Пороки сердца (пособие). Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности Лечебное дело иПедиатрия
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Кафедра факультетской хирургии и урологии Кафедра госпитальной терапии Врожденные и приобретенные пороки сердца ( клиника, диагностика, хирургическая тактика и лечение) Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия» Иваново- 2015 г Составители: Ю.И.Верушкин А.А.Кузьмин А.А.Шевырин Н.Ю.Калинина А.Н.Терехов Под общей редакцией д-ра мед.наук, профессора А.И.Стрельникова Учебное пособие составлено в соответствии с ФГОС и примерной программой по факультетской хирургии по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия». Содержат блок информации по клиническому течению, диагностики, хирургической тактики и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, вопросы и клинические задачи для текущего и итогового контроля знаний и практических умений студентов. Предназначено для самостоятельной подготовки студентов 1У-У1 курсо, обучающихся по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия». Рецензенты: зав. кафедрой общей хирургии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГББОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, канд.мед.наук С.П.Черенков; профессор кафедры хирургических болезней ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, д-р мед.наук Е.Ю.Евтихова Печатается по решению методической комиссии лечебного факультета от 21.10.2014 г. Содержание Введение……………………………………………………………………4 Цель, стоящая перед студентом…………………………………….,,,,,,,...4 Практические умения и навыки, подлежащие усвоению…………… 5 Вопросы для повторения…………………………………………………..6 Основные понятия 7 Смежные дисциплины……………………………………………………. 9 Основные положения темы……………………………………………….10 1. Врожденные пороки сердца……………………………………………10 1. Открытый артериальный (боталлов) проток…………………….. 11 2. Дефект межпредсердной перегородки……………………………12 3. Дефект межжелудочковой перегородки………………………… 13 4. Врожденный стеноз аорты………………………………………….15 5. Изолированный стеноз легочной артерии………………………...17 6. Тетрада Фалло………………………………………………………18 7. Коарктация аорты…………………………………………………..20 П. Приобретенные пороки сердца……………………………………...22 1. Митральный стеноз………………………………………………...22 2. Митральная недостаточность……………………………………...24 3. Аортальные пороки сердца………………………………………...26 Карта курации больных с ВПС и ППС………………………………...28 Примерный план диагностического поиска у больных с пороками сердца………………………………………………………..29 Задания для самопроверки………………………………………………...30 Контрольные вопросы……………………………………………………..31 Тесты для самоконтроля знаний………………………………………… 32 Учебные ситуационные задачи…………………………………………..33 Контрольные ситуационные задачи……………………………………...36 Рекомендуемая литература (основная и дополнительная)……………..35 ВВЕДЕНИЕ. Основная функция сердечно-сосудистой системы - доставка и обеспечение кислородом и питательными веществами всех органов и тканей, а также обратная транспортировка углекислоты и продуктов обмена веществ. При каждом сокращении сердце выбрасывает в норме 70-120 мл крови (ударный объем). Минутный объем сердца (количество крови, выбрасываемый левым желудочком за 1 мин.) в норме составляет 5500-7000 мл/мин. И во многом зависит от роста и массы человека. У детей врожденные пороки сердца (ВПС) – распространенное заболевание (около 30% в структуре всех пороков развития). Они являются одной из наиболее частых причин смерти детей раннего возраста. В России ежегодно среди новорожденных ВПС встречаются у 0,8-1,0% новорожденных. Велика социальная значимость проблемы приобретенных пороков сердца (ППС). Они встречаются в разном возрасте (чаще страдают люди молодого возраста), нередко ведут к стойкой нетрудоспособности, преобладают поражения митрального клапана. Среди причин поражения клапанов сердца и развития порока следует отметить ревматизм, септический эндокардит, травмы грудной клетки, инфаркт миокарда, обуславливающий постинфарктные пороки: дефект межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность, аневризма сердца и блокады. При поражении соединительной ткани при ревматизме створки митрального, аортального, трикуспидального клапана утолщаются, срастаются. Развивающиеся стенозирование, деформация, изъеденность краев и отложения солей кальция приводят к недостаточности клапана. Несомненные успехи кардиохирургии способствуют значительному улучшению результатов лечения, и все же остаются нерешенными проблемы реконструктивной хирургии патологии клапанов, протезного, первичного инфекционного эндокардита, патологии восходящей аорты, протезирования при узком корне аорты и т.