Пирамидная система. 3 тема Пирамидная система. Пирамидный анализатор. Движения и их расстройства. Патологические рефлексы. Кусаинова Мария лд3С19
 Скачать 3.65 Mb.
|
Пирамидный анализатор. Движения и их расстройства. Патологические рефлексы.Выполнила: Кусаинова Мария ЛД3-С19Есть 2 основных вида движения: непроизвольные и произвольные. Непроизвольные – простые автоматические движения, осуществляемые за счет сегментарного аппарата спинного мозга и мозгового ствола по типу простого рефлекторного акта. Произвольные - акты двигательного поведения человека. У человека и высших животных осуществление произвольных движений связано с пирамидной системой. При этом проведение импульса из коры большого мозга к мышце происходит по цепи, состоящей из двух нейронов: центрального и периферического. Пирамидный путь:Произвольные движения мышц происходят за счет импульсов, идущих по длинным нервным волокнам из коры большого мозга к клеткам передних рогов спинного мозга. Они являются аксонами нейронов, расположенных в прецентральной извилине, в цитоархитектоническом поле 4 Импульсы пирамидных клеток двигательной области коры идут по двум путям. Один – корково‑ядерный путь – оканчивается в ядрах черепных нервов, второй, более мощный, корково‑спинномозговой – переключается в переднем роге спинного мозга на вставочных нейронах, которые в свою очередь оканчиваются на больших мотонейронах передних рогов. Эти клетки передают импульсы через передние корешки и периферические нервы к двигательным концевым пластинкам скелетной мускулатуры. Кортико-спинальный путь:Тела 1ых нейронов - гигантские пирамидные клетки Беца (5 слой), располагающиеся в верхних двух третях прецентральной извилины. Аксоны 1ых нейронов проходят внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра) Средняя часть ножек мозга Через каждую половину основания моста На уровне понтомедуллярного сочленения пирамидный путь становится видимым извне, его волокна образуют удлиненные пирамиды по обе стороны от средней линии продолговатого мозга В нижней части продолговатого мозга 80–85 % волокон каждого пирамидного пути переходят на противоположную сторону в перекресте пирамид и образуют латеральный пирамидный путь. Остальные волокна продолжают спускаться неперекрещенными в передних канатиках в качестве переднего пирамидного пути. Эти волокна перекрещиваются на сегментарном уровне через переднюю комиссуру спинного мозга. В шейной и грудной частях спинного мозга некоторые волокна соединяются с клетками переднего рога своей стороны (тела 2ых нейронов), так что мышцы шеи и туловища получают кортикальную иннервацию с обеих сторон. Перекрещенные волокна спускаются в составе латерального пирамидного пути в латеральных канатиках. Около 90 % волокон образуют синапсы со вставочными нейронами, которые в свою очередь соединяются с большими альфа– и гамма‑нейронами переднего рога спинного мозга Аксоны 2ых нейронов: переднего пути проводит импульсы к мышцам туловища, латерального – к мышцам конечностей. Схема переключения пирамидного пути в СМ:Кортико-ядерный (нуклеарный) путь:Тела 1ых нейронов – прецентральная извилина, клетки Беца нижней ее части. Их аксоны проходят через колено внутренней капсулыи идут через среднюю треть ножек мозга (медиальней кортико-спинального пути), мост и продолговатый мозг. Аксоны заканчиваются на соматических двигательных ядрах ЧМН своей и противоположной стороны (кроме ядра подъязычного нерва, и нижней части ядра лицевого нерва). На данном уровне кортико-нуклеарный путь отделяется от общего пирамидного пути. В соматических ядрах ЧМН – тела 2ых нейронов. Их аксоны в составе перифеческих черепных нервов идут к мышцам шеи, лица и головы. Движения и их расстройства:Исследования двигательной функции проводят с помощью: - пальпации - измерения объема мышц - определения объема активных и пассивных движений - мышечной силы - мышечного тонуса - ритмике активных движений - рефлексам Осмотр мышц: обращают внимание на наличие атрофии или гипертрофии. Измерение объема мышц конечности: можно выявить степень выраженности трофических расстройств. Пальпация: можно определить конфигурацию мышц, их напраяжение Активные движения: они могут отсутствовать или быть ограниченными в объеме и ослабленными по силе. Полное