уход медсестры при пороках сердца. Реферат Уход мс при пороках сердца 050423. Планирование сестринского ухода за пациентами при пороках сердца
 Скачать 36.65 Kb.
|
|
ГПОУ Кемеровский областной медицинский колледж Реферат На тему: «Планирование сестринского ухода за пациентами при пороках сердца» Выполнила: Проверил: Содержание Введение………………………………..…………………………………….3 Теоретическая сущность приобретенных и врожденных пороков сердца………………………………………………………….4 1.2 Классификации приобретенных пороков сердца………….…………4 1.3 Виды пороков сердца…………………………………………………...5 Симптомы пороков сердца……………………………………………5 Сестринский процесс при приобретенных пороках сердца………..7 Роль медицинской сестры на стационарном этапе реабилитации детей с врождёнными пороками сердца………………………….….8 2.3 ЛФК при пороках сердца……………….………………………………9 Заключение……………………………………………………………13 Введение. Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные. Последние встречаются гораздо чаще. Основная роль в формировании приобретенных пороков сердца принадлежит повреждению клапанного аппарата, чаще всего воспалительного характера. Если в результате такого повреждения клапан не прикрывает полностью отверстия, развивается его недостаточность. Если же отверстие, которое прикрывает клапан, суживается, формируется стеноз. Первые описания анатомических изменений клапанного аппарата сердца относятся к XVII веку, а прижизненная диагностика приобретённых пороков сердца стала осуществляться лишь в 19 веке после внедрения в клиническую практику методов аускультации и перкуссии. Важное значение для понимания природы приобретенных пороков сердца и их диагностики имели в этот период работы Ж. Буйо, особенно его «Клинический трактат о заболеваниях сердца». В дальнейшем совершенствованию диагностики пороки сердца приобретённые способствовало появление и разработка рентгенологическое методов исследования, электрокардиографии, сфигмографии и особенно фонокардиографии». С середины 20 века учение о приобретённых пороках сердца существенно обогатилось, благодаря широкому применению новых методов диагностики, в частности ангиокардиографии, зондирования сердечных камер и эхокардиографии, но, наиболее важным достижением этого времени, явилось создание методов хирургического лечения неблагоприятных по прогнозу клинических форм приобретённых пороков сердца, в том числе протезирования клапанов сердца. Статистика приобретённых пороков сердца показывает, что среди населения они выявляются достаточно часто и составляют, по обобщённым данным, от 20 до 25% всех органических заболеваний сердца. Из изолированных клапанных пороков наиболее часто обнаруживается поражение клапанов левых отделов сердца: митральные пороки составляют, по разным данным, от 50 до 70%, а аортальные -- от 8 до 27%, в то время как изолированные трикуспидальные пороки и пороки клапана лёгочного ствола -- не более 1 %. Однако при комбинированных клапанных пороках, общая частота которых достигает не менее 1/3 всех случаев пороки сердца приобретённые, поражение трикуспидального клапана отмечается примерно у половины больных. 1.1 Теоретическая сущность приобретенных и врожденных пороков сердца. Пороки сердца приобретенные – органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Связанные с пороками сердца нарушения внутрисердечной гемодинамики формируют патологические состояния, характеризующиеся участием в поддержании насосной функции сердца и общей гемодинамики компенсаторных механизмов, при неэффективности которых развивается недостаточность кровообращения, инвалидизирующая больного и нередко являющаяся причиной смерти. Приобретенные дефекты перегородок сердца, которые возникают обычно в связи с проникающими ранениями сердца или вследствие массивного некроза перегородки при инфаркте миокарда, завершаются, как правило, быстрым летальным исходом; крайне редко они обусловлены поражением перегородки сердца опухолью, сифилитической гуммой, паразитарной кистой, т.е. относятся к клинической казуистике, и большинство врачей за всю свою практику не встречают приобретенные пороки этого вида. Поэтому, изучение приобретенных пороков сердца как самостоятельной клинической проблемы ограничивается на практике клапанными пороками сердца. Клапанные пороки сердца встречаются относительно часто, составляя, по разным данным, от 20 до 25% всех органических заболеваний сердца у взрослых. Наиболее часто выявляются пороки митрального клапана, второе место по частоте занимают поражения клапана аорты. 