д. Цель, стоящая перед студентом на занятии: приобретение знаний и закрепления навыков по диагностике и лечению больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, направленных на достижение хороших непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, снижения осложнений и летальности. Задачи: - в амбулаторных условиях на основании данных анамнеза, клинических симптомов болезни и необходимых дополнительных методов исследования научиться диагностировать заболевания, вырабатывать план основных лечебных мероприятий и осуществлять их на практике. - кратко изложить современные организационные, диагностические и оперативно-тактические постулаты, дающих возможность хирургу избежать ошибок при диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. - доказать целесообразность первоначальной госпитализации данной группы больных в специализированные кардиотерапевтические центры с последующим переводом их при осложненном течении в кардиохирургическое отделение с целью проведения оперативного лечения. - отразить необходимость привлечения врача хирурга кардиологического профиля в состав консилиума для коллегиального решения вопроса о выборе метода лечения. Практические умения и навыки, подлежащие усвоению Студент должен знать: 1. Определение и классификацию врожденных и приобретенных пороков сердца (ПК-17). 2. Эпидемиологию, этиологию, патогенез и гемодинамику сердечных пороков (ПК-17). 3. Диагностические критерии врожденных и приобретенных пороков сердца (ПК-17). 4. Симптоматологию и особенности клинического проявления (ПК-17, ПК- 19, ПК-20). 5. Дополнительные методы диагностики (обязательные и дополнительные), цели и особенности проведения кардиографического исследования (ПК- 15, ПК-17). 6. Дифференциальную диагностику ВПС и ППС. 7. Осложнения течения заболевания (ПК-17, ПК-19, ПК-20). 8. Терапевтическое лечение пороков сердца (ПК-17). 9. Хирургическую тактику (ПК-17). 10.Профилактику послеоперационных осложнений, их диагностику и методы лечения (ПК-17, ПК-19, ПК-20). 11.Главные причины летальных исходов и их профилактику (ПК-17, ПК-19, ПК-20). Студент должен уметь: 1. Поставить предварительный диагноз, синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причины. Ее вызывающих (ПК-5, ПК-15, ПК-17). 2. Наметить объем дополнительных исследований при ВПС и ППС в соответствии с прогнозом болезни для уточнения диагноза и получения достоверного результата (ПК-5, ПК-15, ПК-17). 3. Сформировать клинический диагноз при пороках сердца на основании МКБ-Х (ОК-1, ПК-17). 4. Разработать план терапевтических или хирургических действий с учетом течения заболевания и его лечения (ПК-19, ПК-20). 5. Сформировать показания к избранному методу лечения, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения (ПК-19, ПК-20). 6. Диагностировать и оказать неотложную помощь при шоке, внутреннем кровотечении (ПК-7, ПК-19, ПК-20). Студент должен владеть: 1. Правильным ведением медицинской документации: истьории болезни и выписки из медицинской карты стационарного больного, статистической карты выбывшего из стационара, направления на исследования (ПК-5). 2. Методами общеклинического обследования больного при пороках сердца (изучение жалоб и анамнеза заболевания, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)(ПК-5, ПК-17). 3. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики (общий анализ крови, мочи, кала, биохимический анализ крови: 1) уровень общего белка, белковых фракций, С- реактивного белка, щелочной фосфатазы – при системном воспалении, 2) кислотно-основное состояние крови, 3) коагулограмма (время свертывания крови, АЧТВ, МНО), протромбиновый индекс, длительность кровотечения), ЭКГ, эндокардиография, кардиография, катетеризация полостей сердца) ( ПК-5, ПК-15). 4. Алгоритмом постановки предварительного диагноза (этиологического, нозологического, синдромального, функционального) с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту (ПК-17). 