Синдромы Киишечник Гастро. Синдромы при заболеваниях кишечника
 Скачать 353.12 Kb.
|
|
СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА: СИНДРОМЫ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ К ИЗУЧЕНИЮ: 1. Синдром кишечной диспепсии Кишечная диспепсия является ведущей при заболеваниях кишечника и возникает из-за нарушения нормальных процессов переваривания, всасывания пищи в кишечнике либо нарушения его моторной функции. В зависимости от механизма возникновения синдром кишечной диспепсии бывает различным: при нарушении переваривания в тонком кишечнике развивается мальдигестия, при нарушении всасывания - мальабсорбция при нарушении переваривания белков - гнилостная диспепсия при нарушении переваривания углеводов - бродильная диспепсия при нарушении эвакуации развиваются синдромы ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, замедленной эвакуации из толстой кишки, кишечная непроходимость. С клинических позиций удобно нарушения со стороны тонкого кишечника, патогенетически обусловленные мальдигестией и мальабсорбцией рассматривать в рамках общего энтерального синдрома. 2. Синдром мальдигестии Мальдигестия - нарушение переваривания пищевых веществ в следствие дефицита пищеварительных ферментов (ферментопатии). В основе возникновения нарушения пишеварения лежит генетически обусловленная или приобретенная недостаточная выработка пищеварительных ферментов тонкой кишки. Выделяют три формы синдрома мальдигестии, проявляющегося нарушением преимущественно: полостного пищеварения пристеночного (мембранного) внутриклеточного пищеварения. Кроме того, существуют смешанные формы недостаточности пищеварения. Недостаточность полостного пищеварения развивается вследствие: снижения секреторной функции желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчеотделения нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта вследствие застоя химуса, спазма, стеноза или ускоренной эвакуации, перенесенных кишечных инфекций изменения кишечной микрофлоры алиментарных нарушений (переедания, несбалансированного питания). Недостаточность пристеночного пищеварения - нарушение окончательного гидролиза (расщепления) пищевых продуктов на мембранах кишечных ворсинок. Морфологическим субстратом являются воспалительные, дистрофические и склеротические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки. Возникает: при хроническом энтерите, энтеропатиях, болезни Уиппла, болезни Крона и др. Недостаточность внутриклеточного пищеварения развивается вследствие генетически обусловленной или приобретенной непереносимости дисахаридов. Причинами последней могут быть заболевания тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы, печени. В патогенезе существенное значение имеет усиление процесса брожения, вследствие поступления перисщепленных дисахаридов в толстую кишку и активация микробной флоры. 3. Синдром мальабсорбции - синдром нарушения всасывания ПРИЧИНЫ: 1. пониженная активность ферментов расщепления и транспортных переносчиков конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку. 2. недостаточность поступления в кишечник ферментов с пищеварительными соками вследствие закупорки протоков желез слизистой оболочки тонкой кишки вязким секретом. 3. недостаточное образование ферментов, расщепляющих белки, ведущее к дефициту аминокислот и белковому голоданию, подавление антибиотиками (тетрациклин, неомицин) процессов расщепления липидов, при избыточном поступлении солей кальция и магния, нарушающих всасывание жира. 4. различные морфологические изменения тонкой кишки и нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта. Различают: первичный и вторичный синдром мальабсорбции. I. Первичный мальабсорбции синдром (наследственно обусловленный): непереносимость дисахаридов (лактозы, сахарозы, изомальтозы, трегалозы) - дисахаридная недостаточность, недостаточность пептидаз (глютеновая болезнь), недостаточность энтерокиназы, непереносимость моносахаридов (глюкозы, сахарозы, галактозы), нарушение всасывания аминокислот (болезнь Харпнупа, цистинурия, триптофанмальабсорбция, метионинмальабсорбция), нарушение всасывания витаминов - цианкобаламина (В12), фолиевой кислоты. II. Вторичный мальабсорбции