Мро. World Health OrganizationСовместная позиция возуооннпюнэйдс
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
World Health Organization Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention : position paper / World Health Organization, United Nations Offi ce on Drugs and Crime, UNAIDS. 1.Opioid-related disorders - rehabilitation 2.Analgesics, Opioid - therapeutic use 3.HIV infections - prevention and control 4.Substance abuse, Intravenous - complications 5.Treatment outcome 6.Guidelines I.World Health Organization II.United Nations. Offi ce on Drugs and Crime III.UNAIDS. ISBN 92 4 459115 3 (NLM classifi cation: WM 284) © Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (УООННП), Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), 2004 Издано ВОЗ, а также от имени УООННП и ЮНЭЙДС. Все права защищены. Публикации Всемирной Организации Здравоохранения можно получить, обратившись в отдел сбыта и распространения по адресу: Marketing and Dissemination, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Чтобы получить разрешение на воспроизведение или перевод публикации ВОЗ – либо для продажи, либо для некоммерческого распространения – следует обратиться в отдел публикаций по указанному выше адресу (fax.: +41 22 791 4806; e-mail: permissions@who.int). Используемые обозначения и приводимые в этой публикации материалы не выражают мнения Всемирной Организации Здравоохранения, Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности и Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их органах власти либо о делимитации ее рубежей или границ. Пунктирными линиями на картах показаны приблизительные границы, в отношении которых еще не достигнуто полное согласие. Упоминание о конкретных компаниях или о продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная Организация Здравоохранения, Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности и Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу поддерживают или рекомендуют их и отдают им предпочтение перед другими, аналогичными, но не упомянутыми в тексте. Ошибки и пропуски устранялись; наименования патентованных продуктов выделены написанием с прописной буквы. Всемирная Организация Здравоохранения, Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности и Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу не гарантируют, что содержащаяся в этой публикации информация полна и правильна, и при этом не несут ответственности за любой вред, причиненный в результате ее использования. Дизайн: by Tushita Bosonet and Valérie Rossier, Graphic Vision Sàrl, Geneva, Switzerland Напечатано во Франции Совместное заявление ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС о заместительной поддерживающей терапии ................................................................................... 2 Введение ............................................................................................. 3 Эпидемиология употребления опиоидов и зависимости от них и обусловленное ими бремя ................................................................................... 4 Характер опиоидной зависимости ................................................................... 8 Лечение опиоидной зависимости: основные задачи и принципы ... 9 Заместительная терапия опиоидной зависимости ........................... 13 Определение заместительной поддерживающей терапии и обоснование ее применения в ведении пациентов с опиоидной зависимостью ............................................................................................................. 14 Фармакологические средства, используемые для заместительной поддерживающей терапии ................................................................................... 16 Метадон .................................................................................................................... 16 Бупренорфин ......................................................................................................... 17 Другие фармакологические средства ....................................................... 18 Результаты опиоидной заместительной поддерживающей терапии 20 Положительные результаты ........................................................................... 20 Факторы риска ...................................................................................................... 22 Факторы, влияющие на результаты лечения .......................................... 23 Эффективность затрат ....................................................................................... 24 Опиоидная заместительная поддерживающая терапия как часть системы медицинской помощи .......................................................................... 25 Проведение заместительной поддерживающей терапии людям с опиоидной зависимостью и ВИЧ-инфекцией/СПИДом .......................... 28 Особые замечания относительно проведения опиоидной заместительной поддерживающей терапии ................................................ 30 Регулирование опиоидной заместительной терапии и профессиональная подготовка .......................................................................... 32 Выводы ............................................................................................... 