Хронический панкреатит. Хронческий панкреатит. Сестринская помощь при заболеваниях органов пищеварения
 Скачать 31.77 Kb.
|
1 2 Государственное профессиональное образовательное учреждение «Читинский медицинский колледж» ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА ТЕМА: Сестринская помощь при заболеваниях органов пищеварения. Сестринская помощь при хроническом панкреатите. Автор работы: Специальность: Сестринское дело Группа: Научно - методический руководитель: Чита – 2021 Введение Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом. Процесс может носить как острый, так и хронический характер. Хронический панкреатит протекает с постоянным прогрессированием, характеризуется выраженным болевым синдромом, нарушением процесса пищеварения. Заболеваемость хроническим панкреатитом в развитых странах колеблется в пределах 5-10 случаев на 100 тыс. населения[14,с.4]. Нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции поджелудочной у больных хроническим панкреатитом, а также рак поджелудочной железы можно считать вероятными исходами заболевания. На сегодняшний день хронический панкреатит является социально значимым заболеванием, отмечается его омоложение, рост распространенности преимущественно среди лиц трудоспособного возраста, что является причиной длительных сроков нетрудоспособности или инвалидизации. Объект - сестринская помощь при хроническом панкреатите. Предмет-планирование сестринского ухода для пациентов с хроническим панкреатитом. Цель исследования: углубление знаний по организации сестринского ухода при хроническом панкреатите. Задачи исследования: 1. Проанализировать теоретические подходы к проблеме хронического панкреатита; 2. Описать особенности сестринской помощи при хроническом панкреатите; 3. Оформить план сестринского ухода при хроническом панкреатите. Методы исследования: Анализ научной литературы; Изучение и обобщение сведений и документов; Глава 1.Теоретическое обоснованием хронического панкреатита в современной медицинской практике 1.1.Определение хронического панкреатита Хронический панкреатит - длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции железы. Хронический панкреатит определяется как мультифакториальное и полипатогенетическое заболевание [1,с.3]. 1.2.Этиопатогенез хронического панкреатита Основу хронического панкреатита составляет сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза [3.с.16]. Причины хронического панкреатита [7,с.13]: Токсические/метаболические факторы (злоупотребление алкоголем, табакокурением, гиперкальциемия, гиперпаратиреоидизм, хроническая почечная недостаточность). Наиболее частой причиной хронического панкреатита является употребление алкоголя (до 90% взрослых пациентов). Обычно заболевают лица, принимающие ежедневно 150-200 мл чистого алкоголя в течение 10 и более лет, хотя порог развития заболевания индивидуально очень варьирует. Отягощенная по панкреатиту наследственность - заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу с пенетрантностью 80%. Наследственный панкреатит связан с мутацией гена, кодирующего синтез трипсина, что вызывает нарушение механизма защиты от внутриклеточной активации трипсина. Заболевания билиарной системы, сопровождающиеся повышением гидростатического давления желчи в протоках, в первую очередь, желчнокаменная болезнь. Патология области большого дуоденального сосочка – папиллиты, опухоли, язвы, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, которые приводят к обструкции протока поджелудочной железы. Врожденные аномалии поджелудочной железы (кольцевидная, раздвоенная поджелудочная железа). Травмы поджелудочной железы. Прием панкреотоксичных лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики, непрямые антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоидные гормоны, эстрогены, препараты первого поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина). Имеют значение инфекционные факторы, среди которых вирусы гепатита В, С, эпидемического паротита. Хронический панкреатит формируется у пациентов с гиперпаратиреозом, гиперлипидемиями, сосудистыми поражениями органов брюшной полости. В патогенезе хронического панкреатита имеют значение следующие механизмы [7,с.19]: У значительной части пациентов ведущим фактором патогенеза хронического панкреатита является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях, что приводит к повышению давления в протоковой системе, следствие чего является тканевое повреждение, запускающее каскад реакций, активизирующих ферменты в поджелудочной железе. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает хроническое течение заболевания. Второй, достаточно часто встречающийся механизм прогрессирования хронического панкреатита – отложение белковых преципитатов в мелких протоках поджелудочной железы. Значительную роль в этом играет белок конкрементов поджелудочной железы, ингибирующий преципитацию перенасыщенного раствора карбоната кальция, количество этого белка в панкреатическом секрете детерминировано генетически. Наблюдается несколько фаз кальцификации поджелудочной железы: нарастание, стабильная фаза, которая наступает через несколько лет и снижение степени кальцификации (наблюдается у 30% больных), несмотря на прогрессирующее снижение экзокринной функции органа. Так формируются алкогольный, голодный или метаболический, старческий варианты хронического панкреатита. Третий механизм, еще недостаточно изученный, связанный с вирусной инфекцией, при котором доминируют процессы дистрофии и ускоренного апоптоза, способствующие прогрессированию фиброзных изменений в поджелудочной железе. При всех формах и вариантах патогенеза хронического панкреатита заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и нарастанию дистрофических процессов в ней [7,с.21]. Постепенное разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы, которые проявляются нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов A, D, Е и К, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. При хроническом панкреатите вследствие дефицита протеаз нарушается расщепление связи витамин В12 - R-белок и снижается секреция кофакторов, определяющих всасывание витамина В12, однако клинические симптомы этого наблюдаются редко. На поздних стадиях заболевания у 10-30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет. Однако гораздо чаще наблюдается нарушение толерантности в глюкозе. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или прием алкоголя. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона. 1.3.Эпидемиология Распространенность в Европе составляет 25-26,4 случаев на 100 тысяч населения, в России - 27,4–50 случаев на 100 тысяч населения. Заболеваемость хроническим панкреатитом колеблется в мире в целом - 1,6-23 случаев на 100 тысяч населения в го. В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет - более чем в 2 раза. Обычно хронический панкреатит развивается в зрелом возрасте (35-50 лет). В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин. Первичная инвалидизация больных достигает 15%. Летальность после первичного установления диагноза хронический панкреатит составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% - через 20 лет, составляя в среднем 11,9%, 15–20% больных хроническим панкреатитом погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие - вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений [14,с.16]. 1.4.Классификация В настоящее время используется классификация хронического панкреатита, предложенная Ивашкиным В.Т., Хазановым А.И. и др. в 1990 году, основанная на предложенной в Марселе в 1983 году и в Риме в 1989 году. Варианты хронического панкреатита по этиологии: 1.Билиарнозависимый 2.Алкогольный 3.Дисметаболический 4.Инфекционный 5.Лекарственный 6.Идиопатический 7.Аутоиммунный Варианты хронического панкреатита по характеру клинического течения: 1.Редко рецидивирующий 2.Часто рецидивирующий 3.С постоянно присутствующей симптоматикой Варианты хронического панкреатита по морфологическим признакам: 1.Интерстициально-отечный 2.Паренхиматозный 3.Фиброзно-склеротический (индуративный) 4.Гиперпластический (псевдотуморозный) 5.Кистозный Варианты хронического панкреатита по клиническим проявлениям: 1.Болевой 2.Гипосекреторный 3.Астеноневротический 4.Латентный 5.Сочетанный [6, с.108]. Согласно классификации МКБ-10 (блок: болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы), выделяют следующие рубрики: -K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии -K86.1 Другие хронические панкреатиты -K86.3 Ложная киста поджелудочной железы [14, с.24]. 1.5.Клиническая картина Наиболее типичные клинические проявления хронического панкреатита - боль в животе и симптомы недостаточности функции поджелудочной железы, однако в ряде случаев клиническая картина заболевания может манифестировать клинической картиной осложнений. 1.Боль в животе – преобладающий симптом при хроническом панкреатите. При течении заболевания 80-90 % пациентов жалуется на боль, тогда как в 10-20 % отмечается «безболевой панкреатит». Болевому синдрому обычно предшествуют избыточный прием жирной, жареной, мясной пищи, особенно в вечернее и даже ночное время, употребление алкоголя, травма поджелудочной железы, гиперпаратиреоидный криз, приступ желчной колики. Боль имеет опоясывающий характер, может быть как постоянной, так и перемежающейся, тупой или острой. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом или правом подреберье, параумбиликально возможна иррадиация боли в спину. Продолжительность болевого синдрома может широко варьировать: от нескольких дней, до нескольких недель. Характерной особенностью боли при хроническом панкреатите является обратная зависимость между частотой её появления и давностью заболевания [4,с.640]. 2.Тошнота и рвота, которая не приносит облегчения пациенту. 3.При длительном течении заболевания по мере разрушения паренхимы поджелудочной железы интенсивность болевых приступов становится меньше (однако продолжающийся прием алкоголя может вызвать сохранение болей), и при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки: - мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ в тонком кишечнике, приводящее к серьезным расстройствам обмена веществ): полифекалия, жирный стул, потеря массы тела. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальабсорбции возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. -мальдигестии (симптомокомплекс, связанный с нарушением переваривания пищевых веществ, вследствие дефицита пищеварительных ферментов и некоторых других причин): стеаторея, метеоризм и др. В целом, синдром диспепсии проявляется слюноотделением, отрыжкой, тошнотой и рвотой, вздутием живота, похуданием, панкреатическими поносами (большое количество кашицеобразного зловонного кала с жирным блеском и кусочками пищи) [4,с.642]. 4.Отек и развитие фиброза поджелудочной железы могут вызывать сдавление желчных протоков и окружающих сосудов. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная - связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При более легкой обструкции наблюдается повышение только уровня щелочной фосфатазы. 5.