синдром (приобретенный): гастрогенный, наблюдаемый после гастрэктомии, при гастрите, раке желудка панкреатогенный, обусловленный различными заболеваниями поджелудочной железы (панкреатит, рак, опухоли островкового аппарата и др.) гепатогенный, наблюдаемый при острых холестазах энтерогенный, обусловленный различными заболеваниями кишечника (энтероколит, целиакия, болезнь Крона, дивертикулит, синдром "левой петли"), инфекционные, паразитарные, сосудистые заболевания кишечника, а также послеоперационный (резекция тонкой кишки) эндокринный, наблюдаемый при сахарном диабете, гипер- и гипотериозе, так называемый ятрогенный, обусловленный длительным применением антибиотиков, слабительных, цитостатиков и других препаратов, а также лучевой терапии. Симптомы, входящие в синдром мальабсорбции 1. Общие проявления - повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, слабость, снижение аппетита, исхудание вплоть до кахексии. 2. Боли по ходу кишечника, тупого, ноющего характера. 3. Расстройство стула, диарея с кусочками непереваренной пищи и слизи, креаторея, стеаторея, урчание, переливание в животе, симптомы зависят от степени поражения кишечника, нередко кишечные симптомы вообще отсутствуют. 4. Гиповитаминозы - сухость кожных покровов, выпадение волос, ломкость ногтей, при недостаточности тиамина - парестезии в конечностях, боли в ногах, расстройства сна, рибофлавина - хейлиты, ангулярный стоматит, никотиновой кислоты - глосситы, пеллагроидные изменения кожи, аскорбиновой кислоты - кровоточивость десен. 5. Нарушение электролитного обмена - артериальная гипертензия, тахикардия, сухость кожи и языка (гипонатриемия) мышечная слабость, боли в мышцах, ослабление сухожильных рефлексов, снижение кишечной моторики, экстрасистолия (гипокалиемия) чувство онемения губ и пальцев, повышенная нервномышечная возбудимость, остеопороз (гипокальциемия) снижение половой функции (недостаток марганца). Часто возникает железо- и цианкобаламин (В12) - фолиеводефицитная анемия, в ротовой полости атрофические процессы, иногда парандонтопатии, кожа атрофичная, сухая, складчатая, приобретает грязно-серый цвет, появляется пигментация. Вокруг рта, глаз, заднего прохода возникают трещины, в тяжелых случаях заболевание осложняется экземой, нейродермитом. 6. Эндокринные расстройства - гипокортицизм, расстройства половой функции, в тяжелых случаях развивается поражение гипофиза, надпочечников, половых желез, щитовидной железы, развиваются невротические расстройства, ипохондрические состояния. 7. Симптомы общей интоксикации, увеличение лимфатических узлов. Общий энтеральный синдром Кишечные (местные) симптомы: • Ведущий и ранний симптом - диарея. В течение дня происходит 2-3 дефекации (иногда больше), с выделение большого количества кашицеобразного кала. • Метеоризм, обусловленный повышенным газообразаванием, нарушением абсорбции и удалением газов. Вздутие живота и урчание усиливается во вторую половину дня и ночью. Характерны отрыжка и неприятный вкус во рту. • В копрограмме: стеаторея (наиболее ранний и частый симптом), амилорея, креаторея. Таблица 4.4.1 Копрограмма при стеаторее, амилорее, креаторее: Стеаторея Амилорея Креаторея Количество до 1000 г Консистенция Мазевидная Кашицеобр Кашицеобр Цвет Серо-желтый Желтый Темно-кор Запах Зловонный - - Реакция Щелочная, кислая Кислая Щелочная Мышечные волокна непереваренные - _ +++ Соединител ткань - - +- Нейтральные жиры +++ - +- Жирные кислоты +++ - +- Мыла + +- +- Переваримая клетчатка +- +++ ++ Крахмал - +++ - Йодофильная флора - ++ - Аммиак - +++ Общие (некишечные) симптомы: В связи с развитием мальдигестии и мальабсорбции нарушаются все виды обмена веществ (жировой, углеводный, белковый, минеральный, а также обмен витаминов). 1. Расстройства белкового обмена с последующей симптоматикой: падением массы тела, атрофией мышц, появлением отеков, в крови гипопротеинемия. 2. Расстройства жирового обмена характеризуются: снижением массы тела, нарушением переваривания и всасывания жира, гипохолестеринемией, дефицит жиророрастворимых витаминов. 3. Расстройства углеводного обмена проявляются бродильной кишечной диспепсией, наклонностью к снижению содержания в крови глюкозы. 