отсутствие активных движений называют параличом, ограничение движений или ослабление их силы – парезом. Паралич или парез одной конечности носит название моноплегии или монопареза. Паралич или парез обеих рук называют верхней параплегией или парапарезом, паралич или парапарез ног – нижней параплегией или парапарезом. Паралич или парез двух одноименных конечностей называют гемиплегией или гемипарезом, паралич трех конечностей – триплегией, четырех конечностей – квадриплегией или тетраплегией. Пассивные движения: это основной метод исследования тонуса мышц. Исследуют объем пассивных движений в суставах верхней конечности: плечевом, локтевом, лучезапястном (сгибание и разгибание, пронация и супинация), движения пальцев (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление I пальца мизинцу), пассивные движения в суставах нижних конечностей: тазобедренном, коленном, голеностопном (сгибание и разгибание, вращение кнаружи и внутрь), сгибание и разгибание пальцев. Сила мышц: определяется последовательно во всех группах при активном сопротивлении больного. Например, при исследовании силы мышц плечевого пояса больному предлагают поднять руку до горизонтального уровня, оказывая сопротивление попытке исследующего опустить руку; затем предлагают поднять обе руки выше горизонтальной линии и удерживать их, оказывая сопротивление. Для выявления пареза конечностей проводят пробу Барре: паретичная рука, вытянутая вперед или поднятая кверху, постепенно опускается, приподнятая над постелью нога также постепенно опускается, в то время как здоровая удерживается в приданном положенииТонус мышц: рефлекторное мышечное напряжение, которое обеспечивает подготовку к движению, сохранение равновесия и позы, способность мышцы сопротивляться растяжению. Состояние мышечного тонуса оценивается при осмотре и ощупывании мышц:при снижении мышечного тонуса мышца дряблая, мягкая, тестообразная. при повышенном тонусе она имеет более плотную консистенцию. Однако определяющим является исследование тонуса мышц путем пассивных движений. Гипотония – снижение тонуса мышц, атония – его отсутствие. Снижение мышечного тонуса можно выявить при исследовании симптома Оршанского: при поднятии вверх (у лежащего на спине больного) разогнутой в коленном суставе ноги выявляется переразгибание ее в этом суставе. Гипотония и атония мышц возникают при периферическом параличе или парезе (нарушение эфферентного отдела рефлекторной дуги при поражении нерва, корешка, клеток переднего рога спинного мозга), поражении мозжечка, ствола мозга, полосатого тела и задних канатиков спинного мозга Гипертония мышц – напряжение, ощущаемое исследующим при пассивных движениях. Есть спастическая и пластическая гипертония мышц. Спастическая гипертония – повышение тонуса сгибателей и пронаторов руки и разгибателей и аддукторов ноги (при поражении пирамидного пути). При спастической гипертонии наблюдается симптом «перочинного ножа» (препятствие пассивному движению в начальной фазе исследования) Пластическая гипертония – равномерное повышение тонуса мышц, сгибателей, разгибателей, пронаторов и супинаторов, что встречается при поражении паллидонигральной системы. при пластической гипертонии – симптом «зубчатого колеса» (ощущение толчков во время исследования тонуса мышц в конечностях). Патологические рефлексы:Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути, когда нарушаются спинальные автоматизмы. Патологические рефлексы в зависимости от рефлекторного ответа подразделяют на разгибательные и сгибательные. Разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях:Рефлекс Бабинскогоразгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы, у детей до 2–2,5 лет – физиологический рефлекс Рефлекс Оппенгеймаразгибание I пальца стопы в ответ на проведение пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу Рефлекс ГордонаРефлекс Гордонамедленное разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение других пальцев при сдавлении икроножных мышц Рефлекс Шефераразгибание I пальца стопы при сдавливании пяточного сухожилия Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностяхРефлекс Россолимосгибание пальцев стопы при быстром касательном ударе по подушечкам пальцев Рефлекс