Болезненные узелки на ногах. Во время приступа хронического панкреатита могут возникать жировые некрозы, чаще поражается подкожная клетчатка на ногах, что проявляется болезненными узелками, которые можно ошибочно принять за узловатую эритему. 6.Потеря аппетита и потеря массы тела (у 30-52% пациентов). 7.Слабость, головная боль, головокружение[4,с.643]. В настоящее время выделяют следующие периоды развития хронического панкреатита: [8,с.188]. I стадия характеризуется отсутствием клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании выявляют характерные изменения данных компьютерной томографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Прогноз на данной стадии неизвестен, поскольку зависит от выраженности обнаруженных изменений, возраста пациента, этиологии болезни, продолжения воздействия триггерного фактора (курения, например) и многих других факторов. Стадия II - начальных проявлений, которые характеризуются частыми эпизодами обострения хронического панкреатита, которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Стадия обычно продолжается 4–7 лет. На III стадии типична персистирующая симптоматика, прежде всего -абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли, ярко проявляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. Стадия IV характеризуется атрофией поджелудочной железы, развитием экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. У многих больных снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания. Могут развиваться тяжелые системные осложнения и рак поджелудочной железы. Стадийность построена только на модели заболевания токсической этиологии. Течение, например аутоиммунного панкреатита, будет подчиняться иным законам. Последовательное развитие стадий прослеживается не у всех пациентов. В ряде случаев уже при первичной диагностике, выявляются осложнения и признаки панкреатической недостаточности. По степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение хронического панкреатита [8,с.193]. Легкое течение заболевания. Редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции железы не нарушены. Вне обострения самочувствие больного вполне удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы. Средней тяжести. Обострения 3-4 раза в год с типичным длительным болевым синдромом, с феноменом панкреатической гиперферментемии, выявляемой лабораторными методами исследования. Нарушения внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы умеренные (изменение характера кала, стеаторея, креаторея по данным копрограммы, латентный сахарный диабет), при инструментальном обследовании - ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения поджелудочной железы. Тяжелое течение. Непрерывно рецидивирующее течение (частые длительные обострения), упорный болевой синдром, выраженные диспепсические расстройства, «панкреатические поносы», резкое нарушение общего пищеварения, глубокие изменения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, развитие панкреатического сахарного диабета, кист поджелудочной железы. Прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы, внепанкреатические обострения. 1.6.Диагностика 1.Сбор анамнеза - диагноз хронический панкреатит можно заподозрить на основании условно-специфичных приступов абдоминальной боли и/или клинических признаков недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы у пациента, регулярно принимающего алкоголь, и/или у курильщика. В пользу диагноза хронический панкреатит может быть факт семейного анамнеза заболевания. 2. Физикальное обследование: на коже живота, груди, иногда в области спины можно видеть четко отграниченные ярко-красные пятна - симптом «красных капелек»; атрофия подкожно-жировой клетчатки в зоне, соответствующей проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку – симптом Гротта; при преходящей или стойкой компрессии общего желчного протока, кожа и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску; в случае развития анемии (встречается не чаще чем у 30-40% больных) как проявления нарушения всасывания витамина В12 кожные покровы и слизистые имеют бледный оттенок; снижение тургора и влажности кожи, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок, появляются участки пигментации на лице и конечностях; язык может быть обложенным, сухим со сглаженными сосочками; метеоризм (присоединение кишечной диспепсии, гипотонии кишечника); при пальпации живота болезненность в холедохопанкреатической зоне; пальпация живота сопровождается болью, иррадиирующей в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье [9,с.736]. 3. Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови – проводят с целью обнаружить признаки воспаления (повышение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ и др.). анализ мочи – обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите); биохимический анализ крови – выявление в некоторых случаях незначительного повышения уровня печеночных проб (АЛТ, АСТ); с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе используется - определение уровней амилазы, липазы. с целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности проводиться: копрологическое исследование. Сбор кала в течение 72 часов для определения коэффициента всасывания жиров является «золотым стандартом» для диагностики стеатореи , данный метод более приемлем для научных исследований. с целью определения состояния внутрисекреторной недостаточности (инкреторная): проведение теста толерантности к глюкозе; определение эластазы кала - фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи, с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку [9,с.737]. 