5. Основными врачебными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи (наложение и снятие швов, повязок, методика остановки кровотечения) (ПК-17, ПК-19, ПК- 20). Вопросы для повторения Для достижения поставленной цели следует вспомнить: - из курса анатомии человека: а) топографию средостения, сердца и перикарда, б) трахеи, легких, плевры, в) их кровоснабжение, иннервацию; форму, строение, г) анатомию коронарных артерий. - из курса топографической анатомии и оперативной хирургии: а) анатомию плевральной полости и средостения; б) топическое расположение в них органов; в) пути распространения инфекции. - из курса общей хирургии: дренирование средостения, пульмонэктомию, торакотомию, ушивание ран сердца, митральную комиссуротомию, перевязка открытого артериального протока, коронарография, перевязку открытого артериакльного протока, коронарографиюб, аортокоронарное шунтирование и т.д. - из курса пропедевтики внутренних болезней: лабораторные и инструментальные методы обследования. Анатомия-схема Вопросы по исходным знаниям 1. Распространенность врожденных и приобретенных пороки сердца. 2. Границы средостения и его отделы. 3. В каком отделе средостения находятся перикард и сердце? 4. Виды врожденных и приобретенных пороков. 5. Особенности обезболивания при операции по поводу сердечных пороков? 6. С какими заболеваниями следует дифференцировать острый медиастинит? 7. Роль ангиографии при диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. Основные понятия 1. Общее представление: С учетом патологоанатомических признаков и характера нарушения внутрисердечной гемодинамики выделяю три группы пороков: Первая группа: три ВПС со сбросом крови слева на направо и гиперволемией малого круга: • дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный порок,( ОАП). Вторая группа: три ВПС с припятствием кровотоку выводных отделов: стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты и коарктация аорты Третья группа: три порока синего типа с веноартериальным сбросом: Транспозиция магистральных сосудов (ТМС), тетрада Фалло и артезия трехстворчатого клапана 2. Симптоматология Возможные проявления симптомов в момент осмотра: а) бессимптомное течение б) одышка, возникающая при нагрузке, сердцебиение, ощущение «перебоев сердца», повышенная утомляемость в) тяжелая сердечная недостаточность, тахикардии, ощущение пульсации в голове и шеи, увеличение печени, селезенки, отеки г) бледность кожных покровов, отставание в физическом развитии д) парастернальный сердечный горб («грудь Девиса») Возможные симптомы болезни в анамнезе: а) бронхиты и другие респираторные заболевания б) сочетание с приобретенными пороками сердца в) хорошее развитие до 15 лет мышечной системы верхних отделов туловища г) боли в животе д) анемия неясного генеза е) оперативные вмешательства 3. Диагностика (специальные методы исследования): а) пальпация, перкуссия, аускультация б) ЭКГ в) зондирование (катетеризация) сердца г) введение в камеры сердца специальных рентгеноконтрастных зондов через венозные и артериальные сосуды д) ретгеноконтрастное исследование камер сердца и сосудов ж) неинвазивные методы: УЗИ. КТ, МРТ, сцинтиграфия з) «эхокардиография» - комплексное УЗИ, включающее различные методы: - однокамерную, двухкамерную, допплеровскую и контрастную эхокардиографию, - цветное допплеровское картирование 4. Лечение: а) консервативное (как этап предоперационной подготовки) б) плановое или экстренное проведение оперативного вмешательства: искусственное кровообращение: кардиоплегия (обездвижение сердца, консервация его, сохранение жизнеспособности миокарда) 5. Диспансеризация больных с ВПС и ППС СМЕЖНЫЕ ДИСЦИПЛИНЫ Знания, полученные студентам при изучении темы « Врожденные и приобретенные пороки сердца» необходимы не только врачам хирургического профиля. Они необходимы и врачам других специальностей (терапевтам, торакальным хирургам, урологам, акушерам-гинекологам, врачам анестезиологам). Терапия Больные с врожденными и приобретенными пороками сердца при не осложненном течении, как правило, госпитализируются в кардиотерапевтические отделения с целью верификации порока, используя современные методы инструментальной диагностики. Проводится дифференциальная диагностика с рядом вновь выявленных в ходе наблюдения сопутствующих заболеваний (злокачественные опухоли различного генеза, пневмониями, хроническим панкреатитом, холециститом, гастроэнтеритом и т.