Патан коллок 4 задачи примерное решение. Задача 1 Тема Дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Некоторые ситуационные задачи по Патологической Анатомии к Коллоквиуму № 4 Задача № 1 (Тема «Дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция». Задача № 9) У ребенка диагностирован острый гломерулонефрит. Из анамнеза известно, что 4 недели назад он перенес катаральную ангину в легкой форме, которая сопровождалась мелкоточечной сыпью; шелушение кожи рук через 2 недели: 1. Поставьте диагноз, укажите форму и период заболевания. Скарлатина, легкая форма, 2 период болезни. 2. Дайте характеристику первичному инфекционному комплексу (по данным анамнеза). Макропрепарат: «Некроз миндалин при скарлатине» Миндалины увеличены, отечны, их поверхность неровная, грязно-серого цвета, с некрозами и кровоизлияниями. Микропрепарат №135: «Некроз миндалин при скарлатине» В ткани миндалины глубоко проникающие в лимфоидную ткань очаги некроза, окруженные массивным нейтрофильным инфильтратом. Местами некрозы и нейтрофилы проникают в прилежащую ткань. Сосуды понокровны, местами кровоизлияния. 3. Дайте характеристику гломерулонефриту. Почки увелечины, дряблые. С широким полнокровным корковым веществом, в котором виден красный крап - «большие пестрые почки». Микроскопическая картина представлена увеличенными многоклеточными клубочками (это связано с пролиферацией и набуханием эндотелиоцитов, отложением иммунных комплексов на эпителиальной стороне гломерулярной БМ, присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель, незначительной пролиферацией мезангиоцитов), относительно малокровными. 4. Какие еще изменения характерны для этого периода болезни? Могут наблюдаться уртикарная кожная сыпь, васкулиты, серозные артриты, бородавчатый эндокардит, реже - фибриноидные изменения стенок крупных сосудов с исходом в склероз (отслаивание эпидермиса слоями (пластинчатое шелушение кожи)) Задача № 2 (Тема «Дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция». Задача № 7) В больницу доставлена больная 15 лет с обширной флегмоной шеи. Из анамнеза известно, что 3 недели назад перенесла тяжелую ангину, которая сопровождалась ярко-красной мелкоточечной сыпью на теле. При обследовании -пластинчатое шелушение кожи, признаки общей интоксикации, обширные некрозы миндалин. Уже в клинике внезапно развилось профузное кровотечение из сосудов в области флегмоны, что явилось причиной смерти: 1. Поставьте диагноз, укажите форму и период заболевания. Скарлатина, тяжелая септическая форма, период 1. (период 2, на это указывают как и сроки, так и пластинчатое шелушение кожи. А тяжелое состояние ей дала эта флегмона шеи, которая может развиться в любой период скарлатины как осложнение, из-за активации собственных микробов или просто вторичной инфекции) 2. Дайте характеристику первичному инфекционному комплексу в анамнезе больной. Макропрепарат: «Некроз миндалин при скарлатине» Миндалины увеличены, отечны, их поверхность неровная, грязно-серого цвета, с некрозами и кровоизлияниями. Микропрепарат №135: «Некроз миндалин при скарлатине» В ткани миндалины глубоко проникающие в лимфоидную ткань очаги некроза, окруженные массивным нейтрофильным инфильтратом. Местами некрозы и нейтрофилы проникают в прилежащую ткань. Сосуды полнокровны, местами кровоизлияния. 3. Дайте характеристику осложнениям, которые развились у больной. Гнойно-воспалительные осложнения (а также геморрагические) Флегмона: В лимфатическом аппарате зева видны глубокие очаги некрозов, в лимфатических узлах – очаги некроза и лейкоцитарной инфильтрации вплоть до гнойного воспаления. Развитие гнойного лимфаденита с зонами глубокого некроза может привести к флегмоне шеи с последующей аррозией крупных сосудов и тяжелым кровотечением. Распространение гнойно-некротических процессов в этой области может вызвать развитие отитов, оститов височной кости, перейти на твердую мозговую оболочку, венозные синусы и иметь тяжелейшие последствия. Задача № 3 (Тема «Дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция». Задача № 5) Больной 16 лет обратился с жалобами на поперхивание, нарушение глотания. При обследовании диагностирован паренхиматозный неврит языкоглоточного нерва. Из анамнеза известно, что 2 мес. назад перенес тяжелую ангину с выраженной интоксикацией, долгое время после этого беспокоили боли в сердце: 1. Поставьте диагноз. Дифтерия. 