Травма груди. Травмагруд и
 Скачать 167.5 Kb.
|
|
Т Р А В М А Г Р У Д И Шифры МКБ Травма груди – это изолированное (воздействие одного вида энергии на один орган), сочетанное (воздействие одного вида энергии на несколько органов) или комбинированное (воздействие разнонаправленных видов энергии) воздействие внешних факторов на грудную клетку и органы грудной полости с развитием тяжелых и летальных осложнений. Основные причины: дорожно-транспортные травмы, производственные травмы, бытовые травмы. Редкие причины: боевые действия, природные катаклизмы, чрезвычайные происшествия. Следует отметить особенность сегодняшнего дня – увеличение подобных случаев в связи с активизацией террористической деятельности, увеличения зон локальных конфликтов и учащения природных катаклизмов. В связи с этим количество огнестрельных и осколочных ранений стало возрастать. За последние 10 лет число случаев травмы груди при механических повреждениях увеличилась в 6-7 раз и составляет 25%-30%, занимая третье место после травм конечностей и головы. В 50% случаев это травма сочетанная, что определяет сложность топической диагностики, тяжесть состояния пациентов (в 65% случаев они доставляются в состоянии шока) и высокую летальность – до30%-40%. Причем, статистика указывает на то, что у 15% из них не было несовместимости с жизнью, а гибель была обусловлена неверной диагностикой и оказанием первой помощи, неквалифицированным специализированным лечением. Эта проблема обусловлена закрытием торакальных отделений, отсутствием центров подготовки торакальных хирургов и резким спадом научной деятельности в области торакальной хирургии. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ Закрытые травмы груди (ушибы, сдавления органов грудной полости, переломы грудины, ребер, ключицы, лопатки) – превалируют над открытыми в 9 раз и составляют более 6% среди больных с травмами: без повреждения внутренних органов (71,8%) с повреждением внутренних органов (28,2%) В каждом из этих подразделений необходимо указывать на наличие или отсутствие повреждений костей грудной клетки других частей тела. Закрытые травмы груди чаще связаны с автотранспортными происшествиями и падением с высоты. При закрытых травмах в первую очередь нарушается костная основа грудной клетки. Это обстоятельство является основной причиной травмы органов грудной полости. Патологические изменения варьируют от обычных кровоподтеков до глубоких надрывов и разрывов органов, частичного их размозжения, а в отдельных случаях даже полного отрыва. Кроме того, эти травмы нередко сопровождаются повреждением органов и в других областях. Открытые травмы груди: проникающие непроникающие В условиях мирного времени подавляющее большинство ранений груди (до97,3%) относится к числу так называемых бытовых. Ранения наносятся режущими, колющими предметами, а также огнестрельным оружием. У большинства лиц повреждения носят проникающий характер (3-3,5% ко всей травме и 50-67% от травмы груди). Проникающие ранения делятся на: - колото-резаные и огнестрельные - слепые и сквозные - односторонние, двусторонние, множественные, сочетанные - с пневмотораксом (открытым и закрытым), гемотораксом, пневмогемотораксом - с ранением плевры, легкого, трахеи, бронхов и др. органов грудной полости - торако-абдоминальные ранения (с повреждением органов грудной, брюшной полостей и без). Размеры наружной раны ни в коей мере не свидетельствуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. Среди проникающих ранений преобладают слепые ранения (97,8%), которые создают реальную угрозу для просмотра повреждений органов грудной клетки. Огнестрельные раны по характеру и тяжести превосходят колото-резаные, так как сопровождаются более обширными повреждениями и большей бактериальной загрязненностью. Сочетанные травмы – это травмы, обусловленные воздействием одного вида энергии, но с повреждением двух и более из семи анатомических областей тела, которые характеризуются разнообразием клиники, трудностью диагностики, длительностью лечения, сложностью определения необходимого объема и характера помощи. На долю сочетанных травм груди приходится до 33% случаев. Комбинированные – обусловлены действием разнонаправленной энергии (сочетание с ожогом, колото-резанного с огнестрельным и т.п.) и составляют 1,5% от травм груди. СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА ТРАВМЫ ГРУДИ Характерной особенностью тяжелых травм груди является не только внезапное начало, многообразие и относительная тяжесть патологических нарушений, но и стремительное развитие терминального состояния. Существенное значение имеет выяснение обстоятельств получения травмы (сжатие, сдавление, падение с высоты, удар тупым или острым предметом, место локализации травмы и т.