1.2 Классификации приобретенных пороков сердца. Почти во всех случаях у детей и не менее чем в 90% случаев у взрослых возникновение П. с. п. этиологически связано с ревматизмом. В общей клинической практике целесообразно использование классификации П. с. п. по важнейшим клиническим, морфологическим и функциональным признакам порока в той последовательности, которая принята для формулирования диагноза. Наиболее распространено следующее подразделение приобретенных пороков сердца [2, с.39]: I. По этиологии порока: ревматический, атеросклеротический, в исходе бактериального эндокардита, сифилитический и т.д. II. По локализации клапанного поражения с учетом количества пораженных клапанов: изолированный (один клапан) или комбинированный (два клапана и более), пороки митрального, аортального, трикуспидального клапанов, клапана легочного ствола; III. По морфологической и функциональной характеристике клапанного поражения: недостаточность клапана (insufficientia valvulae) или стеноз клапанного отверстия (stenosis ostii); при сочетании этих форм поражения на одном клапане порок называют сочетанным (например, сочетанный митральный порок, т.е. сочетание недостаточности митрального клапана и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия); IV. По степени выраженности порока, определяющей степень нарушений внутрисердечной гемодинамики: порок без существенного влияния на внутрисердечную гемодинамику, умеренной и резкой степени выраженности; существуют более мелкая градация степени тяжести (стадии) отдельных П. с. п. (с позиций кардиохирургии, выделяют, например, 5 стадий митрального стеноза): V. По состоянию общей гемодинамики: компенсированные пороки, т.е. не проявляющиеся недостаточностью кровообращения, и декомпенсированные пороки сердца, характеризующиеся развитием недостаточности кровообращения; если возникает преходящая декомпенсация лишь при необычных для больного физических или иных (например, лихорадка, беременность) нагрузках на систему кровообращения, порок сердца иногда обозначают как субкомпенсированный. 1.3 Виды пороков сердца. Существует много различных типов врожденных пороков сердца. Их принято делить на следующие основные категории: Отверстия в сердце. Отверстия могут образовываться в стенках, разделяющих камеры сердца, или между основными кровеносными сосудами, выходящими из сердца. Эти отверстия позволяют крови, богатой кислородом, перемешиваться с кровью, бедной кислородом. Если отверстия являются крупными, и кровь смешивается в больших объемах, то в организме развивается дефицит кислорода. Хроническая кислородная недостаточность может вызвать цианоз кожи или ногтей у ребенка (они приобретают синюшную окраску). У ребенка также могут развиваться другие признаки сердечной недостаточности - такие как: одышка, раздражительность и отеки ног. Дефектом межжелудочковой перегородки называется отверстие в стенке, разделяющей правый и левый желудочки (нижние камеры сердца). Дефектом межпредсердной перегородки называют отверстие между верхними камерами сердца (предсердиями). Открытым артериальным протоком называют состояние, при котором вовремя не закрывается отверстие между легочной артерией (содержащей венозную кровь) и аортой (содержащей богатую кислородом кровь). Открытый атриовентрикулярный канал (дефект предсердно-желудочковой перегородки) - это крупное отверстие в самом центре сердца. Симптомы пороков сердца. Порок может долгое время никак себя не проявлять (оставаться в стадии компенсации) за счет разрастания мышечной массы (гипертрофии) левого предсердия. Когда развивается декомпенсация, происходит застой крови в малом кругу кровообращения - легких, кровь из которых испытывает препятствие при поступлении в левое предсердие. Поскольку в правые сердечные камеры впадают полые вены, собирающие кровь из всех отделов организма, при трикуспидальной недостаточности развивается венозный застой. Увеличиваются печень и селезенка из-за переполнения венозной кровью, собирается жидкость в брюшной полости (возникает асцит), повышается венозное давление Может нарушаться функция многих внутренних органов. Постоянный венозный застой в печени ведет к разрастанию в ней соединительной ткани - венозному фиброзу и снижению активности органа. Аортальный стеноз (или стеноз устья аорты) служит препятствием для