Артериальная гипертензия Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол № 18 Определение - Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм рт. ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст. у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов.
Измерение артериального давления в кабинете врача или клинике (офисное) и вне офиса (ДМАД и СМАД)
1. Перед измерением АД дайте больному посидеть несколько минут в спокойной обстановке.
|
2. Измерьте АД, по крайней мере, два раза с интервалом в 1-2 минуты, в положении сидя; если первые два значения существенно различаются, повторите измерения. Если считаете нужным, рассчитайте среднее значение АД.
|
3. Для повышения точности измерений у больных с аритмиями, например, с фибрилляцией предсердий, выполняйте повторные измерения АД. 4. Используйте стандартную манжету шириной 12-13 см и длиной 35 см. Однако, следует иметь манжеты большего и меньшего размера, соответственно, для полных (окружность плеча > 32 см) и худых рук. 5. Манжета должна находиться на уровне сердца независимо от положения пациента.
|
6. При использовании аускультативного метода систолическое и диастолическое АД фиксируют в фазы I и V (исчезновение) тонов Короткова, соответственно.
| | | | | | | | | | | | |
7. При первом визите следует измерить АД на обеих руках, чтобы выявить его возможную разницу. В этом случае ориентируются на более высокое значение АД
|
У пожилых людей, больных сахарным диабетом и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерить АД через 1 и 3 минуты после пребывания в положении стоя. Если АД измеряется обычным сфигмоманометром, измерьте частоту сердечных сокращений путем пальпации пульса (не менее 30 секунд) после повторного измерения АД в положении сидя.
| Клинические показания для СМАД или ДМАД - «Гипертония белого халата» – состояние, при котором при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск у них низкий, чем у пациентов со стойкой АГ, особенно при отсутствии диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП.
- «Маскированная гипертония» – состояние, при котором АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ. Эти термины рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение.
Правила для ДМАД
|
АД следует измерять ежедневно в течение минимум 3-4 дней, лучше на протяжении 7 дней подряд, по утрам и вечерам. Измерение АД проводится в тихом помещении, в положении больного сидя, с опорой на спину и опорой для руки, после 5 минут пребывания в покое.
|
Каждый раз следует выполнять два измерения с интервалом между ними в 1-2 минуты. Сразу же после каждого измерения результаты вносятся в стандартный дневник.
|
Домашнее АД – это среднее этих результатов, за исключением первого дня мониторирования.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Правила для СМАД
|
СМАД проводится с помощью портативного прибора для измерения АД, который пациент носит (обычно не на ведущей руке) в течение 24–25 часов, поэтому оно дает информацию об АД на фоне дневной активности и ночью во время сна.
|
В тот момент, когда портативный монитор надевают на пациента, разница между начальными значениями АД и значениями АД, измеренными оператором, не должна превышать 5 мм.рт.ст. Если эта разница больше, то манжетку СМАД следует снять и надеть заново.
|
Пациенту рекомендуют заниматься своими обычными повседневными делами, воздерживаясь от больших нагрузок, а в моменты раздувания манжетки останавливаться, перестать разговаривать и держать руку с манжеткой на уровне сердца. В клинической практике измерения АД обычно осуществляются с интервалами 15 минут днем и с интервалами 30 минут ночью.
|
Должно быть правильно выполнено не менее 70% измерений АД в дневные и ночные часы.
|
Правила внеофисного измерения АД (ДМАД и СМАД)
- Сердечно-сосудистый риск подразделяется на различные категории
- 1. с учетом величины АД,
- 2. наличия сердечно-сосудистых факторов риска,
- 3. бессимптомного поражения органов-мишеней,
- 4. сахарного диабета,
- 5. клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек
- Категория АД определяется по более высокому уровню АД, систолического или диастолического. Изолированная систолическая гипертензия должна классифицироваться на 1, 2 или 3 степени согласно уровню систолического АД.
Категории АД
|
САД
|
|
ДАД
|
Оптимальное
|
< 120
|
и
|
< 80
|
Нормальное
|
120 - 129
|
и/или
|
80 - 84
|
Высокое нормальное
|
130-139
|
и/или
|
85 - 89
|
АГ 1 степени
|
140 - 159
|
и/или
|
90 - 99
|
АГ 2 степени
|
160 - 179
|
и/или
|
100 - 109
|
АГ 3 степени
|
≥ 180
|
и/или
|
≥ 110
|
Изолированная систолическая АГ *
|
≥ 140
|
и
|
< 90
|
Классификация уровней АД (мм.рт.ст.)
