Травма. Повреждения бедра и коленного сустава
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
- - ФГБОУ ВО АГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ Кафедра травматологии и ортопедии РЕФЕРАТ На тему: Повреждения бедра и коленного сустава КУРАТОР: ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Барнаул, 2022г Травматические вывихи бедра. Анатомо-функциональная характеристика тазобедренного сустава включает ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов. К ним относятся: полное соответствие суставных поверхностей; прочные связки, укрепляющие капсулу сустава; мощный мышечный слой, окружающий сустав; большой объем возможных движений при значительно меньших функциональных потребностях. В связи с вышеизложенным вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко. Травматические вывихи бедра (рис. 67) подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: задневерхний или подвздошный; задненижний или седалищный; передневерхний или надлонный; передненижний или запирательный. Наиболее часто среди всех вывихов бедра встречается подвздошный (до 85%).  Механизм возникновения. Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей. Диагностика вывихов. Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии (рис. 68), соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана (рис. 69), линия Шумахера проходит ниже пупка (рис. 70).    Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой. Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА Переломы бедренной кости являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата, часто сопровождаются травматическим шоком и требуют стационарного лечения. На их долю приходится от 3,5% до 13% всех видов переломов. Выделяют переломы проксимального отдела, диафиза и дистального отдела бедренной кости. Переломы головки и шейки бедренной кости являются внутрисуставными или медиальными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным повреждениям или латеральным. ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ БЕДРА встречаются редко, преимущественно при травматических вывихах. ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА Медиальный перелом шейки бедра (внутрисуставной). Различают субкапитальный перелом — вблизи перехода головки в шейку бедра; трансцервикальный — линия перелома проходит через середину шейки; базальный — в области основания шейки бедра. В зависимости от смещения отломков делятся на АДДУКЦИОННЫЕ или варусные (невколоченные) и АБДУКЦИОННЫЕ или вальгусные (всегда вколоченные). Латеральныйили вертельный перелом шейки бедра. Разновидности: межвертельный — линия перелома проходит вблизи межвертельной гребешковой линии; чрезвертельный — линия перелома проходит через массив вертелов бедра; вертельно-подвертельный перелом. Остеоэпифизеолизголовки бедра (в детском возрасте). ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЕЛОВ БЕДРА Изолированный перелом (в детском возрасте остсоапофизеолиз) большого вертела. Изолированный перелом (в детском возрасте остерапофизеолиз) малого вертела. ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА Подвертельные переломы бедра. Верхней трети диафиза бедра. Средней трети диафиза бедра. Нижней трети диафиза бедра. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРА Надмыщелковый перелом. Переломы мыщелков бедра (одного или обоих, У- и Т-образные). Остеоэпифизеолиз дистального конца бедра (в детском возрасте). ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА Переломы шейки бедра у женщин встречаются в 2,5 раза чаще, чем у мужчин, Средний возраст пострадавших 63 года; 85% больных в возрасте старше 50 лет, 65% - старше 60 лет. Механизм: падение на область большого вертела при резкой ротации ноги кнаружи или кнутри. Аддукционный перелом Аддукционные переломы шейки бедра в зависимости от направления линии перелома принято делить на три группы (рис. 1). В норме шеечно-диафизарный угол равен 127—130°(рис. 2).  При аддукционном (варусном) переломе угол между эпифизом и диафизом бедра уменьшается (рис. 3). При таком смещении вколочения отломков никогда не наблюдаются. Клиника. Для аддукционного (варусного) перелома характерны следующие клинические симптомы: Анамнез типичный: случайное падение, ушиб области большого вертела. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава. В покое боль нерезкая, однако, она усиливается при пальпации под пупартовой связкой, поколачивании по оси ноги или по области большого вертела, попытке произвести активные или пассивные движения в тазобедренном суставе. Наружная ротация поврежденной ноги – наружный край стопы прилегает к постели.  