пневмония. Внебольничная пневмония
 Скачать 1.52 Mb.
|
Внебольничная пневмонияВыполнил: Суяров Ш.Н Интерн: ОМ 7 курс Принимал: д.м.н. доцент Ходжиев А.А Душанбе, 2021 Пневмониигруппа различных по этологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний легочной паренхимы с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов (альвеол, бронхиол) наличием в них внутриальвеолярной экссудации Этиологическая классификация пневмонийБактериальные Вирусные Микоплазменные Пневмоцистные Грибковые Смешанные Клинико-этиологическая классификация пневмоний (по условиям возникновения)Внебольничные пневмонии (первичная, домашняя) Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция). Аспирационные пневмонии Диагностические критерии внебольничной пневмонииОстрое заболевание, возникшее вне стационара или позднее, чем через 4 недели после выписки из него или в первые 48 часов с момента госпитализации, сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких Этиология: внебольничная пневмонияПути зараженияВоздушно-капельный с вдыхаемым воздухом (легионеллы, микоплазмы, хламидии) Микроаспирация из носо- и ротоглотки (пневмококки, гемофильная палочка) Контагиозный путь из соседних инфицированных участков (пневмококки) Факторы риска: Внебольничная пневмония
ВП делятся по степени тяжести.Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний. Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют. Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний. Синдромы при пневмонииСиндром общей интоксикации Синдром общих воспалительных изменений Синдром воспалительных изменений легочной ткани Синдром вовлечения других органов и систем ЖалобыКашель Отхождение мокроты Лихорадка Одышка Боль в грудной клетке Сердцебиение Неспецифические жалобы Отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки Усиление голосового дрожания и бронхофонии Укорочение перкуторного звука в области проекции поражения Изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное) Появление патологических дыхательных шумов (крепитация, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы) Обязательные (скрининговые) исследования в условиях стационараОбщий клинический анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мокроты Окраска мокроты по Грамму и ее посев Рентгенологическое исследование ЭКГ Методы выявления возбудителяПосев мокроты. Результат окажется положительным, если пациент не лечился АБ до исследования и забор образцов выполнен правильно Исследование АГ в моче – уреазный тест. Определение АГ Strept.pneum, Legionella pneum. – тест положительный, даже если накануне был прием АБ Серологическое исследование крови Полимеразная цепная реакция используется для диагностики атипичных возбудителей (микоплазма, хламидия, вирусы). Рентгенологическая картинаОчаговая пневмония (бронхопневмония) Долевая пневмония Интерстициальная пневмония Прикорневая аденопатия Очаговая пневмонияПневмококковая пневмония может протекать в двух морфологических формах: крупозной и очаговойКрупозная пневмонияОсобенности клиники крупозной пневмонии (долевой, плевропневмонии)Внезапное начало с сильным ознобом с повышением температуры тела до 39-40°С Боль в грудной клетке на стороне поражения Кашель с «ржавой» мокротой Асимметричный румянец на щеках Отставание одной из половин грудной клетки при дыхании Притупление перкуторного звука, дыхание с бронхиальным оттенком, крепитация над областью поражения На рентгенограмме – долевое затенение легочной ткани, расширение корня на стороне поражения Осложнения пневмонии«Легочные осложнения» Парапневмонический выпот, эмпиема плевры; Деструкция/абсцедирование легочной ткани; Множественная деструкция легких Острый респираторный дистресс-синдром; ОДН; Осложнения пневмонии«Внелегочные осложнения» Сепсис, септический шок; Полиорганная недостаточность ДВС-синдром Миокардит Нефрит, гепатит Показания к госпитализации при внебольничной пневмонииДанные физикального обследования: нарушение сознания ЧДД более 30 в минуту АД менее 90 и 60 мм рт ст ЧСС более 125 в минуту температура тела менее 35,5° или более 40° Лабораторные данные: лейкоциты периферической крови менее 4х109/л или более 25х109/л креатинин сыворотки более 176,7 мкмоль/л гематокрит менее 30% гемоглобин менее 90 г/л Показания к госпитализации при внебольничной пневмонииРентгенологические данные: инфильтрация более чем в одной доле наличие полости (полостей) распада плевральный выпот быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких Сопутствующие состояния: внелегочные очаги инфекции сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом или коагулопатией Социальные условия: невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных назначений в домашних условиях Дифференциального диагноза ВП
Немедикаментозные мероприятияПрекращение курения Адекватный прием жидкости Охранительный режим Гигиенические мероприятия Физиотерапевтическое воздействие АнтибиоткиБета-лактамные антибиотики (защищенные бета-лактамные) Макролиды или тетрациклины Респираторные фторхинолоны Цефалоспорины III «ПЛЮСЫ» Бактерицидный эффект Отсутствие токсического действия на «макроорганизм» «МИНУСЫ» Резистентность (бета-лактамазы) Аллергические реакции (до 10%) Амоксициллин внутрь 1,0 г 4 раза в день. Ампициллин (парентерально) 1-2 г 4 раза в сутки. Бензилпенициллин (парентерально) 2 млн ЕД 6 раз/сутки. Цефуроксим-аксетил внутрь (зиннат, меноцеф, фуроксил, цефтин) 0,25 г 2 раза в день Макролиды. Азитромицин (азитрокс) 0,25 г 1 раз в сутки. За 1 час до еды. Кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки. Милекамицин 0,4 г 3 раза в сутки. За 1 час до еды. Рокситромицин 0,15 г 2 раза в сутки. Джозамицин 1,0 г 1 раз в сутки. Тетрациклины Доксациклин 0,1 г 2 раза в сутки. ФторхинолоныI поколение: налидиксовая, пипемидовая к-та. Активны в отношении грам(-). II поколение: Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Ломефлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин. Активны против грам(-), стафилококка, но ни стрептококка (типичная ошибка лечения пневмонии!). Респираторные фторхинолоны. III поколение. Левофлоксацин (Элефлокс) Спарфлоксацин. Характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков). IV поколение. Моксифлоксацин Активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов Респираторные фторхинолоны. Левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки или внутривенно Моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки. Типичная ошибка – назначение фторхинолонов 2 поколения (ципрофлоксацин – цифран, ципролет, и др.) Антибактериальная терапия ВП Основным недостатком всех ß-лактамных АБ является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.) Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрение на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.). Достоинством макролидов является также хорошая проникающая спобность в бронхиальный секрет и легочную ткань, благоприятный профиль безопасности и отсутствие перекрестной аллергии к ß-лактамным антибиотикам) Фторхинолоны обладают широким спектром антибактериальной активности, имеется возможность ступенчатой терапии, длительный период полувыведения Внебольничная пневмония: антибактериальная терапия при известном возбудителе
Критерии эффективности антибактериальной терапии Снижение температура тела ниже 37,5°С Отсутствие симптомов интоксикации Отсутствие симптомов дыхательной недостаточности Отсутствие гнойной мокроты Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме Улучшение лабораторных показателей крови оценка в первые 48-72 ч Выбор а/б препарата при неэффективности стартовой терапии ВП (через 48 - 72 часа) в амбулаторных условиях
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП у госпитализированных пациентов Предположительная продолжительность антибиотикотерапии
Патогенетическая терапия пневмоний
|