2. Какие осложнения развились у больного, дайте им характеристику? В сердце развился токсический миокардит. Полости сердца расширены в поперечнике, мышца тусклая, дряблая, пестрая на разрезе, могут быть пристеночные тромбы. Изменения кардиомиоцитов характеризуются жировой дистрофией и мелкими очагами миолиза. В некоторых случаях преобладают отек, полнокровие и клеточная инфильтрация интерстиция. Перенесенный миокардит обусловливает развитие кардиосклероза. (и главное, демиелинизация языкоглоточного нерва, что и привело к болям и поперхиваниям) 3. Какие ранние и поздние осложнения этого заболевания Вам известны? Токсический миокардит, развившийся в начале 2 недели заболевания, часто заканчивается острой сердечной недостаточностью и смерть от раннего паралича сердца. Очаговая димиелинизация с воспалительными инфильтратами, а в нервных ганглиях — нарушения кровообращения и дегенеративные изменения блуждающего, языкоглоточного, симпатического и диафрагмального нервов, 3 шейного симпатического ганглия, нодозного ганглия вагуса. Перенесенный миокардит — кардиосклероз. Поздние параличи сердца, диафрагмы и мягкого неба. Кроме того жировые или некротические поражения паренхимы печени, почек и надпочечников. При дифтерии дыхательных путей: истинный круп, нисходящий круп (сопровождается очаговой пневмонией). 4. Назовите возможные причины смерти больных. Смерть при несвоевременном введении антитоксической сыворотки или при токсических формах наступает от раннего паралича сердца при миокардитах или поздних параличах сердца или диафрагмы, связанных с паренхиматозным невритом. Смерть больных бывает вызвана асфиксией (спазм гортани при истинном крупе или закупорка дыхательных путей фибринозными пленками) или присоединившейся пневмонией и гнойными осложнениями. Проводимая в настоящее время активная иммунизация привела к резкому снижению заболеваемости и смертности от дифтерии. Задача № 4 (Тема «Дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция». Задача № 3) В реанимационное отделение в состоянии асфиксии доставлен ребенок 9 лет. В гортани обнаружены серо-желтые легко отделяющиеся пленки, закрывшие ее просвет. После операции трахеостомии дыхание было восстановлено, но через неделю состояние ребенка резко ухудшилось, снова повысилась температура в легких появились влажные хрипы, а еще через несколько суток диагностирован гнойный медиастинит: 1. Поставьте диагноз, укажите форму заболевания. Дифтерия (дифтерия гортани — локализованная форма) 2. Дайте характеристику первичного инфекционного комплекса. Макропрепарат: слизистая оболочка полнокровная, тусклая, на поверхности пленчатые сероватые наложения. Местами пленки отторгаются и обтурируют просвет. Микропрепарат: слизистая оболочка гортани местами некротизирована (неглубокий, поверхностный некроз, без образования видимого некротического детрита), пропитана фибрином с образованием тонкой, легко отделяемой пленки. Подслизистый слой инфильтрирован лейкоцитами, полнокровен. 3. Охарактеризуйте все осложнения, развившиеся у больного до и после операции трахеостомии. До операции — первичные осложнения — обтурация просвета гортани — асфиксия. После операции — вторичные осложенния — гнойно-некротические — гнойный медиастенит. Возможно, отек легких, связанный с сердечной недостаточностью. (это не отек легких, а типичная гипостатическая бронхопневмония после не очень, видимо, стерильной трахеостомии + лимфогенное распространение как осложнение – медиастенит) Задача № 5 (Тема «Дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция». Задача № 1) У ребенка 8 лет появились сильные боли при глотании, отек шеи, температура повысилась до 39°. При обследовании обнаружено: трудноотделяемые серо-желтые пленки на миндалинах, увеличение шейных лимфатических узлов, признаки сердечно-сосудистой недостаточности и систолический шум в сердце, резко выражена общая интоксикация: 1. Поставьте диагноз, укажите форму заболевания. Дифтерия в токсической форме 2. Дайте характеристику первичного инфекционного комплекса. Микропрепарат: «Дифтеритическая ангина при дифтерии» Очаги глубого некроза многослойного плоского эпителия, выстилающего миндалины, некротические массы инфильтрированы нейтрофилами, пронизаны нитями фибрина. В окружающей ткани — полнокровие, отек, инфильтрация нейтрофилами. 