Припухлость и гематома в области перелома выражены мало. Укорочение ноги на 2—4 см. Положительный симптом «прилипшей пятки» - больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати. Большой вертел бедра расположен выше линии Розера-Нелатона (линии, соединяющей седалищный бугор с передне-верхней подвздошной остью). Положительный симптом Гирголава: усиленная пульсация сосудов под пупартовой связкой. Нарушается равнобедренность треугольника Бриана на поврежденной стороне.Треугольник Бриана: в положении больного на спине от передне-верхней подвздошной ости проводят две линии – одну к верхушке большого вертела, другую перпендикулярно к продолжению оси бедра.  Линия Шумакера проходит ниже пупка. Линию Шумакера проводят через верхушку большого вертела и передне-верхнюю подвздошную ость. В норме эта линия пересекает среднюю линию тела выше пупка. Положительный признак Аллиса. При варусном переломе шейки бедра происходит смещение большого вертела кверху, вследствие чего происходит расслабление средней и малой ягодичных мышц, а также мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Это позволяет на поврежденной стороне нажать пальцем более глубоко, чем на здоровой стороне. Определяется костный хруст. Для уточнения диагноза производят рентгеновские снимки тазобедренного сустава в двух проекциях. Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера. Лечение. Первая помощь заключается в уменьшении болей введением промедола, наложении транспортной шины (металлической, фанерной, Дитерихса), фиксирующей всю нижнюю конечность и туловище больного. Такие больные должны быть доставлены в специализированные отделения. Обезболивание: ниже пупартовой связки на 1-1,5 см кнаружи от бедренной артерии проходят иглой на глубину 4-5 см до упора в кость и вводят в место перелома 20 мл 2%-ного раствора новокаина. Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра практически самостоятельно не срастаются. Консолидация перелома возможна при условии точного сопоставления отломков и стабильной фиксации их. На процесс сращения при медиальном переломе шейки бедра НЕБЛАГОПРИЯТНО влияют следующие моменты: Отсутствие надкостницы. Отсутствие мягких тканей – шейка бедра отделена от мышц капсулой сустава. Омывание костных отломков синовиальной жидкостью, что замедляет регенерацию. Повреждение кровеносных сосудов во время перелома. У лиц пожилого и старческого возраста сосуды круглой связки облитерированы или неглубоко проникают в головку бедра. Функциональное лечение показано у истощенных и ослабленных больных, при старческом маразме, когда имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению. При этом методе лечения поврежденную ногу фиксируют гипсовым сапожком со стабилизатором в положении внутренней ротации. Ногу обкладывают мешками с песком. Больному разрешают ранние движения: сидеть, спускать ногу с кровати. Через 2—3 недели разрешают ходьбу с костылями. N.B.!!! При этом методе лечения сращения костных отломков не наступает. Лечение гипсовой повязкой по Уитмену-Турнеру. Отломки репонируют одномоментно или при помощи скелетного вытяжения. Поврежденную ногу фиксируют тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации (рис. 4). Срок гипсовой иммобилизации до 6—8 месяцев. Через месяц в повязке разрешают ходьбу на костылях. После снятия повязки назначают восстановительное лечение-. массаж, ЛФК, механотерапию, парафиновые аппликации. Сращение может наступить у лиц молодого и среднего возраста (в 40 проц. случаев).   Оперативное лечение. До оперативного вмешательства иммобилизацию осуществляют с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости или деротационного гипсового «сапожка». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов, практически не применяют. Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и динамический винт.   Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерную томографию и исследования с помощью ядерномагнитного резонанса. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава. Перед операцией костные отломки репонируют закрытым способом по Уитмену или Лидбеттеру. Вправление по Уитмену: производят тракцию нижней конечности по длине, медленно ротируют кнутри, отводят и фиксируют стоподержателем операционного стола. Вправление по Лидбеттеру: ассистент фиксирует таз больного, оператор сгибает колено, производит тракцию конечности по длине и медленно сгибает ее в тазобедренном суставе до угла 90°, после чего ротирует ногу кнутри. Затем конечность постепенно разгибают и отводят. В таком положении ногу фиксируют стоподержателем. Производят контрольные рентгеновские снимки в двух проекциях. В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев. Абдукционные переломы шейки бедра. Степень вколочения отломков при абдукционных (вальгус-ных) переломах может быть различной: легкое внедрение и взаимное сцепление отломков, дистальная часть шейки внедряется в губчатую кость проксимальной части шейки иго-ловки, глубокое взаимное