д.), что дает возможность предположить травму тех или иных структур и органов грудной и других полостей. Первые впечатления создаются уже при внешнем осмотре больного: положение (согнутое, прижатие места травмы, попытка занять вертикальное положение), характер дыхания (поверхностное, редкое, выделение воздуха с шумом из раны в грудной клетке), внешний осмотр (бледность, холодный пот, одутловатое лицо, шея за счет подкожной эмфиземы), кровохарканье, наружное кровотечение и др. При тяжелых повреждениях груди возникает ряд патоморфологических и функциональных нарушений: шок, расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные). Травматический шок и острая массивная кровопотеря в 75% случаев являются основной причиной смертности в первые сутки после травмы. Расстройства внешнего дыхания: даже сравнительно легкие повреждения груди приводят к нарушению ритма и глубины дыхательных движений. Болевые импульсы уменьшают экскурсии грудной клетки. Резко снижается газообмен при повреждении диафрагмы. При множественных переломах ребер симптомокомплекс баллотирования при дыхательных экскурсиях приводит к перегибам и сдавлению крупных сосудов, бронхов. К расстройствам внешнего дыхания ведет возникающий при травмах гемо- и пневмоторакс (сдавление легкого и нарушение газообмена). Расстройства кровообращения: наиболее серьезные циркуляторные расстройства возникают при тампонаде сердца. Особенно опасен в смысле нарушения работы сердца правосторонний гемо- и пневмоторакс, так как сдавливаются наиболее податливые и уязвимые отделы сердца – аурикулярный и венозный. Эмфизема и гематома средостения, оттесняя сердце кпереди, давят на заднюю поверхность сердца – часть правого предсердия, левого желудочка и заднюю стенку левого предсердия. Совокупность функциональных нарушений при травме груди сводится к триаде: гипоксия, гиперкапния и травматический шок. На 3 – 5 сутки после травмы летальность от шока значительно меньше, но появляются другие грозные осложнения, такие как ДВС-синдром, острый респираторный дистресс-синдром, жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, инфекционные осложнения. Основным методам инструментального исследования при травмах груди является лучевая диагностика: рентгенологическая (скопия, графия), КТ, МРТ, УЗИ. При подозрении на разрывы бронхов и при кровохарканье неоценимое значение приобретает бронхоскопия, причем ее необходимо производить в экстренном или в срочном порядке и для определения источника кровотечения (пока оно очевидно), и для решения вопроса о необходимости экстренной или срочной операции. При подозрении на травму сердца помимо рентгенологических исследований в случае затруднений необходимо выполнить ЭКГ, при необходимости УЗИ –диагностику. Использование видеоторакоскопических методов позволяет увеличить достоверность диагностики до 57,5% по сравнению с рентгенологическим (32,7%). Первостепенные методы лабораторной диагностики – это определение гемоглобина, гематокрита, свертывающих и антисвертывающих показателей крови, группы крови и Rh-фактора. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ На догоспитальном этапе, учитывая сложность диагностики и преобладание симптомов шока и острой кровопотери, необходимо руководствоваться проявлениями доминирующей симптоматики. Этот этап должен быть минимально коротким, но необходимо помнить, что не все больные поступают в течение первого, так называемого «золотого часа», после травмы. В первую очередь необходимо освободить дыхательные пути (вплоть до наложения трахеостомы в условиях реанимобиля), катетеризировать центральные вены и начать противошоковые мероприятия. Пациенты с жизнеугрожающими состояниями должны сразу госпитализироваться в отделение реанимации, где будут проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Лечебная тактика должна определяться в течение получаса. В случае подозрения на ранение сердца, магистральных сосудов и профузное кровотечение в плевральной полости пациент сразу доставляется в операционный блок, где производится торакотомия в сопровождении бронхоскопии (при кровохарканье или легочном кровотечении с подозрением на разрыв бронха) и интенсивной инфузионной, трансфузионной (аутотрансфузионной), противошоковой и гемостатической терапии. Основные задачи экстренной диагностики и помощи в приемно-диагностическом отделении хирургического стационара: В первую очередь больной должен быть осмотрен ответственным дежурным хирургом и реаниматологом. Оценивается состояние больного, степень шока, гемодинамика и приоритетная симптоматика пораженных органов. Затем проводятся рентгенологические и, при необходимости, ультразвуковые исследования, бронхоскопия с оценкой поражения органов грудной полости, лабораторная диагностика с определением тяжести кровопотери. При определении гемопневмоторакса сразу выполняется дренирование плевральной полости, ибо расправление легкого при удалении воздуха и крови из полости плевры является залогом устранения гипоксии, восстановления гемодинамики и профилактики гнойных осложнений. При стабильной гемодинамике и не нарастающем газовом синдроме проводится обследование других