Бехтерева‑Менделясгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее тыльной поверхности Рефлекс ЖуковскогоРефлекс Жуковскогосгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее подошвенной поверхности непосредственно под пальцами Рефлекс Бехтеревасгибание пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки Сгибательные патологические рефлексы на верхних конечностяхРефлекс Тремнерасгибание пальцев кисти в ответ на быстрые касательные раздражения пальцами исследующего ладонной поверхности концевых фаланг II‑IV пальцев больного Рефлекс Якобсона – Ласкасочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости Рефлекс ЖуковскогоРефлекс Жуковскогосгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ее ладонной поверхности Запястно‑пальцевой рефлекс Бехтеревасгибание пальцев руки при перкуссии молоточком тыла кисти. Патологические защитные, или спинального автоматизма, рефлексы на верхних и нижних конечностяхнепроизвольное укорочение или удлинение парализованной конечности при уколе, щипке, охлаждении эфиром или проприоцептивном раздражении по способу Бехтерева–Мари–Фуа, когда исследующий производит резкое активное сгибание пальцев стопы Разгибательный защитный рефлекс характеризуется непроизвольным разгибанием ноги в тазобедренном, коленном суставах и подошвенным сгибанием стопы Перекрестные защитные рефлексы – сгибание раздражаемой ноги и разгибание другой отмечаются обычно при сочетанном поражении пирамидного и экстрапирамидного путей, главным образом на уровне спинного мозга. Шейные тонические рефлексывозникают в ответ на раздражения, связанные с изменением положения головы по отношению к туловищу Рефлекс Магнуса–Клейна усиление при повороте головы экстензорного тонуса в мышцах руки и ноги, в сторону которых голова обращена подбородком, флексорного тонуса в мышцах противоположных конечностей; сгибание головы вызывает усиление флексорного, а разгибание головы – экстензорного тонуса в мышцах конечностей Рефлекс ГордонаРефлекс Гордона задержка голени в положении разгибания при вызывании коленного рефлексаФеномен стопы (Вестфаля) – «застывание» стопы при пассивном тыльном ее сгибании. Феномен голени Фуа–Тевенара – неполное разгибание голени в коленном суставе у больного, лежащего на животе, после того как голень некоторое время удерживали в положении крайнего сгибания; проявление экстрапирамидной ригидности Хватательный рефлекс Янишевского непроизвольное захватывание предметов, соприкасающихся с ладонью (на верхних конечностях)на нижних конечностях – усиленное сгибание пальцев и стопы при движении или другом раздражении подошвыДистантный хватательный рефлекс попытка захватить предмет, показываемый на расстоянии. Наблюдается при поражении лобной долиКлонусы – быстрые и ритмические движения, которые обусловлены толчкообразным сокращением отдельной мышцы или группы мышц в ответ на их растяжение. Клонус стопы – вызывается у больного, лежащего на спине. Исследующий сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает ее одной рукой, а другой захватывает стопу и после максимального подошвенного сгибания толчкообразно производит тыльное сгибание стопы. В ответ возникают ритмичные клонические движения стопы в течение времени растягивания пяточного сухожилия. Клонус надколенной чашечки вызывается у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами: I и II пальцами захватывают верхушку надколенной чашечки, подтягивают ее кверху, затем резко сдвигают в дистальном направлении и удерживают в этом положении; в ответ появляется ряд ритмических сокращений и расслаблений четырехглавой мышцы бедра и подергивание надколенной чашечки. Синкинезия - рефлекторное содружественное движение конечности или другой части тела, сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела). Патологические синкинезии делят на глобальные, имитационные и координаторные Глобальная (спаситическая) – в виде усиления сгибательной контрактуры в парализованной руке и разгибательной контрактуры в парализованной ноге при попытке движения парализованными конечностями или при активных движениях здоровыми конечностями, напряжении мускулатуры туловища и шеи, при кашле или чиханье. Имитационная синкинезия – непроизвольное повторение парализованными конечностями произвольных движений здоровых конечностей другой стороны тела Координаторная синкинезия проявляется в виде выполнения паретичными конечностями дополнительных движений в процессе сложного целенаправленного двигательного акта КонтрактурыСтойкое тоническое напряжение мышц, вызывающее ограничение движений в суставе. По форме есть: сгибательные, разшибательные, пронаторные По локализации: контрактуры кисти, стопы; монопараплегические, три- и квадриплегические По сроку возникновения пат.