внедрение отломков. Шеечно-диафизарный угол больше нормы  Клиника. В отличие от аддукционных переломов вколоченные переломы трудно диагностируются, так как: Больные могут ходить. Нет наружной ротации поврежденной ноги. Большой вертел не смещается кверху. Нет укорочения поврежденной конечности. Боль в области перелома небольшая. Движения в тазобедренном суставе возможны. Диагноз уточняют по рентгеновским снимкам в двух проекциях. Лечение. После обезболивания места перелома накладывают скелетное вытяжение на 2-3 месяца. Груз должен быть небольшим (3 кг), чтобы предупредить расклинение отломков. Лечение тазобедренной гипсовой повязкой на 3-4 месяца. При таком лечении в 80% случаев может наступить сращение отломков. Нагрузку разрешают через 5-6 месяцев. Если в процессе лечения наступило расклинение отломков, то производят остеосинтез трехлопастным гвоздем. Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра. Причины: При неоперативном лечении. Если при выполнении операции допущены технические погрешности: плохая репозиция костных отломков; остался диастаз между костными отломками; трехлопастный гвоздь введен неправильно; не достигнут устойчивый остеосинтез. Рано начата нагрузка на поврежденную ногу. Клиника: Боль в тазобедренном суставе постоянная или при ходьбе. Невозможность ходьбы без костылей. Неопорность конечности – больной либо на постельном режиме, либо ходит только по комнате. Укорочение поврежденной конечности. Хромота на поврежденную конечность. Быстрая утомляемость. Лечение: Эндопротезирование тазобедренного сустава. Подвертельная остеотомия по Мак-Маррею – перемещение диафиза бедра под головку. Артродез тазобедренного сустава – при асептическом некрозе головки бедра и деформирующем коксартрозе. Вертельные переломы бедра В отличие от медиальных переломов латеральные или вертельные переломы бедра срастаются хорошо как после неоперативного, так и оперативного лечения. Этому способствуют хорошее кровоснабжение вертельной области, большой массив мягких тканей, наличие надкостницы.  Латеральные или вертельные переломы чаще встречаются после 70 летнего возраста, что связано с резким остеопорозом данной области, особенно у женщин, у которых переломы возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин. Однако в последние годы по материалам нашей клиники выявлена тенденция к «омоложению» переломов проксимальной части бедра. Эти переломы возникают как у женщин, так и у мужчин работоспособного возраста (402). Механизм возникновения данных повреждений такой же, как переломов шейки бедра. Клинические проявления при вертельных переломах сходны с таковыми при переломах шейки. Чрезвертельные переломы нередко многооскольчатые с отрывом малого вертела. Латеральные переломы как при консервативном, так и при оперативном лечении, срастаются значительно лучше медиальных. Это объясняется тем, что кровоснабжение проксимального фрагмента страдает значительно меньше, чем при переломах шейки бедра вертельная область покрыта надкостницей, одним из основных источников репаративного остеогенеза. Лечение. Основным методом лечения переломов вертельной области со смещением отломков является метод постоянного скелетного вытяжения и (или) остеосинтез. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуальным. При этом следует учитывать характер перелома, возраст больного, наличие сопутствующей патологии, социальный статус больного и степень вероятности возможных осложнений при выборе каждого из методов лечения.  При переломах с удовлетворительным стоянием отломков у лиц молодого возраста возможно применение кокситной гипсовой повязки, которая фиксирует поврежденную конечность 2 - 3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц пожилого и старческого возраста применяют метод постоянного скелетного вытяжения. При переломах со смещением центральный отломок находится в положении отведения из-за воздействия ягодичной группы мышц. Поэтому скелетное вытяжение проводится в положении отведения поврежденной ноги. Величина угла отведения конечности равна углу отведения центрального отломка. После снятия скелетного вытяжения (6 недель со дня травмы) больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагружать конечность разрешают спустя 4,5 - 5 месяцев с момента перелома после выполнения контрольной рентгенограммы. Лечение методом скелетного вытяжения, особенно для лиц старческого возраста, является крайне тягостной процедурой и часто сопровождается развитием пролежней, пневмоний и инфекционных осложнений мочевыводящих путей. В связи с этим в последнее время чаще предпочтение отдается оперативному вмешательству, направленному на активизацию больного и предотвращение вышеперечисленных осложнений. Естественно, риск открытой репозиции отломков и последующего остеосинтеза не должен значительно превышать таковой при использовании других методов лечения. Операцию производят на 2-5 день с момента поступления, до вмешательства осуществляют скелетное вытяжение и проводят предоперационная подготовка. Наиболее часто фрагменты бедра фиксируют Г-образной пластиной. С первых дней после операции проводят занятия ЛФК, если позволяет общее состояние больного, его обучают самостоятельной ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность. Летальность в раннем послеоперационном периоде составляет 6-12%. Консолидация перелома в зависимости от его характера и способа лечения наступает через 3 - 5 - 7 месяцев с момента травмы. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают после оценки результатов контрольной рентгенограммы, но не ранее чем через 4,5 – 6 месяцев. При невозможности применения из-за ослабленного состояния больного и сопутствующей патологии ни одного из вышеназванных методов используют лечение ранними движениями. Консолидация перелома при этом, как правило, не происходит, летальность составляет около 30%. Переломы большого и малого вертела. Причиной перелома большого вертела чаще является прямая травма, реже – чрезмерное сокращения мышц, отводящих бедро. Отмечается местная болезненность, ограничение или полное отсутствие активного отведения бедра. Решающее значение имеет рентгенологическое обследование. При незначительном смещении отломков, которое часто отмечается в случае прямой травмы, лечение сводится к иммобилизации конечности в положении отведения в течение 6 недель. При отрывных переломах со смещением отломков проводится открытая репозиция и фиксация фрагментов бедра шурупами. Изолированные переломы малого вертела встречаются исключительно редко и возникают в результате резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы. Клинически данное повреждение сопровождается болью в проекции малого вертела, усиливающейся при сгибании бедра в тазобедренном суставе под углом более 90. Лечение, как правило, консервативное. Диафизарные переломы бедра. Механизм. Перелом диафиза бедра может наступить в результате как прямой (ушиб, сдавление), так и непрямой травмы (перегиб, скручивание бедра). Они составляют 20-25% от всех переломов нижней конечности и весьма часто сопровождаются развитием шока. Виды переломов. В зависимости от линии перелома различают поперечные, косые и винтообразные переломы бедра. Встречаются также оскольчатые и двойные переломы. Клиника. Для диафизарнюго перелома бедра характерны следующие клинические симптомы: Резкая боль, усиливающаяся при попытке к движению, пальпации и нагрузке по оси конечности. Укорочение поврежденной конечности. Деформация диафиза бедра в виде галифе. Отек и припухлость бедра. Нога ниже перелома ротирована кнаружи. Наружный край стопы прилегает к постели. Активные движения в конечности невозможны, пассивные движения резко ограничены и болезненны. На уровне перелома определяются потологическая подвижность и костный хруст. При переломе бедра в нижней трети возможно сдавление сосудисто-нервного пучка смещенным кзади дистальным отломком. В таких случаях наблюдаются отек голени и стопы, побледнение и похолодание, а также выпадение чувствительности конечности ниже перелома. Уровень и вид перелома, а также степень смещения костных отломков уточняют по рентгеновским снимкам в двух проекциях. Смещения отломков при диафизарных переломах бедра могут быть самыми разнообразными: по ширине, по длине, под углом, ротационное. Однако в зависимости от уровня перелома наблюдаются типичные смещения отломков:  При переломе бедра в верхней трети (рис. а) проксимальный отломок вследствие сокращения средней и малой ягодичных мышц смещается кнаружи, а тягой подвздошно-поясничной мышцы – кпереди; дистальный отломок под действием тяги приводящих мышц смещается внутрь. Перелом диафиза бедра на уровне средней трети (рис. б) сопровождается значительным смещением отломков по длине. Для перелома бедра в нижней трети (рис. в) характерно смещение проксимального отломка кнутри под влиянием тяги приводящих мышц, а дистального кзади под действием тяги икроножной мышцы. Лечение переломов диафиза бедра при необходимости должно начинаться с противошоковых мероприятий. Выбор метода лечения зависит от характера перелома и его локализации, возраста больного и наличия сопутствующей патологии. Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения (рис. 9) с первоначальным вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 – 48 часов от начала лечения. Спица Киршнера проводится за надмыщелковую область бедренной кости, а клеевое вытяжение осуществляют за голень (груз 1-2 кг), стопа удерживается в нейтральном положении при помощи подстопника (груз 1 кг). При переломах диафиза бедра в нижней трети, надмыщелковых переломах, выраженном травматическом синовите, проникновении трещин до субхондральной зоны скелетная тяга осуществляется за бугристость большеберцовой кости. Лечение проводят на шине Белера. Здоровая конечность должна быть разогнутой в коленном и тазобедренном суставе и упираться в специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолжительность такого лечения - 6 недель.  