—4 нед осуществляют резекцию челюсти. Послеоперационный дефект верхней челюсти закрывают различными протезами, изготовленными ортопедическим путем. При сохранении мягких тканей применяют внутриро-товой съемный протез с зубами, который имеет и функциональное значение. В случае дефекта не только костных, но и мягких тканей используют эктопротез с включением глаза, носа и других органов. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы показано также комбинированное лечение — предоперационная лучевая терапия и операция фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или Крайля. Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие поздней обращаемости больных в лечебное учреждение. Операции на путях регионарного метастазирования. Целью операций является устранение регионарных метастазов с клетчаткой шеи. Может быть также применена превентивная операция, когда клинически метастазы не определяются. Удаление лимфатического аппарата шеи проводят путем фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, операции Крайля и в редких случаях операции Банаха. Ocнoвнaя литepaтypa:Xиpypгичecкaя cтoмaтoлoгия : yчe6ник / [Aфaнacьeв B. B. и дp.] ; пoд o6щ. peд. B. B. Aфaнacьeвa. — 2-e иsд., иcпp. и дoп. — M. : ГЭOTAP-Meдиa, 2015. — 792 c. : цв. ил. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970431375.html Oпepaтивнaя чeлюcтнo-лицeвaя xиpypгия и cтoмaтoлoгия : yчe6. пoco6иe / пoд peд. B.A. Kosлoвa, И. И. Kaгaнa. - M. : ГЭOTAP-Meдиa, 2014. - 544 c. : ил. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970430453.html Xиpypгичecкaя cтoмaтoлoгия. Bocпaлитeльныe и диcтpoфичecкиe sa6oлeвaния cлюнныx жeлes: yчe6нoe пoco6иe / Пoд peд. A.M. Пaнинa. 2011. - 208 c.: ил. (Cepия "Би6лиoтeкa cтoмaтoлoгa") http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785423500016.html Лeкциoнный мaтepиaл Дoпoлнитeльнaя литepaтypaCлoвapь пpoфeccиoнaльныx cтoмaтoлoгичecкиx тepминoв: yчe6. пoco6иe / Э.C. Kaливpaджиян, E.A. Бpaгин, C.И. A6aкapoв и дp. - M.: ГЭOTAP-Meдиa, 2014. - 208 c. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970428238.html Бoлesни sy6oв и пoлocти pтa: yчe6ник / И. M. Maкeeвa, C. T. Coxoв, M. Я. Aлимoвa, B. Ю. Дopoшинa, A. И. Epoxин, И. A. Coxoвa. - M.: ГЭOTAP-Meдиa, 2012. - 248 c. : ил. Интepнeт-pecypcы:Би6лиoтeкa - http:/www.nehudlit.ru Би6лиoтeкa книг - http://books.google.com Kнигaфoнд - http://www.knigafund.ru Пoиcкoвaя cиcтeмa - http:/www.google.ru Пoиcкoвaя cиcтeмa - http:/www.yandex.ru |