4. Расстройства минерального обмена выражаются: гипокальциемией (судороги, онемение губ, пальцев стоп и кистей, остеопороз), гипокалиемией (мышечная слабость, снижение моторики кишечника, экстрасистолия). 5. Дефицит железа приводит к развитию железодефицитной гипохромной анемии сухости кожи и слизистой оболочек изменению ногтей, ломкости и выпадению волос извращению вкуса и обоняния. 6. Нарушение обмена витаминов различной степени имеет место практически у всех больных. Бродильная и гнилостная диспепсия: Бродильная диспепсия - форма кишечной диспепсии возникающая в связи с нарушением функции толстой кишки, и развитием бродильных процессов вследствие нарушения переваривания углеводов, а также при избытке их в питании. Гнилостная диспепсия - форма кишечной диспепсии, возникающая в связи с нарушением функции преимущественно толстого кишечника, вследствие нарушения переваривания белков и развития гнилостных процессов, либо является следствием синдрома мальдигестии. Причины возникновения, основные клинические и копрологические симптомы бродильной и гнилостной диспепсии представлены в таблице 2. Таблица 4.4.2 Клиническая картина бродильной и гнилостной диспепсии Бродильная диспепсия Гнилостная диспепсия Причины Нарушение переваривания углеводов, избыток в питании Нарушение переваривания белков Заболевания Колиты, энтериты, дисбактериоз Колиты, энтериты, дисбактериоз, атрофический гастрит, рак желудка Клинические проявления метеоризм, тошнота, поносы 2-5 раз в сутки, схваткообразные боли в животе, ослабевающие после отхождения газов Поносы 2-4 раза в сутки чередуются с запорами, метеоризм, зловонные газы, боли в животе постоянные, реже коликообразные Копрограмма Количество более 200-500г +++ Консистенция Кашицеобразный пенистый Кашицеобразный Цвет Желтый Темно-коричневый Запах - Зловонный Реакция Резко кислая Щелочная Мышечные волокна + + Соед. ткань + + Жирные кислоты + + Мыла + + Крахмал ++ + Переваримая клетчатка + +++ Йодофильная флора +++ + Количество аммиака + +++ Нарушение эвакуации из кишечника проявляется в ускорении или замедлении перистальтики и чередовании этих процессов, а также в нарушении маятникообразных движений кишечника. Проявляется в виде: 1. Ускоренной эвакуации. 2. Замедленной эвакуации. 3. Кишечной непроходимости. Ускоренная эвакуация развивается в результате ускорения перистальтики. Пищевая кашица продвигается по кишечнику быстрее, развивается диарея. Причины: 1.Воспалительные изменения в толстом кишечнике (повышается возбудимость рецепторов кишечной стенки) - энтерит, дизентерия, холера и т.д. 2. Действие на стенку толстой кишки раздражителей: непереваренной пищи (при ахилии, при панкреатической недостаточности, при синдроме мальдигестии), продуктов брожения и гниения, токсических веществ, аллергенов. Ускоренная перистальтика в данном случае имеет защитное значение. 3. Повышение возбудимости центра симпатической иннервации, которая активирует моторику кишечника. 4.Рефлекторное ускорение эвакуации в результате гастро-цекального рефлекса. Копрологические изменения при ускоренной эвакуации представлены в таблице 3. Таблица 4.4.3 Копрологические изменения при ускоренной эвакуации из различных отделов кишечника: Из тонкого кишечника Из толстого кишечника Из тонкого и толстого кишечник Количество ++ +++ +++ Консистенция Жидкий Кашицеобразный Жидкая Цвет Желтый, светло-коричневый Желтый, светло-коричневый Зеленоватый Реакция Слабо-щелочная Слабо-кисл, нейтр Резко-щелочная Мышечные волокна ++ + + Непереваримые мышечные волокна + +++ ++++ Жирные кислоты ++ + + Нейтральный жир +++ + + Мыла ++ + + Крахмал ++ +++ +++ Йодофил флора ++ +++ +++ Переваримая клетчатка +++ + +++ Замедленная эвакуация из толстого кишечника - проявляется в виде атонических или спастических запоров. Причины: 1.Алиментарные факторы (скудное питание, бедное клетчаткой, недостаток в диете солей калия и кальция). 2.Чрезмерное переваривание пищевых масс в желудке (при повышенной кислотности желудочного сока, при синдроме ацидизма) 3. Изменения в кишечной стенке у стариков или при ожирении. 4. Авитаминоз. 5.