Факторы, влияющие на прогноз сердечно-сосудистого риска
Факторы риска
|
Мужской пол.
|
Возраст (≥ 55 лет - мужчины, ≥ 65 лет - женщины).
|
Курение.
|
Дислипидемия:
|
- Общий холестерин> 4,9 ммоль/л (190 мг/дЛ) и/или;
|
- Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дЛ), и/или;
|
- Холестерин липопротеинов высокой плотности: у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;
|
- Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дЛ);
|
Глюкоза плазмы натощак 5.6 - 6.9 ммоль/л (102-125 мг/дЛ).
|
Нарушение толерантности к глюкозе
|
Ожирение (ИМТ≥30 кг/м² (рост²)).
|
Абдоминальное ожирение (обхват талии у мужчин ≥ 102 см, у женщин ≥88 см).
|
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет).
| | |
Бессимптомное поражение органов-мишеней (ПОМ)
|
Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
|
Электрокардиографические признаки ГЛЖ (Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ) = SV1 (мм) + RV5 (мм) или RV6 (мм).
Норма: до 48 мм у лиц моложе 40 лет и до 38 мм у лиц старше 40 лет; индекс Корнелла [RaVL(мм) + SV3 (мм)] × QRS (мс)
Норма: менее 2440 мм/мс.
|
Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс МЛЖ: >115 г/м² у мужчин, >95 г/м² у женщин ППТ (площадь поверхности тела).
|
Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва
|
Утолщение стенки сонных артерий (толщина интима-медиа >0,9 мм) или бляшка
|
Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек.
|
Лодыжечно-плечевой индекс <0,9.
|
ХБП с рСКФ (расчетная скорость клубочковой фильтрации) 30–60 мл/мин/1,73 м²(ППТ).
|
Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи).
| | |
Сахарный диабет
|
Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или;
|
HbA1c >7% (53 ммоль/моль) и/или;
|
Глюкоза плазмы после нагрузки >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).
| | |
Клинически манифестные сердечно-сосудистые или почечные заболевания
|
Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака.
|
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ.
|
Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса.
|
Клинически манифестное поражение периферических артерий.
|
ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 мг в сутки).
|
Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.
| Стратификация общего СС риска на категории | | | | |
Категория риска
|
Степень АГ
|
Диагностические критерии
|
Примечание
|
Низкий риск
(риск 1)
|
I
|
Нет факторов риска , поражение органов – мишений , сердечно- сосудистых заболеваний и ассциированных заболеваний
|
Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет менее 15 %
|
Средний риск
(риск 2)
|
II- III
I-III
|
Нет факторов риска , поражение органов – мишений , сердечно- сосудистых заболеваний и ассоциированных заболеваний
Есть факторы риска , нет поражения органов – мишений , сердечно- сосудистых заболеваний и ассоциированных заболеваний
|
Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет составляет 15 – 20 %
|
Высокий риск
(риск 3)
|
I-III
|
Есть поражения органов – мишений + факторы риска ; нет ассоциированных заболеваний
|
Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет превышает 20 %
|
Очень высокий риск (риск 4)
|
I-III
|
+ сахарный диабет + другие факторы риска , есть ассоциированные заболевания
|
Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет превышает 30 %
| Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий на этапе скорой медицинской помощи - Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
• Измерение артериального давления и пульса. • ЭКГ в 12 стандартных отведениях. - Пульсоксиметрия.
- Экспресс анализ уровня глюкозы в крови.
Жалобы и анамнез - Выяснить наличие жалоб:
- а) на головную боль, головокружение, нарушение зрения, чувствительные или двигательные нарушения;
- б) на боль в груди, одышку, обмороки, сердцебиения, аритмии, отек лодыжек;
- в) на жажду, полиурию, никтурию, гематурию;
- г) на холодные конечности, перемежающую хромоту;
- д) на храп.
- При сборе медицинского анамнеза следует установить:
- - время постановки первого диагноза АГ;
- - значения АД в прошлом и в настоящее время;
- - оценить предыдущую антигипертензивную терапию.
Сбор индивидуального и семейного медицинского анамнеза
1. Длительность и прежние значения повышенного АД, включая домашние
|
2. Наличие факторов риска
а) Семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний.
б) Семейный и личный анамнез дислипидемии.
в) Семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия).
г) Курение.
д) Особенности питания.
е) Динамика массы тела, ожирение.
ж) Уровень физической активности.
з) Храп, апноэ во сне (сбор информации также от партнера).
и) Низкая масса тела при рождении.
| | |
4. Лечение АГ
а) Текущая антигипертензивная терапия.
б) Предшествующая антигипертензивная терапия.
в) Данные о приверженности или недостаточной приверженности к лечению.
г) Эффективность и побочные эффекты препаратов.
| | |
3. Вторичная гипертония
а) Семейный анамнез ХБП (поликистоз почек).
б) Наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек).
в) Прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин.
г) Повторные эпизоды потливость, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома).
д) Периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм);
е) Симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы.
| | | Физикальное обследование - Данные физикального обследования, указывающие на органную патологию и вторичный характер.