органов и систем при сочетанной или комбинированной травме, что позволяет определиться с тактикой последовательности проведения лечебных мероприятий, но не более 2-х часов. Примеры формулировки развернутого диагноза: Закрытая травма груди. Полный разрыв правого главного бронха. Напряженный правосторонний пневмоторакс. Большой правосторонний гемоторакс. Подкожная эмфизема. Перелом III –VII ребер справа, флотирующий перелом V, VI ребер справа, перелом грудины. Геморрагический шок тяжелой степени тяжести. Острая дыхательная недостаточность. Сочетанная травма груди. Проникающее ранение (колото-резаная рана) грудной клетки. Ранение верхней доли левого легкого. Средний гемопневмоторакс. Проникающее ранение левого предсердия. Гемоперикард. Геморрагический шок тяжелой степени тяжести. Сочетанная травма груди. Торакоабдоминальное ранение справа (огнестрельное ранение). Ранение нижней доли правого легкого. Средний гемопневмоторакс справа. Ранение правого купола диафрагмы, правой доли печени. Гемоперитонеум. Геморрагический шок тяжелой степени тяжести. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Оперативные вмешательства при тяжелых травмах груди чаще всего имеют неотложный характер. Поэтому подготовку приходится ограничить самыми необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением жизненно показанных манипуляций (дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе или массивном гемотораксе, декомпрессия средостения, пункция перикарда при тампонаде сердца, катетеризация центральных вен и т.д.). Стойкий лечебный эффект может быть получен лишь в комплексе с корректирующим оперативным вмешательством. Все это обусловливает совпадение во времени и тесное переплетение хирургического, анестезиологического и реанимационного компонентов лечения. Проведение обезболивания при тяжелых травмах груди – одна из наиболее сложных проблем, решение которой возможно лишь при самом тесном сотрудничестве торакального хирурга и анестезиолога-реаниматолога. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ При компенсированном состоянии, когда отсутствуют значительные нарушения центральной и периферической гемодинамики, нет угрожающей дыхательной недостаточности, методы анестезии не отличаются от таковых при плановых операциях. Проведение анестезии при декомпенсированном состоянии требует осторожности – им не следует назначать общие анестетики, угнетающие сократительную функцию миокарда. Следует подчеркнуть, что при тяжелых травмах груди нет лучшего вида обезболивания, чем эндотрахеальный наркоз, прежде всего из-за того, что решается основная задача – профилактика и лечение нарушений газообиена, связанных с поражением системы дыхания. Введение трубки в трахеобронхиальное дерево обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей, открывает доступ для удаления крови и мокроты, изолирует дыхательные пути от желудочно-кишечного тракта (предупреждение аспирации желудочного содержимого), позволяет осуществить ИВЛ, купируя тем самым нарушения газообмена. При внутригрудном вмешательстве всегда предпочтение отдается однолегочному наркозу, но есть ситуации, когда он просто необходим, например, при разрывах бронхов. Особого внимания требует проведение анестезиологического пособия при ранениях сердца. Дело в том. Что ИВЛ увеличивает внутригрудное давление и еще больше снижает сердечный выброс. Поэтому до введения в наркоз перикард дожжен быть пунктирован. При повреждении сосудов следует иметь в виду, что кровотечение может резко усилиться в ответ на гипертензию, развившуюся при интубации трахеи без должного подавления вегетативных реакций анальгетиками наркотического ряда. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Хирургическая тактика при травмах груди зависит от вида поражения и тяжести состояния больного. При крайне тяжелых состояниях больного, особенно при политравме или в условиях боевых действий успешно работает тактика DCS(«Damage control surgery»). Эта тактика предусматривает этапное лечение пострадавшего с целью сохранения жизни при невозможности сразу выполнить радикальное вмешательство. При торакоабдоминальных ранениях с преобладанием дыхательной недостаточности на первом этапе выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости, затем выполняется лапаротомия. При компенсированном дыхании сначала выполняется лапаротомия с остановкой внутрибрюшного кровотечения, затем, вторым этапом, выполняется торакоцентез. После этого хирургические мероприятия останавливаются для проведения противошоковой терапии. При необходимости проведения торакотомии раны легкого не ушиваются, а выполняется атипичная резекция с помощью сшивающих аппаратов. Обширные раны грудной стенки ушиваются через все слои. При повреждении сосудов предпочтение отдается лигированию с последующей программированной лапаротомией для окончательного устранения последствий травмы после стабилизации гемодинамики, но не ранее, чем через 24-48 часов. |