крови, поступающей из левого желудочка. Происходит уменьшение выброса крови в артериальную систему, от которой, прежде всего, страдает само сердце, поскольку питающие его венечные артерии отходят от начального отдела аорты. Ухудшение кровоснабжение сердечной мышцы вызывает приступы болей за грудиной (стенокардию). Уменьшение мозгового кровоснабжения ведет к неврологической симптоматике - головным болям, головокружению, периодической потере сознания. Снижение сердечного выброса проявляется низким артериальным давлением и слабым пульсом. При недостаточности аортального клапана, который в норме должен перекрывать выход из аорты, часть крови возвращается обратно в левый желудочек во время его расслабления . Как и при некоторых других пороках, за счет компенсаторной гипертрофии левого желудочка длительное время функция сердца остается на достаточном уровне, поэтому жалобы отсутствуют. Постепенно из-за резкого увеличения мышечной массы возникает относительное несоответствие кровоснабжения, которое остается на "старом" уровне и не в состоянии обеспечить питанием и кислородом разросшийся левый желудочек. В гипертрофированном желудочке нарастают дистрофические процессы и вызывают ослабление его сократительной функции. Возникает застой крови в легких, что ведет к одышке. Недостаточный сердечный выброс вызывает головные боли, головокружение, потерю сознания при принятии вертикального положения, бледность кожи с синюшным оттенком. При аортальная недостаточность характерно резкое изменение давления в разные фазы работы сердца, что ведет к появлению феномена "пульсирующего человека": сужению и расширению зрачков в такт пульсации, ритмичному покачиванию головы и изменению окраски ногтей при надавливании на них и др. Наиболее частый комбинированный порок - сочетание митрального стеноза с митральной недостаточностью (обычно один из пороков преобладает). Состояние характеризуется ранней одышкой и цианозом (синюшным оттенком кожных покровов). Комбинированный аортальный порок (когда сосуществуют сужение и недостаточность аортального клапана) сочетает признаки обоих состояний в невыраженном, нерезком виде. Тяжелые врожденные пороки сердца (ВПС) обычно становятся очевидными вскоре после рождения или в течение первых нескольких месяцев жизни. Симптомы ВПС могут включать: · Светло-серый или синий цвет кожи (цианоз); · Учащенное дыхание; · Раздувание ноздрей при вдохе; · Кряхтение при дыхании; · Отеки на ногах, животе или области вокруг глаз; · Одышка во время кормления, которая сопровождается плохими прибавками веса; Менее тяжелые ВПС могут оставаться невыявленными много лет, поскольку зачастую не имеют никаких внешних проявлений. Если симптомы ВПС проявляются у детей старшего возраста, они могут включать в себя: · Быстрое появление одышки во время физических упражнений; · Быстрая утомляемость при физической нагрузке; · Отек рук, лодыжек или стоп. .1 Сестринский процесс при приобретенных пороках сердца Большинство приобретенных пороков сердца требует хирургического лечения, которое может быть отложено на неопределенный срок при отсутствии симптоматики и удовлетворительном состоянии пациента. В таких ситуациях основная задача врача общей практики - контроль за изменением степени порока, появлением и нарастанием изменений внутрисердечной и общей гемодинамики, а также своевременное направление пациента к кардиохирургу. Если у пациента уже наблюдаются признаки недостаточности кровообращения по малому и/или большому кругу, то тактика определяется следующим алгоритмом . Пациент с митральной недостаточностью - это в подавляющем большинстве наблюдений «хирургический» пациент. Задача терапевта состоит в подготовке пациента к операции и своевременной передаче его хирургам. Это правило распространяется не только на органические пороки митрального клапана, но и на функциональные. Сестринский процесс проводится в пять этапов: 1. Профилактика инфекционного эндокардита. 2. Уменьшение степени митральной регургитации: антагонисты кальция (предпочтительнее дигидропиридинового ряда, например нифедипин); постсинаптические альфа1-блокаторы (например, празозин); сочетанное применение венозных (нитраты) и артериолярных (гидралазин/апрессин) дилататоров. Нитраты назначают пациентам с митральной недостаточностью осторожно и только при наличии веских показаний, поскольку препараты этой группы увеличивают степень митральной регургитации. 