34 Содержание 2 Совместное заявление ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС о заместительной поддерживающей терапии 1 Опиоидная зависимость – сложное состояние, часто требующее длительного лечения и ухода, – связана с высоким риском инфицирования ВИЧ в случае инъекционного введения опиоидов с использованием зараженного инструментария. Лечение наркотической зависимости способствует существенному улучшению благополучия и социального функционирования людей с опиоидной зависимостью и предупреждению серьезных медицинских и социальных последствий, включая инфицирование ВИЧ. Поскольку не существует единственного метода лечения, эффективного для всех индивидов с опиоидной зависимостью, должен быть доступен достаточно широкий арсенал разнообразных методов. Заместительная поддерживающая терапия – один из наиболее эффективных методов лечения опиоидной зависимости. С помощью этого метода можно снизить высокие издержки, связанные с опиоидной зависимостью, для самих индивидов, их семей и для общества в целом – главным образом благодаря сокращению употребления героина, уменьшению количества связанных с ним смертельных исходов, сокращению числа случаев поведения, сопряженных с риском инфицирования ВИЧ, а также снижению преступного поведения. Заместительная поддерживающая терапия – основной компонент приближенных к населению подходов к ведению пациентов с опиоидной зависимостью и профилактике инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Организацию заместительной поддерживающей терапии – с учетом результатов научных исследований и при обеспечении практической подготовки специалистов и аккредитации – следует рассматривать как важный вариант выбора среди возможных методов лечения в районах с высокой распространенностью опиоидной зависимости, особенно там, где вследствие употребления инъекционных наркотиков их потребители подвержены риску заражения ВИЧ и другими вирусами, которые передаются с кровью. 1 В этом документе под термином «заместительная поддерживающая терапия» подразумевается метод лечения, который соответствует следующим критериям: вещества, используемые для заместительной терапии, были подвергнуты тщательной оценке; лечение проводится прошедшими аккредитацию специалистами в рамках официально признанной медицинской практики; осуществляется надлежащий клинический мониторинг. Введение 4 Эпидемиология употребления опиоидов 2 и зависимости от них и обусловленное ими бремя 1 Опиаты – группа психоактивных веществ, получаемых из мака, включающая в себя опиум, морфин, кодеин и некоторые другие вещества. Данный термин используется также применительно к такому полусинтетическому наркотику, как героин, который вырабатывается из соединений, выделяемых из мака. Термин «опиоиды» относится к опиатам и другим полусинтетическим и синтетическим соединениям со сходными свойствами. Это вызывающие зависимость вещества, которые реализуют свои эффекты, активируя опиоидные рецепторы в головном мозге. Опиоиды обычно вводят путем инъекций, перорально или путем вдыхания паров, образующихся при нагревании. Регулярное их употребление может привести к опиоидной зависимости. 2 Потребители опиоидов составляют незначительную долю населения земного шара (менее 1% популяции в возрасте от 15 лет и старше). К регионам мира, где преобладают употребление опиоидов и связанные с ним проблемы, относятся Северная Америка, Западная, Южная и Юго- Восточная Азия, Европа и Средний Восток. Употребление инъекционных опиоидов быстро возросло в Центральной Азии, а также в Центральной и Восточной Европе. Кроме того, последние сведения указывают на то, что очаги употребления инъекционных опиоидов появились в некоторых городских центрах в Африке, а показатели употребления опиоидов на этом континенте оказались выше, чем предполагалось ранее. 2 В этом документе термины «употребление опиоидов / потребитель опиоидов» используются в значении, охватывающем любые формы, степени и паттерны немедицинского употребления опиоидов, включая эпизодическое и длительное потребление. 5 3 Издержки, связанные с употреблением опиоидов, высоки как для отдельных потребителей, так и для общества в целом. Результаты исследований свидетельствуют о том, что опиоидная зависимость влечет за собой значительные издержки для общества, обусловленные безработицей, бездомностью, распадом семей, потерями производительности труда, социальной нестабильностью и преступной деятельностью. К основным медицинским последствиям употребления опиоидов относятся более высокий риск преждевременной смерти, а при инъекционном употреблении – повышенный риск заражения инфекционными заболеваниями, возбудители которых передаются с кровью, например ВИЧ-инфекция, гепатиты B и C. 4 У индивидов с опиоидной зависимостью (которые часто употребляют инъекционные наркотики неизвестной мощности и непроверенного качества, а также в сочетании с другими психоактивными веществами) нередко случаются передозировки с высоким риском смертельного исхода. Результаты лонгитудинальных исследований свидетельствуют о том, что 2–3% из них ежегодно умирают. Показатель смертности среди потребителей героина с синдромом зависимости в 6–20 раз превышает ожидаемый в общей популяции лиц того же возраста и пола. 5 В мире в целом среди всех случаев инфицирования ВИЧ доля обусловленных инъекционным употреблением наркотиков составляет 5–10%, однако в некоторых странах Азии и Европы этот показатель превышает 70%, причем в этих регионах опиоиды являются наиболее часто употребляемыми инъекционными наркотиками. 6 6 Потребители инъекционных наркотиков уязвимы в отношении инфицирования ВИЧ и другими вирусами, передающимися с кровью, вследствие пользования общим инъекционным инструментарием или его повторным использованием, использования общего раствора наркотиков, вследствие сексуальных контактов с другими потребителями инъекционных наркотиков, а также сексуальной активности с применением практик с высоким риском инфицирования. Среди ПИН большинство составляют мужчины, однако женщины, употребляющие инъекционные наркотики, при прочих равных условиях могут быть подвержены более высокому риску инфицирования ВИЧ, поскольку они гораздо чаще пользуются инъекционным инструментарием своего партнера, к тому же им нередко бывает трудно добиться применения сексуальных практик с низким риском инфицирования и использования презервативов. Потребители инъекционных наркотиков сравнительно чаще вовлекаются в секс-индустрию. 7 В настоящее время преобладающий путь заражения вирусом гепатита С связан с употреблением инъекционных наркотиков. Не менее чем в 50–85% случаев такое заражение приводит к развитию хронического инфекционного заболевания. Примерно у 7–15% лиц с хроническим течением гепатита в течение 20 лет (или около того) развивается цирроз печени, а у некоторых из них впоследствии разовьется рак печени. 