3. С чем связано поражение сердечно-сосудистой системы, какие изменения можно выявить в сердце? Дифтеритичский токсин обладает тропностью. В сердце развился токсический миокардит. Полости сердца расширены в поперечнике, мышца тусклая, дряблая, пестрая на разрезе, могут быть пристеночные тромбы. Изменения кардиомиоцитов характеризуются жировой дистрофией и мелкими очагами миолиза. В некоторых случаях преобладают отек, полнокровие и клеточная инфильтрация интерстиция. Перенесенный миокардит обусловливает развитие кардиосклероза. 4. Назовите причины смерти больных в ранний период заболевания. Смерть при несвоевременном введении антитоксической сыворотки или при токсических формах наступает от раннего паралича сердца при миокардитах. Смерть больных бывает вызвана асфиксией (спазм гортани при истинном крупе или закупорка дыхательных путей фибринозными пленками) или присоединившейся пневмонией и гнойными осложнениями. Проводимая в настоящее время активная иммунизация привела к резкому снижению заболеваемости и смертности от дифтерии. Задача № 6 (Тема «Лейкозы». Задача № 9) Больной 37 лет обратился к врачу по поводу значительного увеличения шейных лимфатических узлов справа. Жалуется на потерю веса, кожный зуд, недавно стал отмечать затруднение дыхания. При исследовании пунктата лимфатического узла выявлена пролиферация клеток разной степени зрелости, среди которых найдены гигантские клетки одно- и многоядерные, а также другие клеточные элементы. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его, исходя из микроскопической картины лимфоузла. О какой стадии заболевания идет речь? Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), смешанно-клеточный вариант отражает генерализацию болезни, 2-3 стадия 2. Какие вторичные изменения лимфоузлов характерны для этого заболевания? Сначала лимфоузлы мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. (увеличены, лежат общими пакетами) 3. Чем может быть обусловлена одышка у больного? Могло произойти вовлечение в процесс лимфоузлов средостения и сдавливание ими легочной ткани, либо имеет место наличие очагов непосредственно в легочной ткани. 4. Опишите селезенку при этом заболевании. С чем связаны ее макроскопические особенности. (Метастазирование опухоли из первичного очага) Изменения селезенки в типичных случаях представлены сероватыми опухолевыми узелками, проступающими на темно-красном фоне и придающими ей характерный пестрый вид, получивший классическое определение "порфирная селезенка" за сходство со шлифом камня порфира. В ткани селезенки очаговые проявления лимфогранулематоза сочетаются с лимфоидной гиперплазией (увеличенным образованием, особенно в начальных стадиях) и усиленным разрушением эритроцитов. Задача № 7 (Тема «Лейкозы». Задача № 7) У больного хроническим лимфолейкозом, обратившегося по поводу резких болей при глотании, диагностирован бластный криз. Смерть наступила от пневмонии. 1. Дайте макроскопическую характеристику лимфатических узлов. Лимфоузлы резко увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. На разрезе — сочные, бело-розовые. (Увеличение связано с лейкозной инфильтрацией, нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу и окружающие ткани) 2. Дайте ультраструктурную характеристику клеток, появившихся в крови незадолго до смерти. Лимфобласты — молодые крупные клетки с округлым ядром. При цитохимическом исследовании: реакция на пероксидазу всегда отрицательная, липиды отсутствуют, гликоген в виде крупных гранул. 3. С чем связаны боли при глотании? Возможно, некротическая ангина. 4. Брат умершего обратился по поводу стойкого увеличения шейных лимфатических узлов, преимущественно справа. О каких заболеваниях должен думать врач? Какие методы прижизненного морфологического исследования следует применить? Хронический лимфолейкоз (характерен для сибсов) Также при болезни Ходжкина происходит увеличение 1 группы лимфоузлов. 5. Сформулируйте диагноз. Хронический миелолейкоз (лимфолейкоз же) , стадия бластного криза. Смерть от пневмонии Задача № 8 (Тема «Лейкозы». Задача № 4) У больного 47 лет диагностирован хронический миелолейкоз. В течение 6 лет получал небольшие дозы миелосана и чувствовал себя удовлетворительно, однако уровень гемоглобина и количество эритроцитов крови постепенно снижалось. Поступил в клинику с жалобами на резкую слабость, головные боли, отмечена бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. В стернальном пунктате в небольшом количестве найдены миелобласты. Смерть наступила от кровоизлияния в мозг. 1. Как выглядели на секции костный мозг, печень и селезенка? Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей сочный. Серо-красный или серо- желтый гноевидный (пиоидный костный мозг). Гепато- и спленомегалия. Селезенка на разрезе — с буроватым оттенком, иногда — ишемические инфаркты треугольной формы, серо-белого цвета, капсула в области инфарктов покрыта нитевидными серо-желтыми наложениями (фибрин). Печень гладкая, на разрезе — однородная, зеленовато- коричневая. 2. Найдите и опишите микропрепарат, который может отражать изменения головного мозга у больного. В ткани мозга скопление гемолизированных и частично сохранившихся эритроцитов. На периферии кровоизлияния — макрофаги, нагруженные бурым пигментом — гемосидерином. В-во мозга в центре гематомы разрушено, за ее пределами отечно. В области гематомы видны артериолы, стенки и периваскулярная ткань инфильтрированы опухолевыми клетками типа миелобластов. В просвете сосуда — лейкемические тромбы (скопления лейкозных клеток). В сохраненных участках картина периваскулярного и перицеллюлярного отека, дегенеративные изменения нейронов. 3. Сформулируйте диагноз с указанием стадии заболевания. Хронический миелолейкоз, бластный криз. (все-таки акселерация, бластов мало) 4. Объясните причину уменьшения эритроцитов и падения гемоглобина, назовите факторы, которые могли способствовать его развитию. Угнетение эритроидного ростка. (тут возможен как и этот вариант, так и «перевод» хронического МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНОГО лейкоза в ПРОЛИФЕРАТИВНО-ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ (атипичный хронический миелолейкоз) лейкоз из-за лечения миелосаном, когда сочетается в себе как и пролиферация и огромное кол-во клеток крови, так и диспластические явления типа эритропении, пойкило- и анизоцитоза и т.д. Также, как вариант, возможно ускорение опухолевой прогрессии в результате отбора наиболее жизнеспособных клонов при лечении миелосано => усиление их злокачественности и угнетение ростка.) Задача № 9 (Тема «Лейкозы». Задача № 3) У больного 50 лет при прохождении диспансеризации выявлено увеличение печени и селезенки. В анализах крови обнаружен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до промиелоцитов. 10 лет назад перенес облучение в дозе до 100 рентген. 1. О какой форме лейкоза должен подумать врач, какие исследования необходимы для диагноза? Хронический миелолейкоз. 2. Что может дать для диагноза хромосомный анализ? Наличие Ph-хромосомы (филадельфийской — из-за делеции хромосом 22й пары). 3. Дайте макроскопическую характеристику костного мозга, печени, селезенки в развернутую стадию этой формы лейкоза. Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей сочный. Серо-красный или серо- желтый гноевидный (пиоидный костный мозг). Гепато- и спленомегалия. Селезенка на разрезе — с буроватым оттенком, иногда — ишемические инфаркты треугольной формы, серо-белого цвета, капсула в области инфарктов покрыта нитевидными серо-желтыми наложениями (фибрин). Печень гладкая, на разрезе — однородная, зеленовато- коричневая. 4. Дайте микроскопическую характеристику печени. Ткань печени пронизана лейкемическими инфильтратами, состоящими из клеток типа миелоцитов, промиелоцитов. Инфильтраты распространяются внутри долек по ходу синусоидов. В портальных трактах их меньше. Отмечается стеатоз гепатоцитов. 5. Сформулируйте диагноз. Хронический миелолейкоз (и стадия хроническая) Задача № 10 (Тема «Лейкозы». Задача № 1) У ребенка 5 лет, госпитализированного в связи с лихорадкой, резкими болями при глотании и повторными носовыми кровотечениями, выявлена гепато-и спленомегалия, увеличение лимфатических узлов. На коже найдены множественные петехии, в крови обнаружены лимфобласты. 1. Опишите изменения в печени и селезенке. В ряде случаев выявляется увеличение селезенки, лимфатических узлов, печени, которое, однако, выражено не столь значительно, как при хроническом Л. Масса селезенки в большинстве случаев в 2–3 раза выше возрастной нормы. Ткань селезенки на разрезе красного цвета, со стертым рисунком, иногда имеются инфаркты, пульпа дает обильный соскоб. Пораженные лимфатические узлы мягкой консистенции розово-красного цвета, не спаяны между собой. Печень, как правило, увеличена незначительно, на разрезе иногда видны мелкие серовато-белые полоски, соответствующие зонам лейкозной инфильтрации. |