4. Инструментальные исследования: С целью выявления органических поражений поджелудочной железы и близлежащих органов: обзорная рентгенография – на уровне 1-3-го поясничных позвонков в двух проекциях информативна лишь в случае кальцификации ткани поджелудочной железы. При этом визуализируется тень, интенсивность которой увеличивается от хвоста к головке, иногда могут быть видны рентгенконтрастные конкременты; ультразвуковое исследование – основными критериями диагностики хронического панкреатита принято считать диффузное или очаговое повышение эхогенности поджелудочной железы при отчетливой визуализации окружающих ее сосудов; увеличение или уменьшение размеров; гетерогенность структуры, нечеткость контуров, кальцификаты; наличие кист (определение эхонегативных участков овальной формы, имеющие четкие контуры); компьютерная томография – позволяет выявить изменения структуры железы при хроническом панкреатите, определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении; компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием выявляет участки сохраненной паренхимы железы, которые накапливают контрастное вещество и становятся гиперденсными в отличие от зон некроза и секвестров при остром и подостром панкреатите. магнитно-резонансная томография– наличие жидкости внутри псевдокисты является естественным контрастом, магнитно-резонансная терапия дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости. холангиопанкреатография – неинвазивный метод получения изображений, не требующий экспозиции на йодных контрастных средствах и рентгеновского облучения. эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией проводиться для уточнение состояния протоков поджелудочной железы и желчных протоков [9,с.740]. Течение хронического панкреатита по выраженности болевого синдрома имеет сходство с клиникой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака поджелудочной железы, холецистита, колита и других заболеваний. 1.7.Осложнения Одним из частых осложнений хронического панкреатита является формирование псевдокист. Как правило, они образуются на месте некроза ткани вследствие разрушения протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза и последующего скопление секрета. Псевдокисты встречаются приблизительно у 1/3 пациентов. Кисты могут быть разных размеров, бессимптомными или проявляются сдавлением соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота [11, с.210]. Отек и фиброз поджелудочной железы могут вызывать сдавление общего желчного протока с развитием желтухи (у 16–33% пациентов). В некоторых случаях желтуха может быть постоянной или носить рецидивирующий характер с незначительным риском развития вторичного билиарного цирроза печени. Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина подпеченочной портальной гипертензии наблюдается редко [11, с.211].. Возможные осложнения также включают в себя: эрозивный эзофагит, синдром Мэллори–Вейса, гастродуоденальные язвы (они обусловлены значительным снижением продукции бикарбонатов поджелудочной железой), хроническую дуоденальную непроходимость и абдоминальный ишемический синдром. Обострение хронического панкреатита может сопровождаться панкреонекрозом с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния). К осложнениям панкреатита можно отнести и возникновение протоковой аденокарциномы железы. Следствием прогрессирующего фиброза поджелудочной железы и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Поэтому признаки дефицита незаменимых макро- и микронутриентов также относят к осложнениям хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью [11, с.213].. Пациенты с хроническим панкреатитом в первую очередь подвержены риску развития недостаточности жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) и витамина B12. Остеопороз является установленным осложнением хронического панкреатита. 1.8.Лечение Немедикаментозное лечение: 1. Отказ от употребления алкоголя рекомендуется для уменьшения боли при хроническом панкреатите. Воздержание от употребления алкоголя – важный фактор, влияющий на характер боли у пациентов с алкогольным панкреатитом. У лиц, не употребляющих алкоголь, отмечается менее интенсивное угнетение функции поджелудочной железы и лучший ответ на терапию по устранению боли. Кроме того, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы не развивается на фоне отказа от употребления алкоголя. 2. Отказ от курения умеренно эффективен для снижения частоты приступов боли при хроническом панкреатите [12, c.188]. 3. При обострении хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом и высокой ферментемией рекомендуется голод в течение 1-3 дней, прием 1-1,5 л щелочного питья. 4. Основой лечебного питания служит стол N:5 (по Певзнеру). Согласно ему вся пища должна подвергаться механической и химической обработке, быть низкокалорийной (1800-2200 ккал/сутки), приниматься небольшими - порциями не менее 5-6 раз в сутки. Предпочтение отдается протертым кашам, овощным супам, нежирным сортам мяса и рыбы в проваренном и перекрученном виде. Овощи и фрукты - только в вареном или запеченном виде. В пищевом рационе резко ограничиваются жиры и углеводы, продукты, содержащие экстрактивные вещества, исключаются сырые овощи и фрукты, мясные и рыбные отвары, бульоны, кофе, какао, газированные напитки и др. 5. В период стихания обострения пищевой рацион расширяется (2-ой вариант стола N:5), за счет повышения содержания белка (до 120 г в сутки), более щадящих способов обработки продуктов. Перечень продуктов, которые следует ограничивать или полностью исключать, а также график приема пищи и ее объем остаются прежними. Энергетическая