8 Существует сильная связь между употреблением опиоидов – а также зависимостью от них – и преступным поведением: лица с опиоидной зависимостью часто совершают уголовные преступления, чтобы добыть деньги на покупку наркотиков; преступления совершаются под воздействием наркотиков; факторы, связанные с вовлечением в преступное поведение и с началом употребления запрещенных наркотиков, частично пересекаются. В основном потребители инъекционных наркотиков совершают корыстные преступления, занимаются торговлей наркотиками или вовлечены в секс-торговлю. 7 9 Подсчитано, что в некоторых странах примерно у 75% лиц, отбывающих тюремное заключение, обнаруживаются нарушения, вызванные употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, а более чем у трети есть основания предполагать опиоидную зависимость. Около трети заключенных лишены свободы за преступления, связанные с наркотиками. Некоторые продолжают употреблять наркотики в тюрьме, что обычно сопряжено с высоким риском инфицирования ВИЧ в связи с пользованием общим инъекционным инструментарием или с его повторным применением либо с использованием общего раствора наркотиков. После освобождения заключенные с опиоидной зависимостью подвержены высокому риску развития рецидива и передозировки, поэтому в некоторых странах таким лицам, содержащимся в исправительных учреждениях закрытого типа, проводится заместительная терапия. Суммарные затраты, связанные с работой правоохранительных органов, судопроизводством, а также расходы на тюремное заключение существенно увеличивают социальные издержки, обусловленные опиоидной зависимостью. В целом результаты исследований указывают на то, что вмешательства исключительно со стороны уголовного судопроизводства, не сопровождающиеся лечением наркотической зависимости, оказывают крайне ограниченное влияние на поведение, связанное с употреблением наркотиков, и на частоту совершения повторных преступлений среди лиц с наркотической зависимостью. 8 10 Опиоидная зависимость развивается после периода регулярного употребления опиоидов. Время, необходимое для ее формирования, варьируется в зависимости от количества, частоты и способа введения веществ, а также от факторов индивидуальной уязвимости и условий, в которых употребляются наркотики. Опиоидная зависимость – это не просто тяжелое употребление опиоидов, а сложное состояние нарушенного здоровья, которое имеет социальные, психологические и биологические детерминанты и последствия, включая изменения в головном мозге. Это не слабость характера или воли. 11 К основным признакам опиоидной зависимости относятся: сильное желание употребить опиоиды или компульсивное влечение к их употреблению; трудности в осуществлении контроля над поведением, связанным с их употреблением; возникновение синдрома отмены после прекращения или сокращения употребления опиоидов; симптомы толерантности (для получения эффектов, ранее достигавшихся меньшими дозами, требуется употреблять более высокие дозы); прогрессирующее игнорирование других удовольствий или интересов; упорное постоянное употребление опиоидов, несмотря на совершенно очевидные негативные последствия. Именно в силу этих аспектов опиоидная зависимость наносит особенно серьезный урон самому индивиду, его семье и сообществу. Характер опиоидной зависимости 9 12 Лечение опиоидной зависимости – важный стратегический элемент деятельности, направленной на минимизацию и устранение медицинских и социальных последствий такой зависимости на уровне индивида и общества. Если же надлежащее лечение в подобных случаях не проводится, это обычно дорого обходится как учреждениям системы здравоохранения, так и обществу. 13 Как и в случае других заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца, люди с опиоидной зависимостью могут стабилизировать свое состояние посредством выработки и прочного усвоения определенных поведенческих изменений в сочетании с приемом соответствующих лекарственных препаратов. 14 После проведения детоксикации, не сопровождающейся дополнительными лечебными вмешательствами, чрезвычайно часто развивается рецидив употребления опиоидов, а следовательно, сама по себе детоксикация редко бывает адекватным методом лечения опиоидной зависимости. Одной лишь детоксикации или прекращения употребления опиоидов часто оказывается недостаточно – требуется также определенная терапевтическая работа. И все же детоксикация представляет собой первый этап при многих формах более долгосрочного лечения, преследующего цель добиться полного воздержания от употребления опиоидов. Как детоксикация с последующим лечением, ориентированным на воздержание от употребления наркотиков, так и заместительная поддерживающая терапия являются основными компонентами эффективной системы лечения для лиц с опиоидной зависимостью. Лечение опиоидной зависимости: основные задачи и принципы 10 15 В процессе лечения и реабилитации лиц с опиоидной зависимостью ставятся следующие основные задачи: уменьшить зависимость от запрещенных наркотиков; снизить заболеваемость и смертность, вызванные употреблением запрещенных опиоидов или связанные с ним (например, инфекционные заболевания); улучшить физическое и психическое здоровье; способствовать сокращению количества случаев преступного поведения, возвращению к труду и учебе, повышению качества социального функционирования. Окончательный и полный отказ от употребления опиоидов – это идеальная цель, существующая в отдаленной перспективе, но для многих людей с опиоидной зависимостью она, к сожалению, недостижима, особенно в короткие сроки. Исключительное сосредоточение на достижении состояния, свободного от употребления наркотиков, как на непосредственной (достигаемой без промежуточных стадий) цели для всех пациентов может повредить решению других важных задач, таких как предупреждение инфицирования ВИЧ. |