Врожденные нарушения перистальтики кишечника (при болезни Гиршпрунга). При длительных запорах страдает кишечное пищеварение, так как снижается отделение кишечного сока и тормозится активность его ферментов, может развиться гнилостная микрофлора (синдром гнилостной диспепсии). Это ведет к кишечной интоксикации. Основные клинические признаки: повышенная утомляемость, вялость, плохой аппетит неприятный вкус во рту, тошнота, иногда развивается тахикардия и головокружения. Язык часто обложен, живот вздут, кожные покровы при длительных запорах могут быть желтоватые с коричневым оттенком. После устранения запоров, состояние нормализуется. Характер испражнений при запорах: При атоническом запоре: Каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные. Нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра, конечная -полуоформленная. Дефекация осуществляется с большим трудом, очень болезненна. При спастическом запоре: Количество кала уменьшено, консистенция твердая, ("овечий кал"), запах гнилостный, реакция щелочная, остатки непереваренной пищи в нормальном количестве. Запоры сопровождаются метеоризмом, чувством давления, распирания, спастической болью в животе Кишечная непроходимость - является синдромом острого живота и рассматривается в разделе хирургической патологии 5. Синдром раздраженной толстой кишки: Функциональное расстройство толстой кишки с нарушением моторной и секреторной функций, длительностью более 3 месяцев. Основные клинические признаки: 1 Боли в животе - локализуются около пупка или внизу живота. Имеют различную интенсивность, от незначительно ноющих до весьма выраженной кишечной колики. Как правило, боли уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. Важным отличительным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью. 2 Нарушение стула выражается в появлении диареи или запора. Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (количество кала менее 200г за сутки, при запорах он напоминает овечий). Кал часто содержит слизь. У многих больных бывает ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. 3. Метеоризм - один из характерных признаков, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер. Лабораторно-инструментальные исследования: - Копрограмма: большое количество слизи или слизистых пленок и лент, в которых при микроскопии иногда обнаруживаются эозинофилы. - Эндоскопическии - изменений не обнаруживается. - При рентгенологическом исследовании могут выявляться признаки дискинезии асимметричность и неравномерность сокращений толстой кишки, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки. 6. Болевой синдром: Различают следующие типы болей в животе: • спастические • вследствие метеоризма • мезентериальные • вследствие ганглионита • прямокишечной колики • смешанного характера. Спастические боли обусловлены сокращениями тонкого или толстого кишечника, носят приступообразный характер, и локализуются над участком спазма. Боли вследствие метеоризма - обычно постоянного характера, связаны с раздутием кишки газами, уменьшаются после отхождения газов и дефекации. Мезентериальные боли обусловлены развитием неспецифического мезаденита. Эти боли носят постоянный характер, не связаны с едой, не купируются холинолитиками, спазмолитиками, не исчезают после дефекации и отхождения газов. Боли располагаются по ходу брыжейки тонкой кишки. Боли вследствие ганглионита. При хроническом энтерите возможно вовлечение в патологический процесс ганглиев вегетативной нервной системы. В этом случае боли носят своеобразный жгучий характер, они постоянные, не уменьшаются после дефекации и отхождения газов, а также после применения спазмолитиков. Прямокишечная колика, или так называемые тенезмы - они проявляются частыми и болезненными позывами на дефекацию с чувством судорожного сокращения кишки и сфинктера. Дефекация при этом не происходит, иногда выделяются комочки слизи (ректальный плевок). Боли смешанного характера обусловлены сочетанием причин, вызывающих боли в животе. Чаще всего это сочетание спастических болей и болей, обусловленных метеоризмом. 7. Астеноневротический синдром: При длительном течении хронического колита развивается астеноневротический синдром. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, головную боль, снижение работоспособности, плохой сон. |