3. Контроль за частотой сердечных сокращений (предупреждение и лечение тахикардии). Наиболее подходят для этой цели сердечные гликозиды. 4. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Можно использовать антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) и непрямые антикоагулянты (варфарин и проч.), при этом последние имеют преимущество в предупреждении тромбоэмболий. 5. Предупреждение развития и лечение хронической сердечной недостаточности. Предупреждение развития сердечной недостаточности складывается из всех вышеперечисленных мероприятий. Кроме того, применяют антиоксиданты и цитопротекторы. Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым правилам. 2.2 Роль медицинской сестры на стационарном этапе реабилитации детей с врождёнными пороками сердца Кроме первой по значимости задачи - спасения жизни больного, стационарный этап реабилитации предусматривает мероприятия по обеспечению минимальной по объему гибели тканей в результате воздействия патогенного агента, предупреждению осложнений болезни, обеспечению оптимального течения репаративных процессов. Это достигается восполнением при дефиците объема циркулирующей крови, нормализацией микроциркуляции, профилактикой отечности тканей, проведением дезинтоксикационной, анти-гипоксантной и антишссидантной терапии, нормализацией электролитных нарушений, применением анаболиков и адаптогенов, физиотерапии. При микробной агрессии назначается антибактериальная терапия, проводится иммунокоррекция. Роль медицинской сестры в реабилитации сложна и многогранна: - выполнять назначения врача по лечению и профилактике осложнений у детей при врождённых пороках сердца; - выявлять проблемы пациентов и грамотно подходить к решению их; - подготовить маленького пациента и морально подготовить родителей к инструментальным исследованиям по назначению врача; - знать признаки неотложных состояний при врождённых пороках сердца у детей (цианоз, одышка, потеря сознания) и осуществить доврачебную помощь и уход при этих состояниях; - оказывать психологическую поддержку пациентам и их родственникам; - дать грамотные советы по диете и двигательному режиму детей при врождённых пороках сердца; - восполнять дефицит позитивной информации пациента и его родных по возможным прогнозам заболевания; - работать с населением по профилактике врождённых пороков сердца у детей (информировать о возможных причинах рождения детей с врождёнными пороками сердца, способствующих факторах и о возможных методах реабилитации). Показателем сестринской деятельности медицинской сестры является лист наблюдения. Многообразие и быстрота изменений в состоянии пациента требует тщательной регистрации не только основных гемодинамических показателей, но и лечебных мероприятий, их последовательности. В листе наблюдения помещены сведения о пациенте, в первую очередь необходимые медсестре для работы, а именно аллергоанамнез, группа крови, резус-фактор, возраст. Лист наблюдения (особенно важен при работе с детьми), он содержит данные об особенностях кормления, динамике состояния, характере и количестве выделений. Дети не всегда могут оценить и озвучить то, что с ними происходит не обычного, поэтому сестринская деятельность в педиатрии основана на повсеместном и бдительном наблюдении за состоянием и поведением ребёнка. Также в листе наблюдения по часам расписаны лечебные назначения и манипуляции, отражена шкала Ватерлоу для определения степени риска развития пролежней, которая позволяет правильно расценить тяжесть состояния ребёнка и быстро организовать надлежащий уход в профилактике и лечения пролежней. Лист наблюдения наиболее тонко отражает динамику болезни у конкретного пациента, потому что медицинская сестра по роду своей деятельности наблюдает за ним 24 часа в сутки. Вся разработанная сестринская документация является источником информации для оценки качества сестринского ухода, помогает медсестре планировать свою деятельность, реально оценивать результаты своего труда. 