лекция 3. Острый коронарный синдром
 Скачать 445.95 Kb.
|
|
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. Эпидемиология. Ишемическая болезнь сердца протекает с периодами стабильного течения и обострений. Нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) относятся к острым формам ИБС и являются следствием одного и того же патофизиологического процесса: разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией дистально расположенных участков коронарного русла. В настоящее время эти состояния объединены под общим термином острый коронарный синдром. ОКС - предварительный диагноз, позволяющий проводить неотложные диагностические и лечебные мероприятия. Актуальность выделения нозологической формы «острый коронарный синдром» вызвана распространенностью данной патологии. Во всем мире около 50% в структуре общей смертности составляет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих первое место среди всех причин смерти. По данным ВОЗ, ситуация в Российской Федерации оценивается как неблагоприятная: ежегодно от ССЗ умирает около 1 300 000 человек, что значительно выше по сравнению со средними показателями в странах Европы, Японии, Австралии и США. При этом от ИБС, включая инфаркт миокарда, умирают 26% (415 случаев на 100 тысяч населения), Всего в РФ ежесуточно число вызовов СМП составляет 130 000, в том числе по поводу ОКС от 9 000 до 25 000. Определение и классификация. Под термином острый коронарный синдром подразумевают симптомы обострения ИБС (боль или другие неприятные ощущения в грудной клетке), позволяющие подозревать острый ИМ или НС и включает в себя виды (т.е. ИМ с подъемами и без подъемов SТ, ИМ, диагностированный по биомаркеров, по поздним ЭКГ-признакам и НС). Больной с симптомами обострения ИБС по характеру может быть отнесен к одной из двух основных форм ОКС: с подъемами или без подъемов сегмента SТ. Термин острый коронарный синдром с подъемом сегмента SТ или острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ. появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику, в частности ТЛТ, до окончательного диагноза перечисленных состояний. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента SТ относительно изоэлектрической линии: при смещении сегмента SТ вверх ТЛТ эффективна и, соответственно, показана. При отсутствии подъема SТ эта терапии неэффективна. Острый коронарный синдром без подъема SТ характеризуется изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента SТ. Может отмечаться стойкая или преходящая депрессия SТ, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ может быть и нормальной. В дальнейшем у части больных, у которых заболевание начиналась как ОКСБП SТ, появляются признаки некроза миокарда, обусловленные эмболиями мелких сосудов миокарда частицами коронарного тромба и материалом из разорвавшейся атеросклеротической бляшки. Однако зубец Q на ЭКГ появляется редко, и развившееся состояние обозначают как «ИМ без подъема сегмента SТ». ИМ БП SТ – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. Нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента SТ – состояния очень близкие и могут отличаться только выраженностью (тяжестью) симптомов: при инфаркте миокарда без подъемов сегмента SТ отмечается повышенный уровень маркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагностики инфаркта миокарда; нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет стойких подъемов SТ и отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда. Лечебная тактика при ОКС без подъема сегмента SТ направлена на предупреждение прогрессирования зоны некроза миокарда и смерть и зависит от степени риска их наступления, обусловленной тяжестью состояния и прогнозом больного. В лечении таких больных ТЛТ не применяется. ОКС с подъемом сегмента SТ диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента SТ или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента SТ (сохраняющийся не менее 20 минут) отражает наличие острой полной тромботической окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое, максимально полное и стойкое восстановление просвета сосуда, а также перфузии миокарда в соответствующей области. Для этого используются тромболитические препараты или ТБА или АКШ, при отсутствии противопоказаний и наличии технических возможностей. Как правило, у больных, у которых заболевание начинается как ОКСБП SТ, позже выявляются признаки некроза миокарда – повышение уровня биомаркеров некроза миокарда и изменения ЭКГ, обычно зубца Q. Соотношение диагностических терминов «ОКС» и «ИМ». Термин ОКС используется, когда нет еще достаточной информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятие «ИМ» и различные варианты НС сохраняются для использования при формулировке окончательного диагноза. Причем ИМ в зависимости от ЭКГ картин, результатов инструментальных методов исследовании, регистрирующих движения стенки сердца, может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, Q-ИМ, не Q –ИМ, и т.д. Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного, у которого на начальных ЭКГ отмечены подъемы сегмента SТ, это состояние обозначается как ИМП SТ. Этиология. Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, повышающейся при физической или эмоциональной нагрузке. Основной причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий. приводящий к сужению просвета сосудов более, чем на 50%. Помимо атеросклероза, причиной возникновения ишемии миокарда могут быть увеличенные потребности сердечной мышцы в кислороде в результате значительной гипертрофии миокарда (при артериальной гипертонии, стенозе устья аорты, или гипертрофии межжелудочковой перегородки), сужении просвета коронарных артерий тромбами, эмболами и др. Провоцировать или усугублять ишемию миокарда могут экстракардиальные факторы – состояния, при которых повышается потребность миокарда в кислороде (артериальная гипертензия. тахиаритмия. гипретермия. гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками и др.) или снижается поступление кислорода (анемия, бронхиальная обструкция и др.). Патогенез. Непосредственной причиной ОКС является острая ишемия миокарда, возникающая чаще всего вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба в коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов. активированные тромбоциты могут выделять вазоактивные вещества, что приводит к сегментарному спазму вблизи атеросклеротической бляшки и усугублению ишемии миокарда. Причины острого снижение коронарной перфузии: тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев); кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы; длительный спазм коронарных сосудов. Возникающая при этом интенсивная боль вызывает выброс катехоламинов, развивается тахикардия, которая увеличивает потребность миокарда в кислороде и укорачивает время диастолического наполнения левого желудочка, усугубляя таким образом, ишемию миокарда. Другой «порочный круг» связан с локальным нарушением сократительной функции миокарда вследствие его ишемии, дилятацией левого желудочка и дальнейшим ухудшением коронарного кровообращенияю Через 4-6 часов от момента развития ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда. При улучшении коронарного кровотока возможно восстановление жизнеспособности кардиомиоцитов, соответственно, чем короче длительность ишемии миокарда, тем меньше зона некроза и лучше прогноз. таблица 1.
Клиническая картина. Прединфарктный период. Нестабильная стенокардия. ИМ нередко развивается как внезапная катастрофа без продромальных синдромов. Вместе с тем тщательный расспрос позволяет установить, что за несколько дней и даже недель более чем у половины больных наблюдаются симптомы, которые ретроспективно могут быть расценены как признаки появления или обострение я коронарной недостаточности. нередко их серьезность недооценивается больным и он не обращается за медицинской помощью. Но не менее, чем 30% этих больных обращаются на прием с соответствующими жалобами и они во многих случаях неправильно интерпретируются. Как правило, речь идет о стенокардии, которая в период, предшествующий развитию ИМ, нередко изменяет свой характер: приступы могут учащаться (иногда они следуют с интервалом в несколько минут), становятся более интенсивными, изменять или расширять область иррадиации, появляться при меньшей нагрузке. К стенокардии напряжения нередко присоединяется стенокардия покоя, в том числе ночные ее приступы. Особенно прогностически неблагоприятны затяжные (10-15 минут и более) ангинозные приступы, сопровождающиеся выраженной вегетативной реакцией, нарастанием признаков сердечной недостаточности, аритмиями. такая форма стенокардии называется нестабильной. К нестабильной стенокардии относят: впервые возникшую стенокардию (в течение 28-30 дней с момента первого болевого приступа); прогрессирующую стенокардию (условно в течение первых 4 недель). Болевые приступы становятся более частыми, тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглицерине; раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2-х недель от развития ИМ); спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов покое, нередко длящихся более 15-20 минут и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления. Обязательные вопросы при опросе пациента с подозрением на ОКС: Возникали ли приступы (боли или удушье) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об ОКС. Кода появились приступы болей в грудной клетке? Стенокардия напряжения считается впервые возникшей в течение 28-30 дней с момента первого болевого приступа. Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? Переход стенокардии напряжения в III или IVФК свидетельствует об ОКС (нестабильной стенокардии). Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится? Приступ, длящийся боле 15 минут позволяет заподозрить ОКС. Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? Эффект, хотя и кратковременный, подтверждает коронарогенную природу болевого синдрома; отсутствие эффекта свидетельствует о тяжелом ангинозном приступе, требующим обезболивания наркотическими анальгетиками, либо о некоронарогенной природе боли. Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания (при ишемии миокарда-нет). При коронарогенном приступе не зависит. Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации и характеру болей? По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при ОКС (инфаркте миокарда) обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения. Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипрехолестенин- и триглицелидемия? Факторы риска мало помогают в диагностике ОКС, увеличивают риск развития осложненийи/или летального исхода. Имеются ли в анамнезе перенесенные инфаркты, острое нарушение мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, другие проявления генерализованного атеросклероза? Учитываются при оценке атипичного болевого синдрома. Изменения на ЭКГ – частый, но не обязательный признак нестабильной стенокардии. Вместе с тем, стенокардия, сопровождающаяся изменениями на ЭКГ: депрессией сегмента ST , кратковременной элевацией сегмента ST, изменениями полярности – обычно инверсией – зубцов Т, имеет худший прогноз. В ряде случаев продромальный период ИМ проявляется неспецифическими для коронарной недостаточности симптомами: повышенной утомляемостью, общей слабостью и т.п. Интерпретация такой клинической картины особенно затруднительна, и истинная ее причина может быть заподозрена после регистрации ЭКГ. Нестабильная стенокардия требует безотлагательного начала лечения и немедленной госпитализации. При сборе анамнеза у больных с подозрением на ОКС необходимо выяснить: наличие ИБС (ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя), факторов риска ИБС (атеросклероз других сосудистых областей, артериальная гипертония, курение, СД, ожирение и др.) следует расспросить больного или родственников о периоде, непосредственно предшествующем развитию ОКС, и о факторах, спровоцировавших развитие настоящего заболевания: чрезмерная физическая или психоэмоциональная нагрузка и т.п. важна информация о сердечно-сосудистых заболеваниях у ближайших (кровных) родственников. ранние проявления атеросклероза или ИБС у родителей делают диагноз ИБС наиболее вероятным. Физикальные данные. При отсутствии осложнений у больного с ОКС во время осмотра не удается обнаружить существенных отклонений от нормы. При выраженном болевом синдроме обычны бледность кожи и гипрергидроз. Артериальная гипотензия и брадикардия при затянувшемся болевом приступе могут быть проявлением рефлекторного шока. При аускультации у некоторых больных на верхушке сердца отмечают ослабление I тона, появление ритма галопа, систолического шума (следствие дисфункции сосочковой мышцы или дилатации левого желудочка); при обширном поражении передней локализации иногда обнаруживают прекардиальную пульсацию. Обычны синусовая тахикардия и умеренное повышение уровня АД вследствие активации симпатической нервной системы. На 2-3 сутки ИМ возможно расширение перкуторных границ сердца как следствие ремоделирования левого желудочка. Повышение температуры (обычно субфебрилитет) возможно на 2-3 день болезни, обычная длительность температурной реакции 3-7 дней, подъемы температуры выше 38-390 С или более длительный субфебрилитет свидетельствует об осложненном течении заболевания. Осмотр и физикальное обследование: Оценка общего состояния и жизенно важных функций: сознания. дыхания, кровообращения. Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен (прогностически неблагоприятный симптом). Исследование пульса - правильный/неправильный, подсчет ЧСС- тахикардия/брадикардия. Подсчет частоты дыхательных движение: нарастающая одышка – прогностически неблагоприятный симптом. Измерение артериального давления на обеих руках – прогностически неблагоприятный симптом. Перкуссия: наличие увеличенных границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия). Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализация. Аускультация сердца и сосудов: наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца, появление нового шума или усиление ранее имевшегося. Аускультация легких: влажные хрипы – прогностически неблагоприятный симптом. Клинические варианты ОИМ. таблица 2.
|