артериальная гипертония у взрослых. ВзрослыеID кр62Год утверждения 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 499.02 Kb.
|
|
Клинические рекомендации Артериальная гипертония у взрослых МКБ 10: I10/ I11/ I12/ I13/ I15 Возрастная категория: взрослые ID: КР62 Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации: Российское медицинское общество по артериальной гипертонии КР62 2 Оглавление 1.1. Определение ........................................................................................................................ 7 1.2. Этиология и патогенез ........................................................................................................ 7 1.3. Эпидемиология ................................................................................................................... 8 1.4. Кодирование по МКБ 10 .................................................................................................... 8 1.5. Классификация .................................................................................................................... 8 2.1. Анамнез .............................................................................................................................. 11 2.2. Физикальное исследование .............................................................................................. 11 2.3. Лабораторная диагностика ............................................................................................... 11 2.4. Инструментальная диагностика ...................................................................................... 12 2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска .......................................... 16 2.6 Формулировка диагноза .................................................................................................... 21 3.1. Мероприятия по изменению образа жизни .................................................................... 24 3.2. Медикаментозная терапия ............................................................................................... 26 3.2.1. Выбор антигипертензивного препарата .................................................................. 26 3.2.2. Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии ......................... 33 3.4. Особенности лечения артериальной гипертонии в отдельных клинических ситуациях .................................................................................................................................. 38 3.4.1. Гипертония «белого халата» .................................................................................... 38 3.4.2. «Маскированная» гипертония .................................................................................. 39 3.4.3. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста ............................................. 39 3.4.4. Артериальная гипертония у лиц молодого возраста .............................................. 40 3.4.5. Артериальная гипертония у больных с метаболическим синдромом .................. 40 3.4.6. Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом ................................ 41 3.4.7. Артериальная гипертония у больных с цереброваскулярной болезнью .............. 43 3.4.8. Артериальная гипертония у больных с ишемической болезнью сердца ............. 44 3.4.9. Артериальная гипертония у больных с хронической сердечной недостаточностью ................................................................................................................ 44 3.4.10. Артериальная гипертония у больных с атеросклерозом ..................................... 45 3.4.11. Артериальная гипертония у больных с поражением почек ................................ 46 3.4.12. Артериальная гипертония у женщин ..................................................................... 47 3.4.13. Артериальная гипертония у больных с заболеваниями легких .......................... 49 3.4.14. Артериальная гипертония и синдром обструктивного апноэ сна ...................... 50 3.4.15. Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий ....................................... 51 3.4.16. Артериальная гипертония и половая дисфункция ............................................... 52 3.4.17. Рефрактерная артериальная гипертония ............................................................... 52 КР62 3 3.4.18. Злокачественная артериальная гипертония .......................................................... 55 3.5. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии .......................... 55 3.6 Хирургическое лечение ..................................................................................................... 56 3.7. Неотложные состояния .................................................................................................... 56 КР62 4 Список сокращений АГ – артериальная гипертония (гипертензия) АД – артериальное давление АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АГЭ – антигипертензивный эффект АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов АК – антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) АЛТ - аланинаминотрансфераза АПФ - ангиотензин-превращающий фермент АСТ - аспартатаминотрансфераза БА – бронхиальная астма ББ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов ангиотензина БСК – болезни системы кровообращения ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз ГКС - глюкокортикостероиды ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ЗАГ – злокачественная артериальная гипертония ИААГ – изолированная амбулаторная артериальная гипертония ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца ЛП – левое предсердие ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс МАУ – микроальбуминурия МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром КР62 5 НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОК – оральные контрацептивы ОКС – острый коронарный синдром ОХС – общий холестерин ОЦК – объем циркулирующей крови ПД – половая дисфункция ПОМ – поражение органов-мишеней РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РАГ – рефрактерная артериальная гипертония РКИ – рандомизированные клинические исследования РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМАД – суточное мониторирование артериального давления СНС – симпатическая нервная система СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна СПВ – скорость пульсовой волны ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФП – фибрилляция предсердий ФР – фактор риска ХБП – хроническая болезнь почек ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦАД – центральное артериальное давление КР62 6 ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation КР62 7 1. Краткая информация 1.1. Определение Артериальная гипертония – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с "гипертонической болезнью" и "симптоматическими артериальными гипертониями". Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину "эссенциальная гипертензия" (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ). ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" используется термин "артериальная гипертония". 1.2. Этиология и патогенез Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути: 1) по симпатическим нервным волокнам; 2) путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов; 3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина. В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные. Таким образом, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные, оказывающие влияние через КР62 8 симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие (А. Л. Мясников). При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ. 1.3. Эпидемиология Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно- сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей. В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40% [1]. 1.4. Кодирование по МКБ 10 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15) I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия I11–Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца] I12 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек I15 – Вторичная гипертензия 1.5. Классификация КР62 9 Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Таблица 1 – Классификация уровней АД (мм рт.ст.) Категории АД САД ДАД Оптимальное < 120 и < 80 Нормальное 120 – 129 и/или 80 – 84 Высокое нормальное 130 – 139 и/или 85 – 89 АГ 1-й степени 140 – 159 и/или 90 – 99 АГ 2-й степени 160 – 179 и/или 100 – 109 АГ 3-й степени ≥ 180 и/или ≥ 110 Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)* ≥ 140 и < 90 Примечание. * - ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и самостоятельного контроля артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или клиническое АД). Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст. Таблица 2 – Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.) Офисное АД ≥140 и/или ≥90 Амбулаторное АД Дневное (бодрствование) ≥135 и/или ≥85 Ночное (сон) ≥120 и/или ≥70 Суточное ≥130 и/или ≥80 СКАД ≥135 и/или ≥85 Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70- 75 мм рт. ст. для ДАД. КР62 10 У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД). У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации (в условиях повседневной активности), а также динамического наблюдение АД. 2. Диагностика Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы: выяснение жалоб и сбор анамнеза; повторные измерения АД; физикальное обследование; лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные – на втором этапе обследования (по показаниям). Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у пациентов с впервые выявленным повышением АД [28]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) . Комментарии: Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД (Приложение Г1). Диагноз АГ рекомендуется устанавливать на основании, по меньшей мере, двукратного измерения АД на разных визитах. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Рекомендуется исключение вторичных (симптоматических) форм АГ, при наличии – установление ее формы. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5-25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов. КР62 11 Рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска – выявление факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика поражения органов- мишеней (ПОМ), ССЗ, цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП), которые влияют на прогноз и эффективность лечения [9,39]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В) . 2.1. Анамнез Рекомендуется для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ собирать полный медицинский и семейный анамнез [26,27]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) . Комментарии: сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ. |