2.3 ЛФК при пороках сердца В предоперационном периоде за несколько недель до операции больным назначают ЛФК в целях повышения функциональных возможностей ССС и дыхательной систем, укрепления мышц, участвующих в акте дыхания, обучения упражнениям, которые будут применены в раннем послеоперационном периоде. Это дыхательные упражнения статического и динамического характера, элементарные гимнастические упражнения для мышц рук, ног, корригирующие и на расслабление. В послеоперационном периоде ЛФК применяют для профилактики осложнений, улучшения оттока жидкости из плевральной полости через дренаж, для мобилизации экстракардиальных факторов, сохранения правильной осанки и движений в левом плечевом суставе. Занятия начинают через 6 - 8 часов после операции и проводят через каждые 2 часа по 10 минут 5 - 6 раз в сутки, индивидуально. Для пациентов с врожденными пороками сердца, в большинстве сопровождающимися кислородной недостаточностью, чрезвычайно важен свежий воздух. Независимо от состояния такие дети должны быть на воздухе как можно дольше при любой погоде. Летом желательно вывозить их за город, но не на юг. Медицинская сестра должна следить за тем, как одеты пациенты с пороками сердца. Одежда этих больных должна быть не только легкой и теплой в холодное время года, но и просторной, без тугих поясов, резинок, которые способствуют еще большему нарушению кровообращения. Если у ребенка появляется или усиливается синюшная окраска кожи, губ, возрастает одышка, не надо стремиться уложить его в постель. Лучше оставить в той позе, которую он принял сам, открыть окно, расстегнуть воротник. Важно организовать щадящий режим дня. Оберегайте малыша от стрессов, дальних поездок, не нагружайте кружками и секциями. Не стоит исключать занятия физкультурой - хороши прогулки на свежем воздухе, ходьба, игры, лёгкая гимнастика. Медицинская сестра принимает непосредственное участие в проведении утренней гимнастики, которая способствует более быстрому приведению организма в рабочее состояние после пробуждения, поддержанию высокого уровня работоспособности в течение трудового дня, совершенствованию координации нервно-мышечного аппарата, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Во время утренней гимнастики и последующих водных процедур активизируется деятельность кожных и мышечных рецепторов, вестибулярного аппарата, повышается возбудимость ЦНС, что способствует улучшению функций опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Медицинская сестра должна следить за питанием малыша - необходимо предлагать крохе свежие овощи и фрукты, соки. Рекомендуемые блюда при диете №10 - вчерашний ржаной и пшеничный хлеб, - не сдобное печенье, - бисквит, - нежирное отварное, запеченное, обжаренное куском, а также рубленое мясо (голубятина, кролик, говядина, курица, телятина) - нежирная отварная, обжаренная рыба (рубленная или куском), - молочная продукция (цельное молоко, масло, сливки, кисломолочная продукция, сыр малосольный, сметана, творог), - одно яйцо в любой обработке, - колбасы: молочная, диабетическая, диетическая, докторская, нежирная ветчина. - жиры (сливочное и растительное масло), - макаронные изделия, - различные крупы, - овощи (картофель, капуста печеная или отварная, свекла, морковь, огурцы, укроп, петрушка, помидоры, листья салата), - супы вегетарианские с овощами, картофелем, крупами, молочные, а также фруктовые, - свежие фрукты и ягоды, а также кисели, компоты, мусс, варенье из них, фруктовая подлива. - конфеты без содержания какао, пастила, мед, зефир, - соусы на сметанном, овощном отваре; приготовленные из томатов; - ванилин, гвоздика, корица, - некрепкий чай, заменитель кофе, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника. Исключаемые блюда при диете №10 - свежий хлеб, слоеное тесто, сдобное тесто, блины, - жирное мясо (утка, свинина, гусь, индейка), копченые колбасные изделия и консервы из них. - соленые сыры, мясные, а также кулинарные жиры - жирная рыба (кета, осетрина, белуга), производные из них копчености, консервы, соления, икра рыбья, - бобовые, редька, щавель, грибы, редис, шпинат - супы с добавлением бобовых, бульоны грибные и рыбные, - шоколад, - ягоды с грубыми зернами, фрукты с грубой клетчаткой, - пирожные, - соусы: мясные, грибные, рыбные; хрен, перец, горчица, - крепкий черный чай, кофе, газированные напитки. Укрепляйте иммунитет крохи, оберегайте от простудных заболеваний. Показаны мягкие закаливания воздушными ваннами, обтираниями прохладной водой. Проведение аэро-, гелио- и оксигенотерапии (воздушные, солнечные ванны и другие виды закаливания). Виды физиотерапевтических процедур при пороке сердца При профилактике болезней при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ревматизм, миокардит, пороки сердца, кардиопатии аритмии, артериальная гипертензия и др.) с