Признаки поражения органов-мишеней
|
• Головной мозг: нарушения подвижности или чувствительности.
|
• Сетчатка: изменения на глазном дне.
|
• Сердце: пульс, локализация и характеристики верхушечного толчка, аритмия, ритм галопа, хрипы в легких, периферические отеки.
|
• Периферические артерии: отсутствие, ослабления или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические язвы на коже.
|
• Сонные артерии: систолический шум.
|
Признаки висцерального ожирения:
|
• Масса тела и рост.
|
• Увеличение окружности талии в положении стоя, измеряемое между краем последнего ребра и подвздошной костью.
|
• Увеличение индекса массы тела [масса тела, (кг)/рост, (м)²].
| | |
Признаки вторичной гипертонии
|
• Признаки синдрома Иценко-Кушинга.
|
• Кожные проявления неирофиброматоза (феохромоцитома).
|
• Увеличение почек при пальпации (поликистоз).
|
• Наличие шумов в проекции почечных артерии (реноваскулярная гипертония).
|
• Шумы в сердце (коарктация и другие заболевания аорты, заболевание артерий верхних конечностей).
|
• Снижение пульсации и АД на бедренной артерии, по сравнению с одновременным измерением АД на руке (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей).
|
• Разница между АД на правой и левой руках (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии).
| Гипертензивный криз - Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5
- Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегетативными расстройствами
Классификация - Неосложненные гипертензивные кризы характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.
- Формы неосложненных гипертензивных кризов: · нейровегетативная; · водно-солевая; · судорожная.
- Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно: · внезапное начало; · преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового; · озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность; · гиперемия и влажность кожных покровов; · жажда; · головная боль; · тошнота; · расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами; · тахикардия; · в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.
- При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются: · менее острое начало; · преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового; · сонливость, вялость; · бледность; · отечность; · головная боль; · тошнота, рвота; · парестезии; · кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.
- При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются: · резкое повышение систолического и диастолического давления; · психомоторное возбуждение; · интенсивная головная боль; головокружение; · тошнота, многократная рвота; · тяжелые расстройства зрения · преходящая слепота, двоение в глазах и др. · потеря сознания; · клонико-тонические судороги.
Такие кризы представляют опасность для жизни пациента и требуют немедленного в течение 1 часа снижения артериального давления. При длительном течении такого криза могут возникнуть осложнения со стороны: сердца (инфаркт миокарда, острая недостаточность левого желудочка, нестабильная стенокардия, аритмии), сосудов (расслаивающая аневризма аорты, кровотечения), мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака, острая гипертензивная энцефалопатия), почек (острая почечная недостаточность). 1.Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда. Дополнительные диагностические мероприятия: 1. Экспресс анализ уровня глюкозы крови; 2. Суточное мониторирование артериального давления (по показаниям). - Положение больного - лежа с приподнятым головным концом.
2. Контроль ЧСС, АД каждые 15 минут. 3. Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов. - 4. При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:
· Пропранолол - внутрь10-40 мг; · Клонидин – под язык 0,075-0,150 мг. При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерном повышении систолического артериального давления и диастолического артериального давления: · Каптоприл – сублингвально 25 мг; · Нифедипин - сублиногвально 10-20 мг. 5. Снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга - винкамин 30 мг Осложненный гипертензивный криз: 1. Санация дыхательных путей. 2. Оксигенотерапия. 3. Венозный доступ. 4. Лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов. 5. Антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами. 6. Снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства). - Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом:
Цель: купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда, снижение артериального давления: · Нитроглицерин 0,5мг сублингвально, аэрозоль или спрей (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или в/в 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС; · Пропранолол – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; · В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; · Морфин 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты); · Варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза. - Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью:
· Эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; · Фуросемид внутривенно 20-100 мг. Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты: Цель: быстрое снижение артериального давления до 100-120 и 80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр), уменьшение сократимости миокарда: · Пропранолол – в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; · Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного; · Если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин. · Для купирования болевого синдрома - морфин 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты); - Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:
Снижение артериального давления быстрое и осторожное. · При судорожном синдроме – диазепам в/в в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно. Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией: · Магния сульфат в/в при помощи инфузионного насоса должна быть введена ударная доза препарата в количестве 4 г за 5–10 минут, а в дальнейшем – по 1 г/час в течение 24 часов после последнего приступа. Рецидивирующие приступы следует лечить либо болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличения темпа вливания до 1.5 или 2.0 г/час; нифедипин - сублингвально 10-20 мг. Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом: · Нифедипин 10-40 мг внутрь; · Фуросемид 80-100 мг. Спасибо за внимание! |
Скачать 287.29 Kb.