д.). Назначается комплекс консервативной терапии, преследуя цель предоперационной подготовки. В последующем больные нуждаются в плановой или экстренной консультации кардиохирурга с целью решения вопроса о выборе тактики ведения. Как правило, такие больные при диагностике осложнений для дальнейшего наблюдения переводятся в специализированного кардиохирургическое отделение. Абдоминальная хирургия Как правило, при появление болей в грудной клетке с иррадиацией в эпигастральную область больные наиболее часто обращаются за помощью в поликлинические отделения городских больниц общехирургического профиля. Возникает необходимость дифференцировать ВПС и ППС от множества заболеваний органов брюшной и грудной полости. Анамнестические и клинические данные, специальные методы исследования (УЗИ, лапароскопия, обзорная рентгеноскопия органов брюшной и грудной полости, исключительно редко компьютерная томография) позволяют исключить диагностические ошибки. В условиях поликлиники считаем целесообразным привлечение участкового врача терапевта в состав консилиума с целью коллегиального решения вопроса о диагностике и необходимости выбора метода лечения, целесообразности госпитализации больного в то или иное отделение. При подтверждении диагноза ВПС, осложненном его течении обязательная госпитализация больного в специализированное кардиохирургическое отделение. Урология Гнойно-воспалительные процессы в органах мочевой системы следует рассматривать как системное заболевание. Доказана тесная анатомическая и физиологическая связь отдельных органов этой системы между собой. Такая же связь существует между органами мочевой, половой, сердечно- сосудистой, нервной, пищеварительной и другими системами. Почечнокаменная болезнь не редко сочетается с различными заболеваниями сердца, приводя к развитию в ходе основного заболевания к почечной колике. Появление очень интенсивных болей в поясничной области с иррадиацией в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенное мочеиспускание позволяют исключить врожденные или приобретенные пороки. При этом целесообразно провести экстренную консультацию врача терапевта и хирурга кардиологического профиля. Гинекология В некоторых случаях женщины (особенно в первой половине беременности) предъявляют жалобы, присущие для заболеваний сердечно- сосудистой системы. При этом не следует исключать ранний осмотр акушера-гинеколога и кардиохирурга. Анамнестические и клинические данные, не продолжительное наблюдение за больной дают возможность заподозрить острую хирургическую патологию. При подозрении на наличие сердечной патологии больная должна быть госпитализирована в специализированное кардиологическое отделение, осмотрена консультирована в составе консилиума с целью выбора рациональной лечебной тактики ведения беременных. Анестезиология Адекватный выбор анестезиологического пособия у больных с врожденными и приобретенными пороками довольно сложная проблема. Оно во многом зависит от характера выявленного порока, сроков от момента заболевания и наличия сопутствующей патологии. Не редко операцию проводят в условиях искусственного кровообращения (ИК) на «сухом сердце». Отсюда, к компетенции врача-анестезиолога относится обеспечение безопасности больным при выполнении хирургического вмешательства. Следует учитывать квалификацию оперирующего кардиохирурга, участвующего в проведении операции Основные положения темы 1.ВПС возникают вследствие нарушения процессов эмбриогенеза сердца и задержки его нормального формирования в постнатальном периоде. Существует более 200 различных сочетаний ВПС. Среди всех заболеваний сердца они встречаются в 1-2% случаев. Около 0,3 - 0,4% всех детей рождаются с аномалиями развития сердца и магистральных сосудов. Дефект межжелудочной перегородки (ДМЖП) встречаются в 15-20% случаев; транспозиция магистральных сосудов (ТМС) – в 9-15%; тетрада Фалло – в 8-13%; коарктация сосуда – в 7,5%; открытый артериальный проток (ОАП) – в 7%. Частота ВПС составляет до 25% от всех врожденных протоков. У 5- 20% отмечается сочетание с другими врожденными пороками 1. Открытый артериальный (боталлов) проток - сохранение соустья между аортой и легочным стволом. Длина протока около 1 см, диаметр – 0,5-1 см. Гемодинамическая сущность – постоянный сброс (около 50-70% ударного объема левого желудочка) артериальной крови в малый круг кровообращения: - перемещение артериальной и венозной крови в легких; - развивается гиперволемия малого круга кровообращения; - последующее возникновение легочной гипертензии; - гипертрофия левых отделов сердца; - паерегрузка правого желудочка сердца; - дистрофия миокарда |