целью предупреждения рецидивов и прогрессирования болезни назначают минеральные (углекислые, сероводородные, йодобромные) ванны, грязелечение, УФ-облучения, электросон, лекарственный электрофорез. Широкое применение находит водолечение. Используют хвойные, кислородные, хлоридные натриевые, йодобромные, азотные, углекислые ванны по щадящей методике. Хлоридные натриевые ванны способствуют перестройке и улучшению гемодинамики, благоприятно влияют на нервную, сердечнососудистую системы, процессы обмена веществ, терморегуляцию. Применяют ванны концентрации 10 г./л, температуры воды 37 - 36°С, продолжительностью от 6 до 10 мин, на курс лечения 10 - 12 ванн, через день (у пациентов дошкольного возраста - с интервалом в 2 дня). Кислородные ванны приготавливают искусственно (физическим или химическим путем). Насыщение воды кислородом до 30 - 40 мг/л. Пузырьки кислорода быстро улетучиваются с поверхности тела и пациент дышит им. Пузырьки оказывают мягкое тактильное и температурное действие. Растворенный в воде кислород, попадая в кровь, уменьшает кислородную задолженность, благоприятно влияет на состояние нервной системы, гемодинамику. Ванны стимулируют окислительно-восстановительные процессы, улучшают самочувствие больных. Температура воды 36°С, продолжительность постепенно увеличивают от 6 - 8 до 10 - 12 мин, через день, на курс 8 - 10 ванн. Азотные ванны содержат газообразный азот, их готовят с помощью аппарата насыщения (АН9). Азот образует в воде мельчайшие малоподвижные пузырьки, которые подобно плащу покрывают кожу находящегося в ванне больного. Углекислые ванны применяют на курортах Кисловодск, Пятигорск, Арзни и др.; их можно приготовлять и искусственно. Установлено, что углекислота, поступая в кровь из ванны, оказывает влияние на гемодинамику, окислительно-восстановительные процессы, терморегуляцию. Учитывая активное влияние углекислых ванн, их применяют более осторожно, начинают с ванн небольшой концентрации (0,7 г/л) и лишь постепенно увеличивают до 1 - 1,4 г/л, температура 36°С, продолжительность от 6 - 8 до 10 мин, через день, на курс 10 ванн.[16] Теплолечение. К лечебным факторам, в основе действия которых лежит тепло, относятся вода, озокерит, парафин, лечебные грязи и другие средства, которые влияют на организм путем температурного, механического и химического раздражения. Температурные раздражители в основном действуют на кожу. Раздражение рецепторов кожи оказывает воздействие по типу кожно-висцерального рефлекса на ткани и органы, способствуя уменьшению и даже прекращению болей. Следует отметить, что высокая температура вызывает ощущение боли, тогда как охлаждение отдельных участков кожи (лед, хлорэтил) понижает болевую чувствительность. Тепловые процедуры в значительной степени усиливают физиологическое действие массажа, вызывая расширение сосудов, что способствует ускорению всасывания лечебных растирок, мазей, кремов, снимают спазм мускулатуры и сосудов. Последовательность применения тепловых процедур и массажа в каждом конкретном, случае определяется специальными показаниями. При сосудистых расстройствах, отечности тканей, явлениях лимфостаза сначала проводят массаж частей тела, расположенных выше патологически измененных участков, по отсасывающей методике, а затем применяют тепловое воздействие. Контроль за правильным выполнением действий врача, парентеральное введение назначенных препаратов, разъяснение родителям и ребенку необходимости длительного непрерывного лечения. Медицинская сестра следит за регулярностью посещения ребенком врача-кардиолога для прохождения диспансерных осмотров. Заключение Пороки сердца - стойкие неправильности в строении сердца, нарушающие его функцию. Различают врождённые и приобретённые. Врождённые пороки - результат нарушения формирования сердца и крупных сосудов в первую половину внутриутробного развития плода, чему способствуют интоксикации и некоторые заболевания матери в первую половину беременности, биологическое действие ионизирующих излучений, хроническая гипоксия плода. Большую роль играет лечебное питание. Основная цель диеты при заболеваниях сердца - способствовать улучшению функции сердечно-сосудистой системы, почек, улучшить кровообращение, нормализовать обмен веществ. В реабилитации больных с пороками сердца широко используются лечебная физическая культура (лечебная гимнастика, дозированная ходьба), физиотерапевтические процедуры. |