ценность суточного рациона повышается до 2500-2800 ккал [13,с.116]. Основные принципы диеты: избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время; избегать больших интервалов (более 6 часов) между приемами пищи; обязательно включать в пищевой рацион жидкую пищу [2, с.128]. Медикаментозное лечение Лечение болевого синдрома. Для этого назначается периодическое или курсовое применение ненаркотических анальгетиков, например с действующим веществом парацетамолом. При его неэффективности назначаются наркотические анальгетики (ввиду высокого риска зависимости, принимать не более двух недель). Предпочтение отдается активному веществу трамадолу (суточная доза не должна превышать 800 мг). Подходит для купирования упорной панкреатической боли и прегабалин, который обладает еще и противотревожным действием, что может оказывать положительное влияние на некоторых больных. Для профилактики болевых приступов возможно назначение антиоксидантов. Это бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин. При неэффективности консервативных средств привлекаются хирург либо врач-эндоскопист, которые могут предложить щадящие методики для снятия боли (блокады, стентирование и другие) и (или) хирургическое лечение. Заместительная ферментная терапия назначается при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы для ее разгрузки и улучшения переваривания и усвояемости основных пищевых веществ. С этой целью могут быть назначены таблетки, содержащие панкреатические ферменты и покрытые кишечнорастворимой оболочкой. В отдельных случаях назначаются препараты, подавляющие желудочную секрецию для улучшения эмульгации жиров. Ферментные средства также могут купировать болевой синдром. Лечение выявленной эндокринной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет). В этом случае выполняется регулярный контроль глюкозы и назначается диета с дробным питанием, соответствующая диете в случае сахарного диабета I типа и обеспечивающая профилактику гипогликемии. При неэффективности диетотерапии назначается инсулин [15]. Хирургическое лечение Выполнение хирургического вмешательства требуется в том случае, когда не удается купировать боль на протяжении трех месяцев, при нарушении трудоспособности, что заметно снижает качество жизни, или при осложнениях хронического панкреатита, требующих хирургического вмешательства, а также при подозрении на рак поджелудочной железы. Хирургические методы лечения хронического панкреатита бывают прямыми и непрямыми. Непрямые методы включают операции на желчных путях, желудочно-кишечном тракте и невротомии. К прямым относятся дренаж кист, удаление камней, резекция железы. Хирургическое лечение хронического панкреатита показано в следующих случаях: -осложненная форма заболевания, сопровождающаяся обтурационной желтухой; -острые боли, которые не исчезают при длительном консервативном лечении; -возникновение кисты[4,с.647].. 1.9.Прогноз Прогноз для жизни больного при хроническом панкреатите определяется возможным развитием осложнений, при которых требуется хирургическая коррекция и которые сопровождаются соответственной интраоперационной летальностью. Больные с любой формой хронического панкреатита умирают в 3,6 раза чаще, чем люди такого же возраста из общей популяции. Выживаемость при хроническом панкреатите сокращают: – возраст; – курение и алкогольная этиология панкреатита (при продолжающемся приеме алкоголя — на 60%). Прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы в исходе заболевания[14] 1.10.Профилактика С учетом роли пищевых факторов в первичной профилактике хронического панкреатита необходимо следовать алгоритму рекомендаций по здоровому питанию: - употребление разнообразной пищи; -баланс количества принимаемой пищи с физической активностью; - поддержание нормального веса тела; - выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов; - выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина; - выбор пищи с умеренным содержанием сахара; - выбор пищи с умеренным содержанием поваренной соли; - отказ или употребление небольших доз алкогольных напитков; - отказ от курения. Вторичная профилактика, направлена на устранение факторов, способствующих рецидивированию и/или прогрессированию заболевания, проводится в рамках диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение за больными осуществляется в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а при необходимости, и с хирургом. Больные после операции на поджелудочной железе наблюдаются также, как и больные хроническим панкреатитом. Основной алгоритм наблюдения за больным по программе реабилитации: Активный вызов больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания (больные с легким течением наблюдаются участковым терапевтом 2 раза в год; больные хроническим панкреатитом средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога). Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год. При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные хроническим панкреатитом могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Больные хроническим панкреатитом с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенесшие оперативное вмешательство на поджелудочной железе, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации. В профилактике обострений хронического панкреатита большое значение имеет исключение напитков, содержащих алкоголь, отказ от курения и своевременная санация желчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств билиарного тракта, раннее выявление калькулезного холецистита и своевременное оперативное лечение. 1 2 |