В особо сложных случаях смещения отломков перелома нижней трети диафиза бедра следует применять скелетное вытяжение двумя тягами (рис. 10): За надмыщелковую область периферического отломка перпендикулярно оси бедра. За бугристость большеберцовой кости по оси бедра. К абсолютным показаниям для оперативного лечения относятся: открытые переломы; переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка; двойные переломы; переломы с интерпозицией мягких тканей; переломы у больных с психическими расстройствами. К относительным показаниям относится наличие поперечного перелома бедренной кости. Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к выполнению стабильно-функционального остеосинтеза (накостный остеосинтез пластинами или остеосинтез аппаратами внешней фиксации), который позволяет достичь наилучших функциональных результатов. Переломы дистального конца бедра. Переломы дистального отдела бедренной кости встречаются сравнительно редко. Они относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают вследствие прямого и непрямого механизма травмы. Различают переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.  Клиника. При изолированном перелое наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное отклонение голени (genu varum). При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кроме этого сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза, конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации – усиление боли и симптом баллотирование надколенника. Для переломов этой локализации характерны следующие клинические симптомы: Боль в коленном суставе и нижней части бедра, усиливающаяся при ощупывании и давлении на мыщелки. Варусная или вальгусная деформация коленного сустава. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены. Флюктуация в коленном суставе (гемартроз). Баллотирование надколенника. Пассивные движения в коленном суставе возможны, но болезненны. Иногда можно определить костный хруст. Диагноз уточняют по рентгенограммам, произведенным в двух проекциях. Лечение. Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (3-5 недель) или по И. Р. Вороновичу: применяют боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками (рис. 79).  Этот метод позволяет выполнить все 4 принципа лечения внутрисуставных повреждений: Идеальная репозиция перелома (с точность до 2 мм., так как только при таком смещении суставных поверхностей возможна регенерация гиалинового хряща). Надежная фиксация отломков на весь период консолидации. Ранняя функция (для полноценной функции хряща и его обменных процессов). Поздняя нагрузка на поврежденный сустав. До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и введения в сустав 20-30 ml 1% раствора новокаина. В течение первых 7-10 дней после травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из способов профилактики посттравматического артроза. Под местной инфильтрационной анестезией проводят спицу Киршнера через бугристость большеберцовой кости, надлодыжечную область или через пяточную кость и накладывают вытяжение. Груз при переломе без смещения 2-4 кг, при смещении – 4-8 кг. Срок вытяжения б недель, зятем ногу фиксируют Циркулярной гипсовой повязкой до паха сроком на 6 недель. После снятия повязки приступают к восстановительному лечению: ванны, парафин, массаж, ЛФК, механотерапия. Восстановление трудоспособности при переломах без смещения отломков через 3-3,5 мес; при смещении отломков – через 5-6 месяцев. Оперативное лечение: показано, когда закрытым путем костные отломки не сопоставляются. Обнажают костные отломки, репонируют и фиксируют их либо пластиной, либо 1-2 металлическими стержнями. Оперированную ногу фиксируют гипсовой повязкой до образования костной мозоли. Затем приступают к восстановительному лечению. Оперативное вмешательство позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца. Переломы мыщелков большеберцовой кости. Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др. Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезнена. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома. Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина . Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка. При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение. В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков. Физиологический метод с хорошими результатами лечения предложил И. Р. Воронович. Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения. |