процесса: ранние и поздние По связи с болью: защитно-рефлекторные, анталгические В зависимости от поражения различных отделов НС: пирамидные (гемиплегические), экстрапирамидные, спинальные (параплегические), менингеальные, при поражении периферических нервов, например лицевого. Ранняя контрактура - горметонияЭто приступообразное повышение мышечного тонуса в конечностях, возникающее спонтанно или под влиянием раздражителей. Может распространяться на все, 1 или 2 конечности и иметь вид перемежающегося гипертонуса, тонических приступов, усиления защитных рефлексов. Поздняя гемиплегическая контрактура (поза Вернике-Манна)Приведение плеча к туловищу Сгибание предплечья сгибание и пронация кисти разгибание бедра, голени подошвенное сгибание стопы при ходьбе нога описывает полукруг ПараличЭто отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением двигательных центров СМ и/или ГМ, проводящих путей центральной или периферической НС, в частности пирамидного пути. В зависимости от объема ограниченных движений: 1. Плегия – полное отсутствие произвольных движений 2. Парез – ограничение объема движения и снижение силы моноплегия/монопарез – поражена 1 конечость с 1ой стороны Параплегия/парапарез – поражены одновременно 2 верхние конечости/ 2 ниж.конечности Триплегия /трипарез – поражены 3 конечности Тетраплегия/тетрапарез – поражение всех конечностей Гемиплегия/гемипарез – поражение половины туловища По уровню поражения мотонейронов: Центральный (спастический) – паралич развивается вследствие нарушений корково-спинномозгового пути Периферический (вялый) – при поражении периферического мотонейрона Оценка выраженности паралича (пареза): 0 баллов «силы мышц» – нет произвольных движений. Паралич 1 балл 0 едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах 2 балла – объем движений в суставе значительно снижен, движения возможны без преодоления силы тяжести (по плоскости) 3 балла – значительное сокращение объёма движений в суставе, мышцы способны преодолеть силу тяжести, трения (фактически это означает возможность отрыва конечности от пов-ти) 4 балла – легкое снижение силы мышц, при полном объема движения 5 баллов – нормальная сила мышц, полный объем двжения Центральный паралич:Спастический паралич всегда свидетельствует о повреждении ЦНС, т.е. головного или спинного мозга. Результатом повреждения пирамидного пути является утрата наиболее тонких произвольных движений, которая видна лучше всего в руках, пальцах, на лице Основные симптомы: 1) снижение силы в сочетании с утратой тонких движений; 2) спастическое повышение тонуса (гипертонус); 3) повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него; 4) снижение или утрата экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных); 5) появление патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.); 6) защитные рефлексы; 7) патологические содружественные движения; 8) отсутствие реакции перерождения. Симптоматика изменяется в зависимости от локализации поражения в центральном двигательном нейроне Поражение прецентральной извилины характеризуется двумя симптомами: 1. фокальными эпилептическими припадками (джексоновская эпилепсия) в виде клонических судорог центральным парезом (или параличом) конечности на противоположной стороне Парез ноги указывает на поражение верхней трети извилины, руки – средней ее трети, половины лица и языка – нижней ее трети. Периферический (вялый) парезВозникает при поражении 2ого периферического двигательного нейрона в любом его участке Для вялого паралича характерно: мышечная гипотония арефлексия атрофия мышц – нарушение питания. При поражении периферического нерва или сплетения, которые содержат как двигательные, так и чувствительные волокна, выявляются и расстройства чувствительности Фибриллярные и фасцикулярные подергивания |